Standardy rozpoznawania i leczenia niedokrwistości

Kazimierz Sułek Wprowadzenie: Niedokrwistość może być rozpoznana: przez lekarza pierwszego kontaktu po wykonaniu badania morfologii krwi w związku z bladością powłok i osłabieniem zgłaszanym przez chorego, a także przez każdego innego lekarza w trakcie procesu diagnostycznego lub leczniczego związanego z inną chorobą. Ze względu na różnorodność przyczyn i mechanizmów, które prowadzą do tego zaburzenia jest ono wskazaniem do dalszej diagnostyki i leczenia stosownie do przyczyny i mechanizmu, przy czym u niektórych chorych kilka tych przyczyn i mechanizmów może występować równocześnie. Z reguły wraz ze stwierdzeniem niedoboru krwinek czerwonych dostępna jest informacja dotycząca ich wielkości określona przez średnią objętość krwinki czerwonej (MCV: od mean corpuscular volume). Zależnie od wielkości krwinek czerwonych możemy niedokrwistości podzielić na: mikrocytowe: MCV poniżej 80 mm3 makrocytowe: MCV powyżej 94 mm3 normocytowe: MCV w normie. Oddzielną kategorią są niedokrwistości hemolityczne. NIEDOKRWISTOŚCI MIKROCYTOWE I. Postępowanie diagnostyczne Cel: ustalenie stopnia niedoboru żelaza (jest to zdecydowanie najczęstsza przyczyna) oraz powodów tej sytuacji. Sposób diagnozowania: Przesłanki do podejrzeń niedoboru żelaza jako przyczyny niedokrwistości mikrocytowej mogą nasunąć: wywiad i badanie przedmiotowe; niedobarwliwość krwinek w rozmazie lub wartość MCV < 80 m3 i MCH < 28 pg wskaźnik produkcji retykulocytów < 2.0. Wskaźniki te mogą nieraz pozostawać w granicach normy dopóki hemoglobina nie obniży się poniżej 10,0 - 11,0 g%, a hematokryt nie osiągnie wartości < 35 %. Badania niezbędne dla dokumentowania niedoboru żelaza: morfologia krwi z wartościami MCV oraz histogramem erytrocytów badania przedmiotowe ze zwróceniem uwagi na stan włosów, paznokci i skóry poziom żelaza całkowita zdolność wiązania żelaza (obliczyć wysycenie transferyny) poziom ferrytyny zapas żelaza w szpiku stężenie receptora dla transferyny w wyjątkowych przypadkach: badanie szpiku. Pewne kryteria potwierdzające istnienie niedoboru żelaza wysycenie transferyny < 15 %, a zwłaszcza < 10 % stężenie ferrytyny < 12 mg/L (<10 mg/L) brak żelaza zapasowego w szpiku podwyższone stężenie receptora dla transferyny. W toku diagnostyki należy uzyskać co najmniej 2 spośród w/wym. dowodów niedoboru. Tylko niskie stężenia ferrytyny stanowią wiarygodne kryterium niedoboru żelaza. Przy istnieniu np. stanu zapalnego (tzw. niedokrwistość stanów zapalnych) mimo niedoboru żelaza poziom ferrytyny może być prawidłowy. Badania niezbędne dla ustalenia przyczyny niedoboru żelaza szczegółowy wywiad ukierunkowany na utratę krwi i niedobory dietetyczne badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego badanie endoskopowe całego przewodu pokarmowego (są niezbędne zwłaszcza u starszych kobiet i mężczyzn) badanie kału na krew utajoną wykluczenie innych źródeł krwawienia (układ moczowy, górne drogi oddechowe) krzywa wchłaniania żelaza, o ile wywiad nie sugeruje możliwości utraty krwi. UWAGA! U konkretnego chorego może współistnieć kilka przyczyn niedoboru żelaza i nie należy zadawalać się wykryciem jednej z nich. II. Leczenie uzupełnienie niedoborów żelaza i uzyskanie poprawy wartości morfologicznych krwi usunięcie przyczyny niedoboru jako warunek trwałości efektu leczniczego. Jeśli przyczyną niedoboru są obfite krwawienia miesięczne leczenie może być prowadzone w trybie ambulatoryjnym zdecydowana większość przypadków może i powinna być leczona doustnymi preparatami żelaza; optymalna dawka wynosi 2-3 mg elementarnego żelaza na 1 kg masy ciała podawanego kilka razy dziennie najlepiej przed posiłkami i na noc leczenie należy prowadzić przez 4-6 mies., jeśli tylko jest dobrze tolerowane objawy nietolerancji można zmniejszyć podając mniejszą dawkę lub zażywając lek razem z posiłkami (niezbędne jest wówczas wydłużenie trwania leczenia) pozajelitowe preparaty żelaza powinny być zarezerwowane dla osób z udokumentowanymi zaburzeniami wchłaniania oraz ciężkiej nietolerancji leków doustnych; (podaje się wówczas dożylne preparaty żelaza; w praktyce podaje się najczęściej 1 amp./dz. (W warunkach szpitalnych możliwe jest podawanie w formie 30 min. kroplówki w dawce do 500 mg żelaza rozcieńczonego w soli fizjologicznej). ączną wymaganą dawkę można wyliczyć ze wzoru: waga ciała (kg) x 2,3 x (15 - Hgb g%) + 500 mg. UWAGA ! Przed dożylnym podaniem zasadniczej dawki należy podać wstępną próbną dawkę 0,5 ml przez 5-10 min. starannie obserwując czy nie wystąpią objawy alergiczne. domięśniowe preparaty żelaza dają więcej objawów ubocznych (alergia, przebarwienia skóry i objawy podobne do choroby posurowiczej). NIEDOKRWISTOŚCI MAKROCYTOWE I. Postępowanie diagnostyczne Cel: ustalenie czynnika niedoborowego (jego przyczyny lub innych stanów prowadzących do makrocytozy erytrocytów; najczęstszą przyczyną jest niedobór wit. B12 lub kwasu foliowego; rzadszymi: zespoły mielodysplastyczne, hemoliza, choroby wątroby, leki i inne przyczyny). Sposób postępowania diagnostycznego: Przesłanki do podejrzeń niedokrwistości na tle niedoboru wit. B12 lub kwasu foliowego stwarza: podwyższona wartość MCV > 110 m3 (im wyższe wartości MCV, tym większa możliwość niedoboru tych witamin; przy wartościach < 110 m3 niedobór ich spotykany jest znacznie rzadziej a makrocytoza często spowodowana jest innymi przyczynami). Badania sugerujące niedobór witamin: obecność owalnych makrocytów we krwi obwodowej i niekiedy hypersegmentacja jąder granulocytów odnowa megaloblastyczna w szpiku (tylko wyjątkowo megaloblastoza może być spowodowana innymi przyczynami niż niedobór wit. B12 i kwasu foliowego). Badania identyfikujące niedobór poziom wit. B12 w surowicy < 130 pg/ml poziom kwasu foliowego w surowicy < 3 ng/ml, w erytrocytach <150 ng/ml podwyższony poziom kwasu metylmalonowego we krwi i w moczu (niedobór wit. B12). podwyższony poziom homocysteiny we krwi i w moczu (w niedoborze obu witamin). UWAGA: dwa ostatnie badania służą potwierdzaniu klinicznie istotnego niedoboru w przypadkach ze stężeniem witamin w pobliżu dolnej granicy normy. Badania w kierunku ustalenia przyczyny niedoboru dla niedoboru wit. B12 histaminooporna achlorhydria soku żołądkowego histologiczne cechy zanikowego nieżytu błony śluzowej obecność przeciwciał p. czynnikowi wewnętrznemu test Schillinga (pozwala różnicować przyczyny złego wchłaniania wit. B12) jeśli chory ma niedobór wit. B12 i nie jest on wynikiem zanikowego nieżytu błony śluzowej żołądka z histaminooporną achlorhydrią (choroba Addisona-Biermera) lub resekcji żołądka to inne możliwości stanowią: nieprawidłowości w obrębie jelita cienkiego zmiany śluzówki jelita z towarzyszącym brakiem receptorów dla kompleksu IF/Kobalamina (przetoki jelitowe, zapalenia i nowotwory jelita cienkiego, niektóre leki); wrodzony niedobór transkobalaminy II inne zaburzenia metaboliczne (Minimum diagnostyczne stanowi wykonanie dwóch pierwszych badań.) dla niedoboru kwasu foliowego wywiad - alkoholizm, niedobory dietetyczne leki:  antagoniści puryn sulfonamidy leki p. padaczkowe złe wchłanianie na terenie jelita cienkiego. II. Leczenie Cel: doraźne uzupełnienie niedoboru w celu uzyskania poprawy stanu chorego i ewentualne usunięcie czynnika przyczynowego. Sposób realizacji: Leczenie niedoboru wit, B12 domięśniowe podanie wit. B12 w postaci cjanokobalaminy lub hydroksykobalaminy w dawce zwykle 1000 g/dz. przez 2 tyg. i potem co tydzień do normalizacji poziomu hemoglobiny; dalsze leczenie - 1 x w miesiącu do końca życia, jeśli przyczyna niedoboru ma charakter nieodwracalny (chory musi być o tym poinformowany); chorzy z objawami neurologicznymi powinni otrzymać przez pierwsze pół roku dawkę o 50 % wyższą; przetoczenia krwi można rozważać tylko wyjątkowo przy istnieniu sercowo-płucnych objawów, związanych z niedotlenieniem z powodu niskiego poziomu hemoglobiny; w przypadku obecności objawów niewydolności krążenia potrzeba transfuzji musi być szczególnie wyważona, a chory bacznie obserwowany w trakcie jej wykonywania. Leczenie niedoboru kwasu foliowego kwas foliowy w tabl. po 5 mg 1-3 tabl. dziennie; jeśli przyczyna nie jest trwała - leczenie trwa 2 - 3 tyg. NIEDOKRWISTOŚCI NORMOCYTOWE Niedokrwistości normocytowe o niewątpliwym wtórnym charakterze mogą być prowadzone wraz z leczeniem choroby podstawowej na poziomie przedhematologicznym lub I poziomie referencyjnym. Brak łatwo diagnozowanej choroby podstawowej, a w szczególności towarzysząca leuko- lub trombocytopenia powinny skłonić do konsultacji hematologa, który zadecyduje o potrzebie skierowania do oddziału lub kliniki hematologicznej (II lub III-go poziomu referencyjnego). NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE I. Postępowanie diagnostyczne Cel: ustalenie dowodów, mechanizmu i szczegółowej przyczyny hemolizy Sposób realizacji: diagnostyka powinna przebiegać etapowo: etap - udokumentowanie istnienia hemolizy podejrzenie obecności hemolizy stwarzają: skojarzenie podwyższonego odsetka retykulocytów i hiperbilirubinemii wskaźnik produkcji retykulocytów > 3,0 niewielka makrocytoza niektóre patologiczne kształty krwinek w rozmazie krwi (sferocyty, fragmenty krwinek, krwinki hełmowate). Stwierdzenie co najmniej jednego z ww. odchyleń wymaga konsultacji hematologa: rozpoznanie jest bardziej pewne, jeśli oprócz niektórych spośród w/wymienionych odchyleń są również dowody zwiększonego niszczenia krwinek (Ż poziom haptoglobiny, ­ LDH - frakcja erytrocytarna, hemoglobinemia, niektóre zmiany kształtu krwinek) oraz ich zwiększonej produkcji rozpoznanie jest niewątpliwe przy izotopowo potwierdzonym skróconym czasie przeżycia (jest to badanie niezbędne bardzo rzadko). 2 etap - ustalenie mechanizmu hemolizy wykonać badanie odczynu Coombsa i jeśli jest dodatni - traktować jako niedokrwistość immunohemolityczną jeśli odczyn Coombsa jest ujemny - wykonać badania wykluczające defekt wewnątrzkrwinkowy test autohemolizy test na hemoglobinurię i ewentualnie test Hama pogłębiony wywiad co do oddziaływań czynników zewnętrznych rozważyć istnienie hipersplenizmu, infekcji, choroby Wilsona UWAGA ! Mechanizm licznych niedokrwistości może być ustalony na podstawie dokładnego obejrzenia rozmazu krwi (zmiany kształtu krwinek i ich barwliwości). 3 etap - ustalenie szczegółowej przyczyny hemolizy w przypadku mechanizmu immunizacyjnego (dodatni odczyn Coombsa) należy: określić charakterystykę cieplną przeciwciał w celu ustalenia czy mamy do czynienia z: niedokrwistością autoimmunohemolityczną z ciepłymi przeciwciałami niedokrwistością autoimmunohemolityczną z zimnymi przeciwciałami napadową zimną hemoglobinurią niedokrwistością alloimmunizacyjną (odczyn Coombsa może być słabo dodatni a nawet ujemny) Badania identyfikujące rodzaj przeciwciał wykonują specjalistyczne pracownie serologiczne niektórych wojewódzkich stacji krwiodawstwa i ośrodków klinicznych. w niektórych przypadkach przeprowadzić niezbędne badania dokumentujące istnienie pierwotnej podstawowej choroby. dla ustalenia szczegółowej przyczyny defektu wewnątrzkrwinkowego może być konieczne wykonanie takich badań jak: oporność osmotyczna, test z zakwaszonym glicerolem (sferocytoza) test autohemolizy i testy przeglądowe enzymopatii a następnie wykonanie oznaczeń aktywności poszczególnych enzymów test Hama, badania molekularne (mutacja PIG-A) lub defektu błonowego glikozylofosfatydyloinozytolu przy pomocy cytometrii przepływowej (GPI-anchor) w przypadku nocnej napadowej hemoglobinurii przy obecności fragmentów krwinek potrzebne jest poszukiwanie innych przyczyn mikro- lub makroangiopatii badania biochemiczne i molekularne patologicznych hemoglobin są potrzebne skrajnie rzadko. II. Leczenie Cel leczenia: uzyskanie doraźnej poprawy stanu chorego, usunięcie ewentualnej przyczyny lub prowadzenie leczenia podtrzymującego. Sferocytoza wrodzona splenektomia u chorych z: objawową niedokrwistością kamicą pęcherzyka żółciowego niedokrwistością średniego stopnia uzupełnienie niedoboru kwasu foliowego transfuzje tylko w kryzie aplastycznej lub hemolitycznej Eliptocytoza wrodzona splenektomia - tylko w bardziej nasilonej postaci choroby Enzymopatia hemolityczna na tle niedoboru G-6PD unikanie leków utleniających (zaopatrzyć chorego w wykaz) transfuzja tylko w cięższych przypadkach splenektomia cięższe przypadki chorzy z rodzinną korzystną reakcją na zabieg uzupełnianie niedoboru kwasu foliowego. Niedokrwistość mikroangiopatyczna leczenie choroby podstawowej transfuzje krwi i koncentratów płytkowych plazmafereza i splenektomia w wybranych przypadkach. Niedokrwistość autoimmunohemolityczna z ciepłymi przeciwciałami samoistna w przypadkach o średnim nasileniu - prednizon w dawce początkowej 1 mg/kg po 2-3 tyg. zmniejszyć w przypadkach ciężkich - duże dawki prednizonu, transfuzja krwinek czerwonych płukanych, inne formy immunosupresji u chorych słabo reagujących na immunosupresję - splenektomia wtórna leczenie choroby podstawowej (chłoniak, SLE lub inna choroba) sterydy - jako leczenie uzupełniające Niedokrwistość autoimmunohemolityczna z zimnymi przeciwciałami pierwotna choroba zimnych aglutynin unikanie oziębień sterydy (prednizon ok. 0,5 mg/kg; jego wartość jest ograniczona) transfuzje tylko wyjątkowo; należy podawać krew ogrzaną, nie posiadającą antygenu, przeciw któremu są skierowane przeciwciała niedokrwistość na tle zimnych aglutynin indukowana infekcjami oraz napadowa zimna hemoglobinuria leczenie choroby podstawowej unikanie oziębień polekowa niedokrwistość immunohemolityczna eliminacja leku przyczynowego. NAJCZĘSTSZE BŁĘDY W POSTĘPOWANIU U CHORYCH NA NIEDOKRWISTOŚCI Błędy w diagnostyce: pomijanie morfologicznej charakterystyki niedokrwistości niedostatecznie dokładny wywiad chorobowy zlecanie badań w kierunku różnych przyczyn niedokrwistości już na początku diagnostyki zbyt częste zlecanie badań oporności osmotycznej zbyt rzadkie wykonywanie badań retykulocytów wnioskowanie o niedoborze żelaza tylko na podstawie jego stężenia w surowicy przywiązywanie nadmiernej wagi diagnostycznej do nieznacznie obniżonych poziomów czynników krwiotwórczych (żelaza, wit. B12, poziomu kwasu foliowego) bez uwzględniania przyczyn tzw. fałszywie niskich wyników pomijanie diagnostyki endoskopowej całego przewodu pokarmowego u osób starszych z niedokrwistością z niedoboru żelaza. Błędy w leczeniu: zbyt częste transfuzje krwi leczenie tzw. śrutowe tzn. podawanie różnych czynników krwiotwórczych jednocześnie rozpoczynanie leczenia przed wykonaniem badań lub choćby przed pobraniem krwi na decydujące o rozpoznaniu badania zbyt krótkie leczenie czynnikiem niedoborowym niedocenianie znaczenia leczenia przyczynowego niedokrwistości. Autor: Kazimierz Sułek Data: 2001-02-01 Źródło: Polskie Towarzystwo Hematologów i Transfuzjologów

---