............................................. Łódź, ....................................

/Imię i nazwisko pracownika/

.............................................

/Adres zamieszkania/

.............................................

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że:

w związku ze sprawowaniem opieki nad dzieckiem do lat 4 zamierzam - nie zamierzam* korzystać z uprawnienia określonego w art. 178 * 2 KP (tj. zakazu wykonywania pracy
w godzinach nadliczbowych, w porze nocnej, jak również delegowanie poza stałe miejsce pracy - bez zgody osoby sprawującej opiekę nad dzieckiem do 4 lat).

......................................................

/Podpis pracownika/

* - niepotrzebne skreślić

---