Wady kończyn dolnych (wkład 8)

Morfologiczne odchylenia rozwojowe w budowie kończyn dolnych

U noworodków prawidłowością rozwojową jest:

• ustawienie szpotawe kości piszczelowej

• zgięciowe ustawienie w stawach kolanowych i biodrowych wynikające z przewagi zginaczy nad prostownikami

W drugim roku życia szpotawość znika i zastępuje ją fizjologiczna koślawość(charakterystyczna do 6 roku życia)

Prawidłowy przebieg osi nośnej kończyny dolnej

Patrząc od przodu oś przebiega przez:

• głowę kości udowej

• środek rzepki

• środek stawu skokowego

• drugi palec

Patrząc z boku oś kończyny przebiega przez:

• krętarz większy

• kłykieć boczny kości udowej

• główkę strzałki

• kostkę boczną

Koślawość kolan

Przy kolanie koślawym oś podudzia tworzy z osią uda kąt otwarty na zewnątrz, a kostki wewnętrzne są oddalone od siebie o ponad 5 cm. Wyróżniamy koślawość wrodzoną, idiopatyczną, pokrzywiczą, pourazową, porażenną, pozapalną i statyczną, wynikającą z przeciążenia kończyn dolnych.

Wada ta występuje niekiedy jako zjawisko wtórne, np. w stopie płasko- koślawej. Pronacja i koślawe ustawienie stóp powoduje nieprawidłowe rozłożenie sił nacisku i pociągania w obrębie stawu kolanowego, które powoduje jego koślawość. Stała pozycja rozkroczna, jaka występuje w koślawości kolan, przeciąża łuk dynamiczny stopy, powodując jego spłaszczenie.

Zmiany kostne

• przerost kłykcia wewnętrznego kości udowej

• skrzywienie kości udowej lub piszczelowej, zwłaszcza w przypadkach pokrzywiczych

• skręcenie na zewnątrz podudzi

• przeprost w stawie kolanowym

• nacisk na stronę zewnętrzną powoduje zahamowanie wzrostu tej części i zwiększa asymetrię kłykci

Zmiany mięśniowo-więzadłowe:

• rozciągnięcie więzadła pobocznego piszczelowego

• skrócenie więzadła pobocznego strzałkowego

• rozciągnięcie mięśni: półścięgnistego, półbłoniastego, krawieckiego, głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego

• przykurcz: pasma biodrowo-piszczelowego i dwugłowego uda

Następstwem tych zmian jest utrata zwartości stawu kolanowego i skłonność do zwichnięcia rzepki. W przypadkach bardziej zaawansowanych chód staje się niepewny, kołyszący i koszący, dziecko ma skłonność do krzyżowania kolan i obwodzenia. Jeśli wada jest jednostronna lub silniej wyrażona po jednej stronie(czynnościowe skrócenie jednej kończyny)może wytworzyć się skolioza odcinka lędźwiowego.

Postępowanie korekcyjne i leczenie

Utrudnieniem w korekcji tej wady jest ograniczenie przywodzenia i odwodzenia w stawach kolanowych, co uniemożliwia wzmacnianie mięśni klasycznym sposobem. Istnieje także konieczność przeciwstawnego oddziaływania na mięśnie o przyczepach podobnych do mięśni półścięgnistego, półbłoniastego(rozciągnięte)i dwugłowego(przykurczony). Zmniejszona zwartość stawu kolanowego oraz powodująca rozciągnięcie więzadeł pozycja zgięciowa sprawiają, że część ćwiczeń należy wykonywać w pozycji wyprostu w stawach kolanowych. Potrzebna jest także nauka poprawnego stania i chodu. Leczenie zachowawcze jest uzależnione od przyczyny i stopnia zaawansowanie wady.

W bardziej zaawansowanych wadach zalecane są aparaty ortopedyczne odciążające nasady zewnętrzne stawu kolanowego lub szyny redresujące zakładane na noc. W przypadkach nieskuteczności powyższego leczenia u dzieci poniżej 6 roku życia stosuje się zabiegi operacyjne.

Zalecenia i przeciwwskazania w przypadku koślawości niewielkiego stopnia

• odciążenie stawu we wszystkich możliwych warunkach

• redukcja nadwagi(jeśli istnieje)\

• ograniczenie pozycji stojącej i rozkrocznej, a przede wszystkim siadu płotkarskiego i klęcznego, zwłaszcza ze stopami i podudziami na zewnątrz

• przeciwdziałanie współistnieniu płaskostopia poprzez zastosowanie zwiększonego obciążenia strony wewnętrznej stawu kolanowego(obcas Thomasa)

Przy koślawości kolan zalecane są:

• utrzymywanie stóp w układzie supinacyjnym

• oraz ćwiczenia supinacyjne zwłaszcza przy wyprostowanych stawach kolanowych

• stanie o nogach skrzyżowanych

• siad skrzyżny, lub inne siady o szeroko rozstawionych kolanach a stopy złączone razem

Przy koślawości kolan przeciwwskazane są

• utrzymywanie stóp w układzie pronacyjnym

• ćwiczenia pronacyjne przy wyprostowanych stawach kolanowych

• stanie zwłaszcza w rozkroku

• siad prosty, lub inne siady o szeroko rozstawionych stopach a kolanach złączonych razem

• przeciwwskazaniem jest uprawianie sportów przeciążających kończyny dolne i powodujących odwiedzeniowe ustawienie podudzi jak jazda na rolkach, łyżwach

• jazda na nartach technikami kątowymi(pług, łuk)

Cel ćwiczeń korekcyjnych

• rozciąganie mięśnia dwugłowego uda i pasma biodrowo-piszczelowego

• wzmocnienie w układzie zbliżenia przyczepów końcowych głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego uda, mięśnia krawieckiego, smukłego, półścięgnistego, półbłoniastego

• nauka poprawnego utrzymywania kończyn dolnych stania i chodu

Kolana szpotawe

Przy kolanie szpotawym oś podudzia tworzy z osią uda kąt otwarty do wewnątrz

W wadzie tej staw kolanowy oddalony jest od pośrodkowej linii ciała. Przy złączonych i wyprostowanych kolanach tworzy się między kolanami odstęp większy niż 4-5 cm.

Najczęstszą przyczyną szpotawości są

• krzywica

• nadwaga, u dzieci które zbyt wcześnie rozpoczęły chodzenie(brak fazy raczkowania)

• do powstawania kolan szpotawych usposabia również długie siedzenie w pozycji ze skrzyżowanymi nogami

Wada nasila się szczególnie w okresie intensywnego wzrostu i jest zwykle obustronna

Charakterystyka wady- zmiany kostne i mięśniowo- więzadłowe

• trzon kości udowej, piszczelowej i strzałkowej wygięte są na zewnątrz

• nacisk na stronę wewnętrzną(przyśrodkową)powoduje zahamowanie wzrostu tej części i zwiększa asymetrię kłykci

• rozciągnięcie więzadła pobocznego wewnętrznego

• rozciągnięcie mięśni dwugłowego uda i strzałkowego

• przykurcz mięśni: półścięgnistego, półbłoniastego, dwugłowego

Przy szpotawości kolan zalecane są

• utrzymywanie stóp w układzie pronacyjnym

• ćwiczenia pronacyjne zwłaszcza przy wyprostowanych stawach kolanowych

• stanie w rozkroku

• siady o szeroko rozstawionych stopach a kolana złączone razem

Przy szpotawości kolan przeciwwskazane są

• utrzymywanie stóp w układzie supinacyjnym

• oraz ćwiczenia supinacyjne zwłaszcza przy wyprostowanych stawach kolanowych

• stanie zwłaszcza skrzyżnie i o stopach złączonych razem

• siad prosty lub inne siady o szeroko rozstawionych kolanach a stopach złączonych razem

• przeciwwskazaniem jest uprawianie sportów przeciążających kończyny dolne i powodujących odwiedzeniowe ustawienie kolan

Zalecenia i przeciwwskazania w przypadku koślawości kolan

• unikanie wyników i obciążeń w pozycji stojącej, zwłaszcza o nogach skrzyżowanych

• unikanie przebywania w tzw. siedzie skrzyżnym

• przebywanie w siedzie ze złączonymi kolanami i rozstawionymi stopami

• redukcja nadwagi

• stosowanie wkładki lub obuwia z podwyższonym obcasem po stronie zewnętrznej

• wskazane są sporty: łyżwiarstwo, jazda na nartach technikami kątowymi(pług, łuk)

• przeciwwskazane są:pływanie kraulem, jazda na rowerze

Cel ćwiczeń korekcyjnych

• rozciągnięcie głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego uda, mięśnia krawieckiego, smukłego, półścięgnistego, półbłoniastego

• wzmocnienie mięśnia dwugłowego i pasma biodrowo-piszczelowego

• nauka prawidłowego utrzymywania kończyn dolnych, stania i chodu

Wady stóp

• stopa płaska

• stopa płasko-koślawa

• stopa wydrążona

• stopa szpotawa

• stopa końsko szpotawa

• paluch koślawy

• palce młoteczkowate

Budowa stopy

Architektura prawidłowo zbudowanej stopy cechuje się dwoma łukami podłużnymi i poprzecznymi, dynamicznymi i statycznymi rozpostartymi pomiędzy trzema punktami podparcia stopy:

• piętą a głową I kości śródstopia- łuk podłużny przyśrodkowy(dynamiczny)

• piętą a głową V kości śródstopia- łuk podłużny poboczny(statyczny)

• pomiędzy głową I i V kości śródstopia- łuk poprzeczny przedni(dynamiczny)

• pomiędzy trzema kośćmi klinowymi i kością sześcienną- łuk poprzeczny tylny(statyczny)

Stabilizacja bierna stopy

Architektura stopy wzmacniana jest przez układ więzadłowo- torebkowy.

Stabilizatory łuku podłużnego:

• rozcięgno podeszwowe

• więzadło podeszwowe długie

• więzadło piętowo-sześcienne podeszwowe

• więzadło piętowo-łodkowe

Stabilizatory łuku poprzecznego:

• poprzecznie przebiegające więzadła środstopne podeszwowe

• więzadła poprzeczne głębokie śródstopia

Stabilizacja czynna stopy

Układ mięśniowy stopy jest odpowiedzialny za ruchy czynne stopy oraz za napinanie łuków i stabilizację stopy podczas obciążenia i chodu

• mięsień strzałkowy krótki

• mięsień strzałkowy długi

• mięsień piszczelowy tylny

• mięsień piszczelowy przedni

• zginacz długi palucha

• zginacz krótki palców i palucha

• krótkie mięśnie strony podeszwowej stopy

Płaskostopie

Wada kończyny dolnej charakteryzująca się obniżeniem łuków wysklepiających stopę. Patologicznym zmianom anatomicznym często towarzyszy bolesność stóp oraz łydek, szybka męczliwość, występowanie objawów zależy od stopnia zaawansowania wady.

Rodzaje płaskostopia-podział anatomiczny

• stopa płaska poprzecznie: obniżenie łuku poprzecznego przedniego

• stopa płaska podłużnie: obniżenie łuku podłużnego przyśrodkowego często dochodzi również koślawość pięty

• stopa płasko- koślawa: stopa płaska oraz współistniejąca koślawość pięty i stawu skokowego

Etiopatogeneza płaskostopia

• stopę płaską nabytą- poprzedza stan płaskostopia czynnościowego statycznego- który jest procesem stopniowego obniżania się łuku poprzecznego i podłużnego stopy, wskutek niewydolności statyczno-dynamicznej mięśni stopy. Niewydolność układu więzadłowo- mięśniowego sprzyja przeciążeniom stopy i prowadzi do bolesności, zniekształceń oraz zaburzeń fukncji.

• Stopa płaska niewydolna mięśniowo jest najlżejszą formą płaskostopia

• Osłabienie i niewydolność mięśni stopy utrzymujących wysklepienie stopy :

• mięsień piszczelowy przedni

• mięsień piszczelowy tylny

• mięsień strzałkowy długi

• mięśnie podeszwowe

• rozcięgno podeszwowe

• często przykurcz mięśnia trójgłowego łydki utrwala koślawe ustawienie pięty

Stopa płaska poprzecznie

• obniżenie łuku poprzecznego przedniego wskutek obniżenia kości śródstopia

• rozpoznaje się najczęściej przy niedomodze mięśniowo-więzadłowej stopy

• często towarzyszy szpotawe ustawienie I kości śródstopia i koślawość palucha

Stopa płaska poprzecznie

• obniżenie łuku poprzecznego przyśrodkowego

• często współwystępuje koślawość kości piętowej

• bolesność stóp oraz łydek, szybka męczliwość

występowanie objawów zależy od stopnia zaawansowania wady

STOPA PŁASKO-KOŚLAWA

• Obserwuje się współwystępowanie stopy płaskiej, której towarzyszy koślawość kości piętowej.

W warunkach prawidłowych oś długa pięty jest w przedłużeniu osi długiej podudzia, przy fizjologicznym odchyleniu w granicach 5*

• Koślawość rozpoznaje się gdy pięta ulega odchyleniu na zewnątrz i opiera się o podłoże brzegiem przyśrodkowym.

Stopy płasko-koślawe często współwystępują z koślawością kolan, co pogłębia dolegliwość.

• Przykurczony m trójgłowy łydki powoduje przeprost kolana i ograniczenie zgięcia grzbietowego w stawie skokowym, powoduje to ustawienie stopy w pronacji podczas chodu i koślawienia pięty, odbicie następuje z przyśrodkowej krawędzi paliczka dalszego palucha i prowadzi do koślawości haluksa.

PALUCH KOŚLAWY

• Cechuje się kątowym odchyleniem głowy palca I stopy na zewnątrz, skutkiem czego paluch pokłada się w stronę palca drugiego.

• Etiologia

• Niedomoga statyczna stawowo-więzadłowa

• Zaburzenia równowagi napięcia krótkich i długich zginaczy palców i prostowników długich

• Zmiany gośćcowe

• Niekorzystne oddziaływanie środowiska, niehigieniczne obuwie

• Zasady postępowania korekcyjnego

• Uświadomić występowanie wady i związanych z nią zagrożeń

• Dobór odpowiedniego obuwia oraz nie przeciążanie stóp nadmiernym wysiłkiem

• Rozciąganie mm przykurczonych (głównie trójgłowy łydki)

• Wzmacnianie mm utrzymujących łuki stopy

• Wyrobienie odruchu, a następnie nawyku prawidłowego ustawiania stopy w warunkach odciążenia a następnie obciążenia (podczas siedzenia, stania, w czasie chodu oraz biegu)

• Postępowanie korekcyjne- zasób ćwiczeń

• Ćw rozciągające mm przykurczone głównie m trójgłowy łydki

• Ćw wzmacniające mm wysklepiające stopę w odciążeniu

w obciążeniu

• Wzmacnianie mm utrzymujących łuk stopy

Zaleca się stosowanie ćw wzmacniających mm stopy w pozycjach odciążających, które umożliwiają uzyskanie skorygowanego do prawidłowego ustawienia stopy.

• Ćw analityczne - wzmacnianie poszczególnych grup mm

• Ćw syntetyczne - aktywizujące całą stopę

• Ćw wzmacniające mm krótkie stopy i zginacze palców

• Ćw wzmacniające mm długie stopy

KSZTAŁTOWANIE NAWYKU POPRAWNEGO UTRZYMYWANIA STÓP

• Nauka prawidłowego ustawiania i utrzymywania stóp oraz poprawnego chodu:

w odciążeniu - prawidłowe ostawianie podczas siedzenia

w obciążeniu - w czasie stania (odpowiednie ustawienie i równomierne obciążanie)

w chodzie ( właściwe stawianie stóp i przenoszenie ciężaru ciała z pięty na palce

w biegu

• Etapy:

• Przenieść ciężar ciała na nogę podporową -kontakt pięty z podłożem ( podpór piętą)

• Przetoczenie stopy krawędzią brzegu bocznego

• Kontakt V głowy kości śródstopia

• Przetoczenie przodostopia w linii głów kości śródstopia kolejno od V do I

• Paluch przyciągnąć oraz napiąć łuki sklepienia - „krótka stopa”- zgięcie podeszwowe stopy

POSTĘPOWANIE KORAKCYJNE CZYNNIKI ŚRODOWISKOWE

• Mieć naddatek wielkości uwzględniający funkcjonalne zwiększanie się rozmiaru stopy podczas obciążania

• Szeroki przód zapewniający możliwości ruchowe palcom

• Odpowiedniej wysokości, sztywny zapiętek, stabilizujący piętę, natomiast u dzieci wysoka cholewka stabilizująca staw skokowy

• Odpowiedniej wysokości szeroki obcas, elastyczna podeszwa

• Nie przeciążanie stóp poprzez: unikanie długotrwałego stania, biegów i skoków na twardym podłożu oraz innych wysiłków przeciążających stopy

• Kontrowersje wokół wkładek ortopedycznych do obuwia

---