........................................................ ........................................................ (pieczątka firmy) (miejscowość, data)

Nr rej. ....................................

PROŚBA DOTYCZĄCA TERMINU REALIZACJI DECYZJI PAŃSTWOWEJ INSPEKCJI PRACY

Inspektor Pracy Okręgowego Inspektoratu Pracy
w Państwowej Inspekcji Pracy .................................................... .................................................... ....................................................
(adres)

Zwracam się z prośbą o przesunięcie terminu realizacji niżej wymienionych decyzji zawartych w nakazie nr ..................................... z dnia _ _ - _ _ - _ _ _ _ r. decyzja nr ..................... do dnia _ _-_ _-_ _ _ _ z powodu ........................................ .....................................................................................................................................decyzja nr ..................... do dnia _ _-_ _-_ _ _ _ z powodu ........................................ .....................................................................................................................................decyzja nr ..................... do dnia _ _-_ _-_ _ _ _ z powodu ........................................ .....................................................................................................................................decyzja nr ..................... do dnia _ _-_ _-_ _ _ _ z powodu ........................................ .....................................................................................................................................decyzja nr ..................... do dnia _ _-_ _-_ _ _ _ z powodu ........................................ .....................................................................................................................................

..............................................................

(pieczątka i podpis)

---