Beata Lew TM B
Złamania kończyn i kręgosłupa.
Złamanie (fractura) jest to przerwanie ciągłości kości, do którego dochodzi gdy siła urazu działającego na kość przekracza granicę jej wytrzymałości. Przyczyna może być bezpośrednia (uderzenie, strzał, cios) lub pośrednia (przeciążenie, guzy, choroby prowadzące do łamliwości kości). Złamania dzielimy na:
Złamanie częściowe:
podokostnowe/nadłamanie (tzw. złamanie typu „zielonej gałązki”) występuje u dzieci, złamana jest tylko część trzonu
szczelinowate (pęknięcie) - kość ulega zwykłemu pęknięciu bez przemieszczenia fragmentów
ze strzaskaniem - kość jest rozkawałkowana (spowodowane np. pociskiem)
z wgnieceniem kości do wewnątrz (wyst. w złamaniach kości czaszki)
Złamanie całkowite:
proste (zamknięte) - skóra nie zostaje uszkodzona
wklinowane - oba końce złamanej kości wbijają się w siebie
ze strzaskaniem kości na liczne i drobne odłamki
złożone (otwarte) - odłamek kostny przebija się przez skórę, istnieje ryzyko zakażenia
powikłane - następuje uszkodzenie narządów lub ważnych struktur tkankowych w otoczeniu złamania
Klasyfikacja złamań kręgosłupa wg Schematu Stowarzyszenia ds. Zespoleń kości:
złamanie typu A: kompresyjne - powstaje wskutek działania nacisku. Trzon grzbietowy nie jest uszkodzony:
złamanie typu B: dystrakcyjne - działają siły zginające i prostujące
złamanie typu C: uszkodzenie rotacyjne, rozerwanie wszystkich wzdłużnych więzadeł, skręcona wadliwa pozycja kręgosłupa, złamania wyrostków poprzecznych.
Objawy złamania:
zniekształcenie kończyny
ograniczenie ruchów kończyny
obrzęk w miejscu złamania
ból i bolesność dotykowa w miejscu złamania
patologiczna ruchomość kończyny (w miejscu złamania)
trzeszczenie odłamów kości podczas ruchów
W ciągu 24 godzin pojawia się obrzęk, pomiędzy odłamami tworzy się krwiak, w którym powstają nowe naczynia krwionośne. Nowa tkanka rozwija się. Końcowe odcinki kości w miejscu złamania ulegają rozrzedzeniu a wapń osadza się w tkance ziarninowej. Powstała kostnina z czasem twardnieje i podobnie jak w kostnieniu kości prawidłowej wytwarza się kanał szpiku i komórki szpiku. Jest to proces konsolidacji (pełny zrost). Czas dla wytworzenia się kostniny i pełnego zrostu jest różny dla różnych kości i uzależniony od grubości kości, jej unaczynienia, rodzaju złamania i wieku chorego. Czas potrzebny na uzyskanie zrostu w obrębie kończyny górnej wynosi 3-6 tygodni, na uzyskanie konsolidacji 6-12 tygodni. Dla kończyny dolnej czas zrostu wynosi ok. 6-12 tygodni, a konsolidacji 12-24 tygodni.
W zależności od potrzeb stosujemy leczenie zachowawcze lub operacyjne. Złamanie zawsze musi być nastawione i unieruchomione.
Proces gojenia może przebiegać jako:
wygojenie przez rychłozrost: po prawidłowej repozycji fragmentów (np. przez zespolenie kości) i właściwej kompresji następuje tzw. gojenie kontaktowe, które przebiega bez wytwarzania kostniny (czyli tkanki kostnej rozwijającej się z tkanki łącznej)
gojenie wtórne: przy braku stabilności (niedostatecznym unieruchomieniu, złej repozycji) elementów złamania wtórne gojenie przebiega w różnych stadiach kostniny. Gojenie wtórne występuje na ogół przy zachowawczym leczeniu złamania, ponieważ całkowite unieruchomienie w gipsie jest niemożliwe. Rodzaje kostniny to śródkostna i okostna.
Leczenie złamań obejmuje:
repozycję: jak najwcześniejsze nastawienie złamania za pomocą wyciągu i przeciwwyciągu
stabilizację(fiksację) i unieruchomienie: unieruchomienie wykonanej repozycji metodą zachowawczą za pomocą gipsu albo operacyjnie (zespolenie kości) aż do zrostu kości
wczesne rozpoczęcie ćwiczeń terapeutycznych
W leczeniu złamań wyróżniamy dwa okresy: okres unieruchomienia i okres po usunięciu unieruchomienia.
Zabiegi stosowane w okresie unieruchomienia mają na celu: skróceniu czasu leczenia, zapobieganie wystąpieniu powikłań, poprawa uwapnienia tkanki kostnej, zwiększenie obniżonej liczby krwinek czerwonych i hemoglobiny, zapobieganie powstaniu zaburzeń ogólnoustrojowych, utrzymanie sprawności mięśni i stawów nie objętych unieruchomieniem, zapobieganie zanikom mięśniowym. W przypadku kończyn, pionizacja i nauka chodzenia
Fizykoterapia
Obejmuje krioterapię, ultradźwięki, promieniowanie ultrafioletowe, magnetoterapię, laseroterapię, prądy interferencyjna przez okienko w gipsie.
Masaż
Ma na celu jak największy wpływ na poprawę krążenia w kończynie unieruchomionej. Wykonujemy intensywny masaż kończyny symetrycznej (zdrowej) wywierając wpływ konsensualny. Stosujemy: głaskania, rozcierania, ugniatania poprzeczne i podłużne, oklepywania, wibracje podłużną i poprzeczną, oraz roztrząsanie. Wykonujemy również masaż klasyczny odsłoniętych części kończyny unieruchomionej stosując przede wszystkim rozcierania i ugniatania podłużne.
Kinezyterapia
Uzależniona jest od miejsca i rodzaju złamania, sposobu leczenia i rodzaju unieruchomienia. Stosujemy:
- ćwiczenia oddechowe zapobiegające powikłaniom krążeniowo oddechowym
- ćwiczenia ogólno usprawniające w pozycjach niskich, w celu utrzymania sprawności wszystkich mięśni i stawów
- ćwiczenia izometryczne właściwe mięśni znajdujących się pod opatrunkiem gipsowym celem lepszego ukrwienia i utrzymania masy mięśniowej
U chorych po urazach kończyn dolnych stosuje się naukę chodzenia o kulach
Okres po usunięciu unieruchomienia:
Stosowane zabiegi mają na celu:
złagodzenie dolegliwości bólowych, przeciwdziałanie przykurczom bólowym, poprawa odżywienia i uelastycznienia skóry, wzmocnienie siły mięśniowej, zwiększenie masy mięśniowej i zakresu ruchu, zmniejszenie nieodwracalnych skutków urazu i ich kompensacja
Fizykoterapia jest zróżnicowana:
- przy pełnym zroście kostnym stosujemy: parafinoterapię, promieniowania podczerwone, galwanizację, prąd Träberta, elektrostymulację, prądy diadynamiczne, diatermię krótkofalową, diatermię mikrofalową, laseroterapię, kąpiele gorące, solankowe i mydlane
- przy braku pełnego zrostu stosujemy: promieniowanie nadfioletowe, jonoforezę, masaż wirowy, masaż podwodny
Masaż
Warunkiem przystąpienia do masażu jest pełny zrost kostny gdyż istnieje możliwość uszkodzenia kostniny i powstania stawu rzekomego. Stosujemy masaż klasyczny lub segmentarny.
Masaż klasyczny dzieli się na trzy etapy:
W I etapie zwracamy uwagę na opracowanie blizny, następnie na lepsze odżywienie i uelastycznienie skóry. W czasie pierwszych 4-6 zabiegów masażu stosujemy głaskania i rozcierania powierzchownie całymi dłońmi z użyciem środka nawilżającego bogatego w witaminy gdyż skóra pod gipsem staje się cienka, nieelastyczna i łuszczy się. Kiedy skóra osiągnie swoje pierwotne cechy przystępujemy do etapu drugiego.
W II etapie zajmujemy się likwidowaniem przykurczów w stawach, które objęte były unieruchomieniem. Podczas kilku do kilkunastu zabiegów omijamy miejsca złamania, aby poprzez nieodpowiednie postępowanie nie uszkodzić jeszcze słabego zrostu. Przy masażu istotne jest aby kończyna leżała na poduszkach i wałkach na całej swojej długości. Początkowo wykonujemy lekki masaż stopniowo zwiększając siłę przy kolejnych zabiegach. Stosujemy techniki rozluźniające: głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne, uciski jednoczesne i wibrację poprzeczną. Techniki działające powierzchownie stopniowo zamieniamy na działające głębiej obejmując masażem obszar, na którym było unieruchomienie. Na stawach w miejscach dostępnych stosujemy rozcierania poprzeczne torebek stawowych. Wraz z poprawą zdrowia wprowadzamy postępowanie w przykurczach. Po uzyskaniu pełnego zakresu ruchów przechodzimy do etapu trzeciego.
W etapie III dążymy do wzmocnienia siły mięśniowej za pomocą masażu izometrycznego lub energicznego masażu klasycznego z zastosowaniem głaskań, rozcierań, ugniatań poprzecznych i podłużnych, szczypania, delikatnych oklepywań, wibracji podłużnej, roztrząsania i wałkowania.
Kinezyterapia
Po zdjęciu unieruchomienia stosuje się ćwiczenia czynne w odciążeniu, czynne wolne i właściwe w pozycjach stabilizujących, bliższych, ćwiczenia samowspomagane i wspomagane z przyborami lub na przyrządach.
W złamaniach powikłanych konieczne jest wykonanie operacji. Przy masażu postępujemy jak w złamaniach a poza tym uwzględniamy opracowanie segmentarny w chorobach narządów uszkodzonych przeważnie wkładu wydalniczego.
Złamania kręgosłupa
Mogą dotyczyć każdej części kręgosłupa. Najczęściej występują w okolicy lędźwiowej. Złamaniu mogą ulec wyrostki poprzeczne, kolczyste i trzony kręgów. Najczęściej złamaniu ulega więcej niż jeden kręg. Kręgi mogą być pęknięte lub przemieszczone. Urazom towarzyszy uszkodzenie tkanek miękkich oraz wysięg, który prowadzi do powstania zrostów. Może dojść do uszkodzenia nerwów i rdzenia kręgowego. Złamania kręgosłupa dzielimy na złamania: bez objawów porażenia i z objawami porażennymi. Złamania bez objawów porażenia dzielimy na lżejsze i cięższe
W przypadkach lżejszych bez przemieszczenia chory leży kilka dni bez unieruchomienia, potem pozwalamy mu chodzić. W przypadkach z przemieszczeniem stosuje się lekki gorset gipsowy na 4-8 tygodni. Po kilku dniach chory może chodzić i włączamy ćwiczenia kończyn w gorsecie.
W przypadkach cięższych stosuje się gorset gipsowy na dużej przestrzeni, by unieruchomić kręgosłup. Czas noszenia gorsetu, uzależniony jest od wielu czynników, w tym również od rodzaju złamania. I tak:
złamania klinowe - 3 - 4 miesięcy,
złamania ze strzaskaniem - 6 - 8 miesięcy.
Stosowane zabiegi
W przypadkach lżejszych można przystąpić do rehabilitacji zaraz po urazie lub w stosunkowo krótkim czasie po jego powstaniu. Stąd też zmiany wynikające z nieczynności są niewielkie bądź nie występują w ogóle, a tym samym okres leczenia jest krótki. W przypadkach wymagających unieruchomienia na czas dłuższy (kilka miesięcy) zmiany z nieczynności oraz zrosty w obrębie tkanek są bardzo duże i należy im poświęcić sporo czasu, co znacznie wydłuża proces rehabilitacji.
PRZYPADKI BEZ UNIERUCHOMIENIA
Fizykoterapia
W zależności od potrzeb stosuje się: parafmoterapię, promieniowanie podczerwone, galwanizację, prądy diadynarniczne, diatermię krótkofalową, diatermię mikrofalową, jontoforezę, rnagnetoterapię, laseroterapię.
Masaż
Podczas pierwszych zabiegów masaż ogranicza się do wykonywania lekkiego głaskania i delikatnych rozcierań. W miarę tolerowania masażu przez pacjenta dołączamy ugniatanie podłużne. Przy dalszych zabiegach zwiększamy siłę masażu oraz dołączamy z technik segmentarnych - chwyt przyśrubowania prawostronnego i lewostronnego oraz chwyt piłowania.
Kinezy terapia obejmuje:
ćwiczenia oddechowe,
ćwiczenia kończyn górnych i dolnych,
ćwiczenia rozluźniające i rozciągające mięśni grzbietu,
ćwiczenia ogólnie usprawniające.
PRZYPADKI Z UNIERUCHOMIENIEM
Okres unieruchomienia:
Fizykoterapia
W tym okresie zabiegi wykonuje się tylko w przypadkach unieruchomienia lekkim gorsetem, który można zdejmować do zabiegów. Można stosować: parafinoterapię, promieniowanie podczerwone, galwanizację, prądy diadynamiczne, diatermię krótkofalową, diatermię mikrofalową, magnetoterapię, jontoforezę, laseroterapię.
Masaż
W celu stymulacji układu nerwowego oraz pobudzenia układu krążenia masaż kończyn można wykonywać na zmianę: jednego dnia - kończyny górne, następnego - kończyny dolne. Jeżeli nie ma przeciwwskazań, wykorzystuje się wszystkie techniki masażu klasycznego.
Kinezy terapia
Bardzo istotną rolę odgrywają ćwiczenia oddechowe i nauka oddychania torem brzusznym. Ponadto wykonuje się ćwiczenia izometryczne mięśni grzbietu i brzucha oraz ćwiczenia kończyn górnych i dolnych.
Okres po zdjęciu unieruchomienia:
Fizykoterapia
Wykonuje się zabiegi wybrane spośród zalecanych w leczeniu bez unieruchomienia. Przy ich planowaniu należy pamiętać, że czas unieruchomienia mógł być bardzo długi i tym samym - mógł prowadzić do dużych zmian z nieczynności.
Masaż
Wyróżniamy dwa sposoby postępowania: segmentarne i klasyczne.
Postępowanie klasyczne dzieli się na trzy etapy.
W pierwszym etapie zwracamy uwagę na lepsze odżywienie i uelastycznienie skóry. Skóra staje się cienka, blada, nieelastyczna i łuszcząca się. W czasie pierwszych dwóch czterech zabiegów masaż polega na wykonywaniu głaskań i rozcierań powierzchownych (całymi dłońmi) z zastosowaniem środka natłuszczającego, wzbogaconego w witaminy. Kiedy skóra odzyska swoje pierwotne cechy, przystępujemy do etapu drugiego.
W etapie drugim zajmujemy się likwidowaniem przykurczów. W czasie kolejnych zabiegów wykonujemy masaż klasyczny całego kręgosłupa i grzbietu. Masaż ma charakter rozluźniający. Stosujemy głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne, uciski jednostajne po bokach kręgosłupa i wibrację poprzeczną. W miarę postępów w leczeniu zwiększamy intensywność masażu. Dużo uwagi należy poświęcić uruchomieniu łopatek.
W etapie trzecim przystępujemy do wzmocnienia siły mięśniowej. Najskuteczniejszą metodą przywrócenia masy i siły mięśniowej będzie masaż izometryczny (patrz str.66) lub energiczny masaż klasyczny z zastosowaniem: głaskań, rozcierań, ugniatań poprzecznych i podłużnych, szczypania, delikatnych oklepywań, wibracji podłużnej i poprzecznej oraz roztrząsania.
Kinezy terapia
Stosujemy ćwiczenia jak w przypadkach bez unieruchomienia. Należy jednak pamiętać, że okres rehabilitacji będzie o wiele dłuższy.