Stany nieprzytomności i śpiączki u dzieci

Andrzej Piotrowski

II Katedra Pediatrii UM w Łodzi

Utrata przytomności jest nieprawidłowym stanem neurologicznym. Może do niej dojść stopniowo poprzez coraz słabszy kontakt z otoczeniem, lub też nagle. Utrata przytomności
z której nie można dziecka obudzić bodźcem dźwiękowym czy czuciowym jest śpiączką.

Głębokość śpiączki

Prostym sposobem wstępnej oceny, przydatnej zwłaszcza w warunkach przedszpitalnych, jest czterostopniowa skala, zwana przez amerykańskich pediatrów w skrócie AVPU od pierwszych liter poszczególnych stanów (Alert, Verbal commands, Pain reaction, Unresponsive), co w języku w polskim odpowiada skrótowi „PGBA”.

1. Przytomny, w kontakcie, prawidłowo reagujący, zorientowany (P)

2. Reaguje na głos (G)

3. Reaguje tylko na ból (B)

4. Areaktywny - brak reakcji (A)

Skala AVPU jest wykorzystywana w ramach szkoleń dla ratowników medycznych pod nadzorem Amerykańskiej Akademii Pediatrii (AAP). Skróty tego typu są stosowane
w edukacyjnym programie PEPP (Pediatric Education for Prehospital Professionals).

Bardziej dokładną skalą dla oceny głębokości śpiączki, stosowaną przede wszystkim po urazach, ale także przydatną przy innych przyczynach, jest skala Glasgow. Jest ona używana między innymi dla oceny konieczności intubacji i wentylacji zastępczej, a więc leczenia w warunkach oddziału intensywnej terapii, co jest wskazane gdy dziecko nie osiąga 8 punktów. (Sama intubacja jest polecana głownie w warunkach szpitalnych, w opiece przedszpitalnej ze względu na większe trudności i ryzyko powikłań preferowana jest wentylacja zastępcza za pomocą worka samo-rozprężalnego i maski).

Tabela 1. Skala Glasgow dla śpiączki u dzieci. Punktacja jest sumowana z pierwszych

3 kolumn. U dzieci do 3 lat w III kolumnie zalecana ocena zmodyfikowana.

Liczba punktów	Odpowiedź wzrokowa	Odpowiedź motoryczna (reakcja na ból)	Odpowiedź słowna	Modyfikacja odpowiedzi słownej u małego dziecka
1	Brak	Brak	Brak	Brak
2	Otwiera oczy w odpowiedzi na ból	Prężenia wyprostne	Niezrozumiała - jedynie dźwięki	Pobudzone, niespokojne
3	Otwiera oczy w odpowiedzi na głos	Reakcja zgięciowa	Nieodpowied-nia - słowa bez związku	Niespokojne w odpowiedzi na bodźce
4		Odsuwa się od bólu	Splątany, zdezorien-towany	Płacz ustępujący po przytuleniu
5		Lokalizuje ból	Zorientowany	Uśmiecha się, wodzi wzrokiem
6		Spełnia polecenia

Elementarne przyczyny utraty przytomności u dzieci są wymienione jak poniżej, wg zaleceń PEPP pierwsze litery tych przyczyn układają się w łatwy do zapamiętania skrót, czy slogan „ZUPA NIC”, co ma ułatwić przypomnienie sobie najpoważniejszych przyczyn w sytuacjach stresowych:

1. Zatrucie (leki, trucizny, alkohol, rzadziej narkotyki)

2. Uraz

3. Padaczka (stan po drgawkach, przedawkowanie leków)

4. Amoniak (hiperamonemia)

5. Niedokrwienie, niedotlenienie - wstrząs (septyczny, krwotoczny, kardiogenny)

6. Infekcja (posocznica)

7. Cukier (hipoglikemia, ew hiperglikemia)

Ustalenie przyczyny, różnicowanie

1. Wywiad (rodzice, opiekunowie, świadkowie zdarzenia)

a/ Ustalenie występowania chorób przewlekłych (cukrzyca, choroba nerek,

niewydolność nadnerczy, nadciśnienie, padaczka, choroba serca stan po

operacji neurochirurgicznej);

b/ Ocena bezpośrednich okoliczności utraty przytomności (uraz, spożycie leków,

substancji toksycznych, alkoholu, porażenie prądem, drgawki, ból głowy, gorączka)

Do wywiadu należy podchodzić z pewną ostrożnością, rodzice czasami nie wiedzą dokładnie jakie operacje lub choroby przechodziło dziecko, należy także pamiętać o możliwości zadania urazu dziecku przez nich samych. Podejrzenie co do tego typu zdarzenia może być postawione w przypadku niejasnych okoliczności, braku opiekuńczości w stosunku do dziecka, zaniedbanego ubioru dziecka, wyraźnego niedożywienia, obecności „starych” urazów, zwłaszcza o typie sińców na plecach, pośladkach, wyrwanych włosów, blizn po licznych oparzeniach itp.

Tabela 2 . Dane z wywiadu, a prawdopodobna przyczyna utraty przytomności.

Schorzenie w wywiadzie	Prawdopodobna przyczyna
Cukrzyca	Hipoglikemia lub hiperglikemia
Padaczka	Stan po drgawkach, przedawkowanie leków
Zastawka komorowo-otrzewnowa	Blokada zastawki
Choroba serca	Wstrząs kardiogenny
Zaburzenia krzepnięcia (hemofilia, trombocytopenia)	Krwawienie do OUN
Choroba nerek .	Mocznica, encefalopatia nadciśnieniowa, zator tętnicy płucnej (rzadko)
Niezborny wywiad, brak serdeczności dla dziecka	Uraz OUN z powodu potrząsania dzieckiem, (shaken baby syndrome), zespół dziecka mal-tretowanego

2. Objawy. Można je podzielić na objawy kliniczne, w skład których wchodzą także parametry życiowe (częstość oddechów, tętno, ciśnienie, temperatura), objawy takie jak drgawki, poty, nadmierne pobudzenie czy apatia, oraz badania laboratoryjne.

Tabela 3. Objawy kliniczne, a przyczyna utraty przytomności

Obecność objawu	Prawdopodobna przyczyna
Brak oddechu . .	Zatrzymanie oddechu i krążenia, zespół nagłej śmierci niemowlęcia, uraz, ciało obce w krtani lub tchawicy
Obrażenia na głowie, krwiak podskórny, krwawienie z ucha, nosa	Uraz czaszkowo-mózgowy .
Gorączka, drgawki .	Zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, udar cieplny, drgawki gorączkowe z powodu infekcji
Neurologiczne objawy ogniskowe, drgawki jednostronne, nierówność źrenic	Zlokalizowana patologia wewnątrzczasz- kowa - krwawienie, guz mózgu
„Stare” blizny, krwawienie z nosa . ..	Uraz zadany przez opiekuna , zespół dziecka potrząsanego, zespół dziecka maltretowanego .
Odwodnienie, drgawki	Zatrucie salicylanami
Poty, bladość, drgawki	Hipoglikemia
Sucha skóra, hiperwentylacja, owocowy zapach z ust	Hiperglikemia, śpiączka ketonowa . .
Hipowentylacja, obniżone napięcie mięśni, szpilkowato zwężone źrenice	Zatrucie barbituranami, opioidami . .

Ze względu na przyczynę podział śpiączek wyróżnia te z powodów mózgowych i poza-mózgowych. Śpiączki mózgowe związane są albo z efektem masy (krwiak, guz, ropień, obrzęk mózgu), albo z procesem zapalnym toczącym się wzdłuż naczyń krwionośnych (zapalenie opon, zapalenie mózgu). Śpiączki pozamózgowe to te w następstwie wtórnego niedokrwienia lub niedotlenienia mózgu, zaburzeń jonowych, równowagi kwasowo-zasadowej krwi, poziomu glikemii, amoniaku, a także w efekcie działania substancji toksycznych czy leków.

Badania dodatkowe wykonywane w celu wyjaśnienia przyczyny stanu nieprzytomności:

• Gazometria krwi (optymalnie tętniczej) celem ustalenia pH, oraz prężności gazów we krwi, zwłaszcza dwutlenku węgla (narkoza dwutlenkowęglowa),

• Poziom glukozy (hipoglikemia, ew. hiperglikemia i kwasica ketonowa),

• Pełna morfologia krwi wraz z liczbą płytek (ocena obecności zakażenia, ew. zaburzeń krzepnięcia),

• Enzymy wątrobowe, bilirubina, poziom amoniaku (optymalnie z krwi tętniczej),

• Koagulogram (przede wszystkim APTT i fibrynogen) ,

• Biochemia (mocznik, kreatynina),

• Posiew krwi i moczu,

• RTG/ tomografia

• EKG

• Poziom kortyzolu

• Analiza toksykologiczna i ew. skrining selektywny moczu w kierunku chorób metabolicznych

• Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (patrz pkt 7 w dalszej diagnostyce i postępowaniu w zależności od przyczyny)

Ocena wstępna pacjenta

Dotyczyć powinna podstawowych czynności życiowych - oddychania i krążenia, a w następnej kolejności przyczyn utraty przytomności. Ustalenie przyczyny oparte powinno być o wywiad, oraz obserwację i badanie fizykalne.

Ocena stanu ogólnego :

Prostym sposobem oceny jest zalecany w opiece przedszpitalnej przez Amerykańską Akademię Pediatrii "Trójkąt SOS" (w oryginale Pediatric Assessment Triangle - PAT). Każdy z boków trójkąta oznacza inny parametr poddawany ocenie:

1. S - Stan ogólny, stan świadomości

2. O - Oddech - obecność, częstość, wysiłek oddechowy

3. S - Skóra - jej kolor, szybkość powrotu włośniczkowego.

W punkcie pierwszym (S) ocenić należy także ułożenie dziecka (swobodne, przymusowe, ew. zagrożenie związane z pozycją ciała - np. przygięcie głowy do klatki piersiowej utrudniające oddychanie), następnie w pkt 2 (O) obecność i tor oddychania, a zwłaszcza ruchomość klatki piersiowej i jej symetryczność, oraz obecność ew. nadmiernego wysiłku oddechowego i dodatkowych zjawisk osłuchowych, jak stridor, świsty, czy rzężenia.

W punkcie trzecim (S) ocenie poddaje się kolotr skóry i powrót włośniczkowy, który powinien być krótszy niż 3 sekundy, uciskając skórę na czole, przedramieniu lub mostku dziecka. Zbyt długi powrót włośniczkowy świadczy o obniżonym rzucie serca, centralizacji krążenia i może być wcześniejszym objawem wstrząsu od np. spadku ciśnienia tętniczego.

Postępowanie początkowe z dzieckiem nieprzytomnym:

1. ABC. Jak w każdym stanie zagrożenia życia rozpoczynamy od oceny i stabilizacji podstawowych parametrów życiowych, czyli ABC (A- airway - drogi oddechowe, B- breathing - oddech i C - circulation - krążenie). Nie tylko obecność oddechu i krążenia są ważne, ale także ich wydolność. Najczęstszym powodem zatrzymania krążenia i zgonu u dzieci w śpiączce jest właśnie niewydolność oddechowa, która może być sprawą wyjściową (np. narkoza dwutlenkowęglowa w astmie), albo skutkiem (brak oddechu po urazie, zatruciu, przy drgawkach). Konieczność zabezpieczenia drożności dróg oddechowych i wspomagania oddechu, gdy jest on nieskuteczny dla prawidłowego utlenowania (sinica) i eliminacji dwutlenku węgla (narkoza dwutlenko-węglowa) jest sprawą kluczową. Często samo udrożnienie dróg oddechowych poprzez nieznaczne odgięcie głowy do tyłu i wysunięcie żuchwy może uratować pacjenta. Jeżeli pomimo tego manewru brak jest oddechu, należy zastosować wentylację ciśnieniem dodatnim metodą usta-usta, usta-usta/nos, lub przez worek samorozprężalny z maską. Zwolniony oddech może być dowodem ucisku na rdzeń przedłużony w obrzęku mózgu, ale także depresji ośrodka oddechowego pod wpływem leków czy toksyn.

Brak akcji serca lub głęboka bradykardia (< 60/min u noworodka, a < 30 na minutę

u dziecka) są wskazaniami do rozpoczęcia nie tylko wentylacji płuc, ale dołączenia

zewnętrznego masażu serca.

Po ustabilizowaniu wentylacji i krążenia na podstawowym poziomie należy ocenić wartość ciśnienia tętniczego. Skurczowe ciśnienie tętniczego w mmHg nie powinna być niższe od wyniku sumy 70 mmHg + (2 x wiek w latach). Niskie ciśnienie jest wskazaniem do podania płynów dożylnie w początkowej dawce 20 ml/kg (do 60 ml/kg przy braku reakcji). Dziecko nieprzytomne powinno mieć monitorowane podstawowe czynności życiowe, przynajmniej za pomocą pulsoksymetru, gdy jest wydolne oddechowo powinno zostać ułożone w bezpiecznej pozycji - bocznej, ustalonej.

Tabela 4. Podstawowe parametry życiowe u dzieci w zależności od wieku

Wiek	Oddech/min	Czynność serca/min	Skurczowe ciśnienie tętnicze (mmHg)
<1 roku	30 - 40	110 - 160	70 - 90
2-5 lat	25 - 30	95 - 140	80 - 100
5-12 lat	20 - 25	80 - 120	90 - 110
>12 lat	15 - 20	60 - 100	100 - 120

Każdy pacjent nieprzytomny powinien zostać następnie dokładnie zbadany, przede wszystkim pod kątem przebycia urazu. Należy poszukiwać nawet dyskretnych objawów, np. po uderzeniu piłką może powstać tylko niewielki obrzęk skóry. Z kolei krwiaki o typie „okularowym”, krwawienie z przewodu słuchowego, czy krwiak za uchem (objaw Battle'a) wskazują na złamanie podstawy czaszki. Poszukiwanie znamion urazu w obrębie szyi jest ważne z punktu widzenia ew. urazu rdzenia (konieczność unieruchomienia kręgosłupa w odpowiednim kołnierzu szyjnym). Ocena ciemiączka (u niemowlęcia), a także wielkościi reakcji źrenic na światło może pomóc w ustaleniu obrzęku mózgu czy obecności efektu masy (krwiak, guz, ropień). Przy badaniu głowy należy wykorzystać zmysł węchu aby wyczuć ew. zapach alkoholu czy owoców z ust i ocenić sprawność oddechu. Ocena napięcia mięśni i motoryki jest także przydatna dla ustalenia przyczyny śpiączki. I tak np. nawracające drżenia miokloniczne i fascykulacje są charakterystyczne dla etiologii toksycznej lub metabolicznej, a porażenie połowicze dla efektu masy związanego z krwiakiem, czy guzem.

Dalsza diagnostyka i postępowanie w zależności przyczyny

1. Zatrucia. Do najczęstszych należą zatrucia lekami (acetaminofen szerzej znany jako paracetamol, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, preparaty żelaza, beta-adenolityki, blokery kanału wapniowego, leki hipotensyjne), oraz substancjami toksycznymi (rozpuszczalniki, benzyna, fosforoorganiczne środki ochrony roślin, grzyby, tlenek węgla i inne gazy toksyczne, alkohol). Ustalenie rodzaju i ilości spożytego środka jest możliwe dzięki zebraniu wywiadu i stwierdzeniu jakie opakowanie zostało otwarte, ew. na podstawie danych co do leków stosowanych przez domowników. Analiza toksykologiczna moczu i krwi jest dostępna w większości szpitali wojewódzkich lub Akademii Medycznych. Ważnym objawem zatruć u dzieci (zwłaszcza alkoholem, czy lekami) jest hipoglikemia, dlatego konieczne jest oznaczenie poziomu glukozy w surowicy i obok typowego postępowania ew. podanie dożylnie 20% roztworu glukozy. W postępowaniu wczesnym korzystne jest podanie węgla aktywowanego, o ile dziecko to akceptuje (ew. podanie rozkruszonej zawiesiny przez sondę u pacjenta zaintubowanego) w dawce 1 g/kg. Wyjątkiem jest spożycie alkoholi lub żelaza, (skuteczność wątpliwa), nie powinno się go stosować przy zatruciu substancjami żrącymi. W niektórych przypadkach możliwe jest zastosowanie antidotum, pamiętając jednak że może to u dzieci w śpiączce spowodować nadmierne pobudzenie, a nawet drgawki, jak flumazenil.

Tabela 4 . Zatrucia u dzieci w zależności od wieku

Niemowlęta i dzieci	Młodzież
Acetaminofen (paracetamol)	Acetaminofen
Środki antydepresyjne	Środki psychogenne/halucynogenne
Tlenek węgla	Środki antydepresyjne
Alkohol	Alkohol, narkotyki
Preparaty żelaza	Tlenek węgla
Salicylany	Barbiturany
Środki ochrony roślin	Preparaty żelaza

Tabela 5. Najczęściej używane środki antagonistyczne u zatrutych dzieci. Poprawa

świadomości po antidotum może pomóc w ustaleniu rozpoznania.

Środek toksyczny	Antidotum
Opioidy	Nalokson - 0,01 mg/kg
Benzodiazepiny	Flumazenil (Anexate - u niemowląt i dzieci może powodować drgawki)
Trójcykliczne środki antydepresyjne, preparaty potasu	Wodorowęglan sodu - 2 mEq/kg
Fosforoorganiczne środki ochrony roślin	Atropina - od
Blokery kanału wapniowego	10% roztwór glukonianu wapnia - 2 ml/kg

2. Uraz. U dzieci ze względu na duża wielkość głowy w stosunku do reszty ciała, typowym, częstym problemem jest tzw. zamknięty uraz głowy związany z upadkiem, czy innym urazem komunikacyjnym. Wątpliwości co do obecności urazu czy jego braku dotyczą zwykle noworodków i niemowląt, mniej wątpliwości dotyczy dzieci
   w wieku przedszkolnym lub szkolnym. Utrata przytomności w wyniku urazu głowy może być krótkotrwała i wtedy co najwyżej do 7% dzieci demonstruje zmiany
   w badaniu tomografii komputerowej, a od 2 do 5 % wymaga interwencji neurochirurgicznej. Śmiertelność w tej grupie nie przekracza 0,25 %. Dzieci, które są nadal nieprzytomne przy przyjęciu do szpitala wymagają częściej interwencji operacyjnej, a śmiertelności w tej grupie wynosi ok. 20%. W przypadku urazowego tła utraty przytomności konieczne jest unieruchomienie kręgosłupa szyjnego. Uszkodzenia rdzenia występują co prawda tylko w 1 do 2% przypadków urazów czaszkowo-mózgowych, lecz ich następstwa są tragiczne. Przy objawach efektu masy, przede wszystkim pod postacią jednostronnego poszerzenia źrenicy, należy myśleć o obecności krwiaka, najczęściej podtwardówkowego. W tym przypadku konieczne jest zastosowanie hiperwentylacji za pomocą worka i maski, a w dalszej kolejności zaintubowanie dziecka i prowadzenie wentylacji mechanicznej. Hiperwentylacja ma na celu zmniejszenie przepływu mózgowego krwi i na tej drodze obrzęku mózgu. Należy rozważyć także podanie mannitolu w dawce od 0,25 do 0,5 g/kg. W warunkach szpitalnych ważne jest wykonanie badania tomograficznego mózgu i radiologicznego klatki piersiowej, kręgosłupa, oraz miednicy celem oceny rozmiaru uszkodzeń .

3. Padaczka, drgawki. Do utraty przytomności dochodzi zwykle w przebiegu napadu drgawek, po ich ustąpieniu utrzymuje się jeszcze stan senności, ograniczonego kontaktu z dzieckiem. Inną przyczyną utraty przytomności u dziecka z padaczką może być przedawkowanie leków. Ważnym elementem z wywiadu i badania klinicznego jest ustalenie czy do drgawek doszło wśród towarzyszącej gorączki, czy nie. Tło gorączkowe (temp. > 39^oC) zmniejsza obawy co do bardziej niebezpiecznych przyczyn drgawek - hipoglikemii, patologii wewnątrzczaszkowej, zatrucia, zapalenia opon, czy padaczki. Drgawki gorączkowe występują najczęściej w wieku od 6 miesięcy do 3 lat
   i są najczęstszym typem drgawek nienawracających. Nawracające lub utrzymujące się > 30 min drgawki (stan drgawkowy) wskazują na poważniejszą ich przyczynę.

W leczeniu drgawek postępowanie podstawowe to odpowiednie ułożenie w pozycji bocznej ustalonej aby zapiec zachłyśnięciu treścią pokarmową, ew. odgięcie głowy
i odessanie dla uzyskania pełniej drożności dróg oddechowych, a przy sinicy podanie tlenu do oddychania. Podstawowym lekiem polecanym do przerwania drgawek jest diazepam w dawce 0,2 mg/kg dożylnie lub 0,5 mg/kg doodbytniczo. Innym lekiem z grupy benzodiazepin jest midazolam stosowany w dawce 0,1-0,2 mg/kg dożylnie lub 0,5 mg/kg doodbytniczo. Kolejnym lekiem stosowanym (zwłaszcza u noworodków) jest fenytoina (początkowa dawka 20 mg/kg) lub fenobarbital (luminal) w tej samej dawce. U niemowląt < 18 miesiąca życia jako przyczynę niegorączkowych drgawek należy także rozważyć niedobór pirydoksyny (Vit B₆). W tej grupie pacjentów przy braku innych typowych przyczyn drgawek należy włączyć ten lek w dawce 100 mg dożylnie, jego efekt powinien wystąpić po ok. 10-20 minutach.

4. Amoniak - hiperamonemia - ostra niewydolność wątroby - jest stosunkowo rzadką przyczyną zaburzeń świadomości i śpiączek, dochodzi do niej w przebiegu wrodzonych zaburzeń cyklu mocznikowego, a także toksycznego czy wirusowego uszkodzenia wątroby. Do śpiączki z powodu wrodzonych zaburzeń cyklu mocznikowego szczególnie predysponowane są noworodki, oraz niemowlęta w okresie przestawiania z pokarmu kobiecego na sztuczny, oraz dzieci w okresie pokwitania.
   U noworodków objawy pojawiają się > 1 doby, dziecko jest początkowo pobudzone, następnie stopniowo rozwija się apatia, niechęć do ssania, tachypnoe z alkalozą oddechową, potem pojawiają się bezdechy, dołącza się hipotermia i drgawki.
   U niemowląt i dzieci starszych do hiperamonemii dochodzi zwykle przy nagłym zwiększeniu podaży białka w diecie, objawy są mniej burzliwe ale także mniej specyficzne. Zwykle dominuje śpiączka i wymioty. Objawy pojawiają się przy poziomie amoniaku powyżej 100 g% , a przy poziomie > 500 g% wskazana jest eliminacja amoniaku za pomocą hemofiltracji lub hemodializy. W latach 80-tych za przyczynę śpiączki wątrobowej uznawano u dzieci dość często tzw. Zespół Reye'a , będący ciężką encefalopatią w przebiegu stłuszczenia wątroby z hiperamonemią, zwykle po infekcji wirusowej leczonej aspiryną. Aktualnie zespół jest rzadziej rozpoznawany ze względu na większą świadomość co do niebezpieczeństw stosowania salicylanów podczas infekcji wirusowych u dzieci, w wielu przypadkach możliwe jest także postawienie rozpoznania rzadkiego, nierozpoznawanego wcześniej bloku metabolicznego. Diagnoza tego typu schorzeń możliwa jest w Polsce w Pracowni Skriningu Selektywnego CZD na podstawie próbki moczu.

5. Niedokrwienie, niedotlenienie, wstrząs - utrata przytomności wystąpić może z powodu głębokiej hipoksemii (zatrucie CO, duszenie ciałem obcym, astma, zapalenie płuc), a także znacznie zmniejszonej perfuzji mózgu z powodu skrajnej hipotensji w przebiegu wstrząsu hipowolemicznego, septycznego, czy kardiogennego. Hipowolemia u dziecka może być następstwem krwotoku zewnętrznego lub wewnętrznego (po urazie lub bez niego), odwodnienia (biegunka, wymioty, przetoka jelitowa, skręt krezki) lub porażenia ścian mięśniówki naczyń (uszkodzenie rdzenia, blokada podpajęczy-nówkowa). Wstrząs septyczny jest zwykle pochodzenia bakteryjnego, towarzyszą mu: gorączka, znaczna tachykardia, zaburzenia trawienia i zmiany skórne pod postacią plamistej wysypki. Przy zajęciu opon mózgowo-rdzeniowych dołącza się zwykle sztywność karku i charakterystyczne zmiany w płynie mózgowo- rdzeniowym. Typowymi objawami wstrząsu u dziecka są: tachykardia i zwolnienie przepływu obwodowego, co objawia się przedłużeniem napływu włośniczkowego. Nieco późniejszym objawem jest spadek ciśnienia tętniczego krwi i diurezy (< 0,5 ml moczu/kg/godz.).

6. Infekcja. Przede wszystkim należy mieć na uwadze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowch i mózgu. Na możliwość zapalenia opon wskazuje sztywność karku, u niemowląt objaw ten jest jednak obecny zaledwie w 10-20% przypadków. Ważnym badaniem diagnostycznym jest oczywiście punkcja lędźwiowa i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, jednak należy pamiętać o następujących przeciwwskazaniach do tego zabiegu:

• Objawy nadciśnienia śródczaszkowego —brak reakcji źrenic na światło, brak objawu lalki , sztywność odmóżdżeniowa, zanikający oddech, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, nadciśnienie i bradykardia (elementy Triady Cushinga)

• Bardzo duże prawdopodobieństwo zapalenia opon (wysypka o typie plamicy u dziecka w ciężkim stanie)

• Nagłe pogorszenie stanu neurologicznego

• Obecność objawów ogniskowych, stan drgawkowy

• Wstrząs

• Skaza krwotoczna

• Zakażenie w miejscu planowanego nakłucia.

W ropnym zapaleniu opon płyn jest charakterystyczny - mętny z wysoką liczbą krwinek białych w mm³ (od stu do nawet kilku tysięcy) i zawartością białka, a obniżonym w stosunku do poziomu we krwi poziomem glukozy (zwykle do < 40 mg%). W preparacie bezpośrednim barwionym metodą Grama widoczne są często bakterie. W zapaleniu mózgu o tle wirusowym zmiany w płynie są zwykle mniej charakterystyczne, zwykle poza nieprawidłwo wysokim poziomem białka.

7. Cukier - glukoza. Hipoglikemia najczęściej występuje u dzieci przed piątym rokiem życia. Jest definiowana jako poziom glukozy poniżej 40 mg% u noworodków i poniżej 60 mg% w późniejszym wieku. Na pierwszym miejscu wśród przyczyn jest tzw. hipoglikemia ketonowa, inaczej kwasica głodowa, występująca przede wszystkim
   u dzieci w wieku od 18 miesięcy do 5 lat. Pojawia się przy dłuższym okresie braku żywienia doustnego, np. podczas infekcji górnych dróg oddechowych. U tych dzieci poziom insuliny jest niski, obecna jest ketonemia i ketonuria, w profilu aminokwasów występuje zwykle niedobór alaniny, a uzupełnienie tego aminokwasu skutkuje zwykle normalizacją glikemii. Rzadszymi przyczynami ciężkiej hipoglikemii są u dzieci są - przedawkowanie insuliny, choroby spichrzeniowe, oraz niedoczynność nadnerczy.

Do innych, mniej istotnych przyczyn utraty przytomności u dzieci należą zaburzenia jonowe (głównie hiponatremia), zaburzenia psychiczne, niewydolność nerek z nadciśnieniem i mocznicą i zmiany zakrzepowo-zatorowe w krążeniu mózgowym.

---