NIP :

REGON:

EKD:

Z A Ś W I A D C Z E N I E O ZAROBKACH

Zaświadczam , że

Pani

Imię ojca:

zamieszkała

PESEL:

NIP:

Dowód osobisty:

zatrudniona na

w wymiarze:

Jest pracownikiem naszej firmy i okresie ostatnich 3 miesięcy otrzymała wynagrodzenie NETTO w wysokości :

w okresie od do

osiągnęła wynagrodzenie

osiągnęła wynagrodzenie

osiągnęła średnie wynagrodzenie

Poświadczam powyższe dane :

......................................

pieczęć i podpis

---