URAZY KLATKI PIERSIOWEJ

• stłuczenie żeber

• złamania żeber

• wiotka (niestabilna) klatka piersiowa

• niedrożność dróg oddechowych

• otwarta odma opłucnowa

• zamknięta odma opłucnowa

• prężna odma opłucnowa

• masywne krwawienie do jamy opłucnej

• tamponada osierdzia.

• stłuczenie płuca

• stłuczenie serca

• urazowe pęknięcie aorty

• Rozerwanie przepony

• Rozerwanie płuca

Zadławienie - niedrożność dróg oddechowych

• nakłonić poszkodowanego do kaszlu

• uderzyć 5 razy w okolicę międzyłopatkową

• wykonać 5 razy uciśnięcie nadbrzusza. Ratownik staje z tyłu poszkodowanego, obejmuje go rękoma kładąc jedną pięść na nadbrzuszu (pod mostkiem) drugą ręką chwyta pięść pierwszej. Wykonuje silne uciśnięcia w kierunku górno-tylnym. Z uwagi na możliwość utraty przytomności przez poszkodowanego ratownik powinien go asekurować - wstawić stopę między stopy poszkodowanego i oprzeć poszkodowanego o swoje biodro (sp. Heimlicha)

• Powtarzać punkty 2 i 3 do momentu udrożnienia dróg oddechowych lub utraty przytomności przez poszkodowanego

Złamania żeber

Objawy:

• zmiana zabarwienia skóry nad miejscem uszkodzenia

• ból w miejscu zadziałania urazu, nasilający się podczas kaszlu, głębszego wdechu, przy poruszaniu się.

Postępowanie:

• Nie ma specjalnego postępowania w przypadku złamania żebra - nie jest zalecane unieruchamianie klatki piersiowej poprzez założenie opaski elastycznej.

Niestabilna klatka piersiowa

• Definicja - o niestabilnej klatce piersiowej można mówić w przypadku złamania trzech lub więcej żeber w dwóch miejscach.
  Objawy:

• ból

• zaburzenia oddychania

• opaczne ruchy klatki piersiowej - oddech paradoksalny. Oddech paradoksalny w tym przypadku polega na tym, że w trakcie wdechu uszkodzona część klatki piersiowej zapada się, a pozostała - unosi. Podczas wdechu ruchy klatki piersiowej wykonywane są odwrotne.

Postępowanie:

• Wezwanie pomocy

• Udrożnienie dróg oddechowych

• Ustabilizowanie klatki piersiowej, poprzez unieruchomienie złamanych żeber. Początkowo mogą to być ręce ratownika. Można poszkodowanego położyć na uszkodzonym boku - pozycja taka stabilizuje złamane żebra oraz poprawia oddychanie i zmniejsza ból.

Krwawienie do jamy opłucnej

Objawy:

• brak lub ściszenie szmerów oddechowych po stronie urazu

• wypuk stłumiony po stronie urazu.

• duszność i/lub niewydolność oddechowa spowodowana uciskiem krwiaka na tkankę płucną rozwijają się późno - wcześniej mogą wystąpić zaburzenia oddychania spowodowane wstrząsem hipowolemicznym

Postępowanie:

• Wezwanie pomocy

• Udrożnienie dróg oddechowych

• Gdy poszkodowany jest przytomny - pozycja siedząca lub półsiedząca; poprawia to oddychanie. Jeśli stwierdza się objawy wstrząsu hipowolemicznego - pozycja przeciwwstrząsowa

Postępowanie:

• drenaż j. opłucnej

• hospitalizacja

• Monitorowanie RR i tt

• leki p/bólowe

• płynoterapia

• tlenoterapia

Wskazania do torakotomii:

• jednorazowy drenaż >1500 ml krwi

• drenaż krwi >400 ml/h przez 2-3 godzin lub

• drenaż krwi 200-300 ml/h przez 6 godzin, bez tendencji do zmniejszania się.

• Odmą opłucnową nazywamy obecność powietrza w jamie opłucnej z następowym zapadnięciem płuca po tej samej stronie.

Otwarta odma opłucnowa

• Patofizjologia

• Odma otwarta jest spowodowana penetrującą do jamy opłucnowej raną klatki piersiowej. Nasilenie objawów jest proporcjonalne do wielkości rany. Objawy wynikają ze zniesienia ujemnego ciśnienia koniecznego dla mechaniki oddychania w jamie opłucnej.

Objawy:

• uczucie duszności/niewydolność oddechowa

• zaburzenia świadomości

• widoczna rana klatki piersiowej

• asymetryczna ruchomość klatki piersiowej

• brak lub ściszenie szmerów oddechowych po stronie urazu

• wypuk bębenkowy po stronie urazu.

Postępowanie:

• zapewnienie drożności dróg oddechowych

• podanie tlenu

• doraźne zamknięcie rany za pomocą opatrunku z mechanizmem zastawkowym

• ostateczne chirurgiczne zamknięcie rany oraz drenaż klatki piersiowej.

Prężna odma opłucnowa

Patofizjologia

• Do tej postaci odmy dochodzi, gdy w wyniku urazu dojdzie do sytuacji, w której powietrze może dostać się do jamy opłucnowej, ale nie może się z niej wydostać. Takie przypadki zdarzają się zwykle w wyniku urazu tkanki płucnej. Efektem tego jest stopniowy wzrost ciśnienia w jamie opłucnowej, zapadanie się płuca, przesunięcie śródpiersia na stronę zdrową i utrudnienia napełniania prawej połowy serca.

objawy

• uczucie duszności/niewydolność oddechowa

• zaburzenia świadomości

• przesunięcie tchawicy na zdrową stronę (rzadko obserwowane)

• poszerzone żyły szyjne

• asymetryczna ruchomość klatki piersiowej

• rozedma podskórna

• brak lub ściszenie szmerów oddechowych po stronie urazu

• wypuk bębenkowy po stronie uraz

• objawy wstrząsu mechanicznego spowodowanego niewydolnością prawokomorową.

Wskazania do drenażu w trybie pilnym:

• krwawienie do jamy opłucnej

• odma samoistna

• odma prężna

• odma krwotoczna

• odma otwarta

• odma obustronna

• odma po pneumonektomii

• ropniak opłucnej

Miejsce wprowadzenia drenu

• II przestrzeń międzyżebrową w linii środkowo-obojczykowej (w niektórych przypadkach odmy opłucnowej),

• V-VIII przestrzeń międzyżebrową w linii pachowej środkowej (w pozostałych przypadkach).

• W przypadku ograniczonego zbiornika powietrza lub płynu miejsce wprowadzenia drenu wyznacza się w zależności od umiejscowienia zbiornika.

• Technika drenażu opłucnowego

• 10 mg morfiny - 10 min przed zabiegiem

• Dokładne określenie miejsca zaŁożenia drenażu (bad. fizykalne i rtg)

• Ułożenie na plecach lub na boku

• Antyseptyka skóry

• Nacięcie skóry i wprowadzenie drenu

Czas trwania drenażu

• Odma opłucnowa - 3-5 dni od chwili całkowitego rozprężenia się płuca i  ustania przecieku powietrza przez dren

• Ropniak opłucnej - 3 dni od chwili całkowitego ustąpienia wypływu treści ropnej, przy radiologicznym obrazie pełnego rozprężenia płuca

• Krwiak jamy opłucnej, stan po torakotomii - dren się usuwa, gdy dobowa objętość drenowanego płynu (nieropnego) wyniesie mniej niż 100 ml, nie ma przecieku powietrza i w obrazie radiologicznym płuco jest całkowicie rozprężone.

Odma samoistna

Przyczyny:

• pęknięcie pęcherza rozedmowego lub pęcherzyków płucnych położonych podopłucnowo u osób pozornie zdrowych

• przebicie się ogniska chorobowego w przebiegu chorób płuc i oskrzeli (ropnia, tbc, zapalenia i rozedmy płuc i in.)

• Odma samoistna

objawy

•  Ostry ból w klatce piersiowej z towarzyszącą dusznością

•  Uporczywy, suchy kaszel

fizykalnie

•  nieznacznie powłóczenie po stronie chorej

•  wypuk nadmiernie jawny

•  osłabienie drżenia głosowego

•  osłabienie lub brak szmeru pęcherzykowego

•  Tachykardia

•  Rtg w projekcji PA i bocznej potwierdza rozpoznanie

• Obserwacja

• Drenaż czynny

• Pleurodeza chemiczna (1935)

• talk, tetracyklina, doxycyklina, minocyklina, bleomycyna, kwinakryna, Corynebacterium parvum, azotan srebra, 50% glukoza 

Stłuczenie płuca 

• to uszkodzenie płuca polegające na powstawaniu mnogich krwotoków oraz obrzęku pęcherzyków płucnych i tkanki śródmiąższowej przypominających zapalenie płuc. Jest następstwem urazu tępego klatki piersiowej. Obrażenia klatki piersiowej stanowią 3-4% wszystkich obrażeń ciała. Aż u 80% zmarłych na miejscu wypadku z powodu urazów, stwierdza się urazy klatki piersiowej. Najczęstszą przyczyną obrażeń klatki piersiowej są wypadki niekomunikacyjne oraz komunikacyjne. Najczęściej dotyczą mężczyzn. Szacuje się, że stłuczenie płuca występuje u 20-50% poszkodowanych z urazem klatki piersiowej.

• I stopień (do 18%)  tlenoterapia, rehabilitacja oddechowa, l p/bólowe

• II stopień (18-28%) Tracheotomia + odsysanie wydzieliny oskrzeli

• III stopień (ponad 28%) wentylacja mechaniczna 

• IV stopień (stłuczenie + odma) wentylacja mechaniczna 

Objawy:

• niepokój

• duszność

• krwioplucie

• sinica

• zaburzenia rytmu serca

• szybki, płytki oddech

Tamponada serca

• Jest to obecność dużej ilości płynu (krwi) w worku osierdziowym.

Objawy:

• zaburzenia ze strony układu krążenia:

• tachykardia

• słabo wyczuwalne tętno

• nadmiernie wypełnione żyły szyjne (krew nie może spłynąć do serca)

• tony serca bardzo słabo słyszalne - przy osłuchiwaniu stetoskopem.

• Rak płuca

• Kaszel

• Duszność

• Krwioplucie

• Ból w klatce piersiowej

• Zespół Hornera

• Zespół Pankosta

• Chrypka

• Osłabienie,chudnięcie, zespoły paranowotworowe,gorączka, zaburzenia połykania

Rak płuca - etiologia

• Palenie tytoniu

• azbest

• chrom

• arsen

• krzemionka

• radon

• węglowodory aromatyczne,

a szczególnie wielopierścieniowe

• promieniowanie jonizujące

• zanieczyszczenie środowiska

• czynnik rodzinny

rak płuca - podział

Niedrobnokomórkowy rak płuca (NDRP) 80%:

• płaskonabłonkowy

• gruczołowy

• wielkokomórkowy

Drobnokomórkowy rak płuca (DRP) 20%

• Drobnokomórkowy rak płuca (DRP)

• Gorsze rokowanie

• Często przerzuty

• Zespoły paranowotworowe (Z. Cushinga, hiperkalcemia, nadcz. tarczycy, Z. rakowiaka, itd.)

• Leczenie skojarzone

• Rak płuca

• Rtg kl. Piersiowej

• Bronchoskopia ( z badaniem cytologicznym i histologicznym)

• TK kl. Piersiowej

• BACC ( guza lub węzłów)

• NMR ( czaszka - rutynowo w DRP)

• Scyntygrafia

• Trepanobiopsja

• wideotorakoskopia

• Cień okrągły w polu płucnym

• 1. Pierwotny rak płuca: 35%,

• 2. Gruźliczak: 23%,

• 3. Hamartoma: 14 %,

• 4. Inne guzy łagodne: 13%,

• 5. Przerzut raka: 8%,

• 6. Guzy zapalne: 7%.

• Leczenie NDRP

I - chirurgiczne

II - chirurgiczne+ radioterapia

III - radioterapia

IV - chemioterapia

• Leczenie DRP

• Chemioterapia

• Chemioterapia + radioterapia

(+ radioterapia mózgu w przypadku całkowitej remisji)

• Chirurgiczne - wyjątkowo - w I stopniu

• Rak płuca

Resekcje anatomiczne:

• Segmentektomia

• Lobektomia

• pulmonektomia

Resekcje nieanatomiczne

• Wycięcie klinowe

• Metastazektomia

• Rak płuca: postępowanie pooperacyjne

• Monitorowanie RR i częstości tętna

• Godzinowy pomiar diurezy

• Częsta kontrola osłuchowa płuc

• Bronchoaspiracja w razie potrzeby

• Oddech mechaniczny: tylko wyjątkowo

• Obserwacja drenażu jamy opłucnej

• Rak płuca: powikłania pooperacyjne

• Zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych - niedodma - zapalenie płuc

• Przetoka oskrzelowa

• Krwawienie pooperacyjne

• Powikłania krążeniowe: zaburzenia rytmu serca, zawał mięśnia sercowego, niewydolność krążenia

• Powikłania infekcyjne

Rak płuca: 5-letnie przeżycia

• DRP - 2%

• NDRP - < 10%

I - 70%

II - 47%

III - 30

IV - 0%

---