_I_I_I - I_I_I_I - I_I_I - I_I_I

Numer Identyfikacji Podatkowej

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Nr PESEL

...................................................

Nazwa zakładu pracy

Nazwisko....................................

Imiona 1. ................................... 2. ...............................................

Miejsce zamieszkania

Gmina/Dzielnica ..............................

Ulica ................................................ Nr domu ........... Nr mieszkania..............

Kod pocztowy _ _-_ _ _ Miejscowość ..........................................

OŚWIADCZENIE

dla celów częściowego zaniechania poboru zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych w 2007 roku.

Niniejszym proszę płatnika o częściowe zaniechanie poboru zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych gdyż spełniam wszystkie poniższe warunki:

1. W 2007 roku zamierzam opodatkować moje dochody łącznie:

• z dochodami małżonka,

• z dochodami dziecka na zasadach określonych dla osób samotnie wychowujących dzieci.

2. Przewidywane w 2007 roku:

• dochody dziecka doliczane do moich dochodów,

• dochody małżonka

mieszczą się w niższym przedziale skali podatkowej niż moje dochody.

3. Małżonek/dziecko nie będzie korzystać w roku podatkowym z możliwości

obniżenia zaliczek.

................... ...........................................

data podpis pracownika

Nazwa formularza

Nazwa działu - Kaufland Polska Sp. z o.o.

Nazwa formularza		Numer formularza
Nazwa działu			2007-11-11
				Strona 2 z 1 Strana 2 2007-11-11

Oświadczenie

---