Chirurgia [CP3]
Profilaktyka p/zakrzepowa.
Cel: zapobiegać zakrzepicy żylnej zwłaszcza żył głębokich
Zakrzepica żył głębokich: występuje najczęśćiej po zabiegach operacyjnych u ludzi powyżej 40 r.ż.. Powikłąniu temu sprzyja pooperacyjny wzrost liczby krwinek płytkowych i uszkodzenie śródbłonka żył i zastój krwi (spowodowany unieruchomieniem). Jest to klasyczna triada Virchoffa.
Jeżeli nie stosuje się żadnych śrdoków zapobiegawczych zakrzepica żył głębokich pojawi się w 30% u chorych chirurgicznych po operacji a w 0,1 - 0,2% kończy się zgonem z powodu zatoru płuc.
Większe zagrożenie zakrzepicy
operacje w obrębie miednicy
operacje odtwórcze w obrębie stawu biodrowego
u kobiet stodsujących doustne śrdoki antykoncepcyjne
w podeszłym wieku pow 60 r.ż.
operacje nowotworów złośliwych
choroba żylakowata kończyn dolnych
inne czynniki:
otyłość
cukrzyca
choroby krążenia
choroby układu oddechowego
metody zapobiegawcze
mechaniczne
farmakologiczne
metody mechaniczne: mają na celu zapobiegać zastojowi krwi i osiąga się to przez wczesne unieruchamianie; stosowanie elastycznych opasek, pończoch w czasie operacji czasem, zmienny pneumatyczny ucisk na kończynach dolnych, który usprawnia krążęnie
po operacji - gimnastyka
metody farmakologiczne
heparyna (obecnie najczęściej niskocząsteczkowa: fraxiparyna, cleksane)
fraxyparyna 0,3 ml
cleksane 20 mg
heparynę można podawać także podskórnie 1-2 x dziennie w zależności od potrzeby
heparynę stosuje się przez 7 - 10 dni po operacji, do pełnego uruchomienia chorego
pierwsza dawka 2-4 godziny przed zabiegiem operacyjnym
gdy stosuje się heparynę zwykłą - iv mała dawka w pompie infuzyjnej
dextran
ze względu na jego właściwości: obniża lepkość krwi, przeciwdziała agregacji krwinek, polepsza przepływ włośniczkowy. Poprawia mikrokrążenie.
Jeżeli go stosujemy to podłączamy w momencie wprowadzania do znieczulenia.
Inne leki np. aspiryna i jej pochodne (w profilaktyce okołooperacyjnej rzadko stosowane)
Wstrząs w ostrych schorzeniach jamy brzusznej
Wstrząs - załamanie ogólnego stanu chorego spowodowane ostrą niedomogą krążenia. Następstwem jest zaburzenie perfuzji tkanek i uogólniona hipoksja (niedotlenienie).
Hipoksja powoduje uruchomienie metabolizmu beztlenowego którego skutkiem jest niepełny metabolizm glukozy a konsekwencją biochemiczną wzrost stężenia kwasu mlekowego oraz jonów wodorowych (powstanie kwasicy metabolicznej).
Leczenie - wymaga rozpoznania i usunięcia przyczyny zaburzeń oraz przywrócenie prawidłowej perfuzji tkanek.
Przyczyny:
niedomoga serca
ubytek krwi krążącej (wstrząs hipowolemiczny)
zaburzenia w rozmieszczeniu krwi (wstrząs septyczny, anafilaktyczny)
Rozpoznanie jesta ważne bo podobne objawy mogą występować w:
ostrej niewydolności nadnerczy
bardzo mocne, gwałtowne bóle
strach o bardzo dużym nasileniu
Wstrząs hipowolemiczny - wywołany jest przez niedobór krwi krążącej
Przyczyny:
ostry krwotok
rozległę oparzenie
gromadzenie płynów w przestrzeni śródmiąższowej (po uszkodzeniu naczyń włosowatych - wówczas wzrasta przepuszczalność), w jamach ciała (ostra niedrożńość przewodu pokarmowego)
więc utrata płynów może być do wew i do zew
Wstrząs urazowy - w hipowolemiczny w którym oprócz utraty krwi następuje bezpośrednie uszkodzenie tkanek i narządów np. zmiażdżenie, złamanie.
Oznaki kliniczne wstrząsu
przyszpieszone tętno
spadek RR
upośledzenie przepływu obwodowego
blada, wilgotna skóra
spadek ilości wydalanego moczu
przyspieszenie oddychania
pobudzenie, niepokój w pierwszym okresie
apatia, śpiączka w późniejszym okresie
Objawy te są nasępstwem uogólnionego niedostatku przepływu krwi przez tkanki. Upośledzenie przepływu krwi przez tkanki powoduje niedotlenienie i przemianę beztlenową prowadzącą do powstania kwasicy metabolicznej.
Gdy wstrząs nieleczony - może przejść w stan wstrząsu nieodwracalnego w którym następuje upośledzenie czynności komórek i śmierć.
Leczenie wstrząsu krwotocznego - 3 elementy
uzupełnienie objętości krwi
poprawa rzutu serca
poprawa wymiany gazowej w płucach
Poprawa wymiany gazowej
natlenić - podajemy O2 przez maskę gdy nie ma zaburzeń, a gdy oddech niewydolny to pod ciśnieniem
ułożenie chorego (nogi do góry) - lepsze wypełnienie serca
Uzupełnienie objętości krwi
Przetaczanie płynów iv (sól fizjologiczna)
Gdy wstrząs krwotoczny - 2 l soli fizjologicznej w pierwszym rzucie i obserwacja chorego,
-gdy OK. przetaczamy dalej + płyny koloidowe
-gdy reakcja negatywna - przetoczenie krwi (przede wszystkim masa erytrocytarna)
przy obniżonych wartościach Hb i Ht - przetaczanie krwi
Wyrównanie zaburzeń równowagi kwasowo - zasadwoej
po gazometrii
gdy podwyżoszony poziom potasu - przetaczanie glukozy z insuliną
Badania:
grupa krwi z próbą krzyżową
morfologia
elektrolity
gazometria
Wstrząs septyczny
Przyczyną jest uogólnione zakażenie wywołujące posocznicę (sepsę) . Posocznica jest jedną z najpowszechniejszych przyczyn zgonów chorych chirurgicznych
Objawy posocznicy (mogą być różne)
wzrost temp lub hipotermia
dreszcze, poty
nudności, wymioty
przyspieszony oddech
przespieszone tętno
jeżeli do tych objawów dołączy się spadek RR (hipotonia) mimo właściwie prowadzonych przetaczań to mówimy o wstrząsie septycznym
niektórzy wyróżniają wstrząs toksyczny - wywołany przez gronkowce i paciorkowce, bo wytwarzają one endotoksyny nasilające objawy wstrząsu
w septyczny jako pierwszy opisano u kobiety spowodowany wkłądką dopochwową
leczenie
zapewnienie zapotrzebowania tkanek w tlen
przywróćenie normalnej pracy serca (poprawienie rzutu serca i ciśnienia)
leczenie
przywrócenie prawidłowej objętośći śródnaczyniowej
ocenę skuteczności terapii płynowej umożliwia w pierwszym okresie obserwacja kliniczna
gdy pozytywna reakcja na przetaczanie to:
spada tętno
wzrasta RR
poprawia się diureza godzinowa
poprawia się stan świadomości
w pierwszym okresie krystaloidy potem koloidy a w razie potrzeby preparaty krwiopochodne
krystaloidy: sól, ringer, płyny wieloelektrolitowe
koloidy: dextran, albuminy, przetwory skrobi (HES)
ostatnio stosuje się roztwory hipertoniczne (elektrolitowe) lub hiperonkotyczne (koloidowe) - hiper w stosunku do osocza
często używane są roztwory z połączenia roztworu hipertonicznego z HES-em po to aby przedłużyć działanie hemodynamiczne.
Przetacznaie masy erytrocytarnej ogranicza się do konieczności zwiększenia pojemności tlenowej krwi krążącej.
Dostarczanie tlenu do tkanek jest najlepsze przy Ht 30% (Ht 30% wystarcza do dostatecznego dowozu tlenu do tkanek)
wspomaganie ukłądu krążenia
Dopamina, rzadziej Dobutamina, Adrenalina, Noradrenalina
W septyczny - antybiotyki iv (najczęściej dwa)
Przy ciężkiej postaci wstrząsu septycznego - rekombinowane ludzkie aktywne białko C
Oprócz tych wszystkich działań leczenie przyczynowe
Potem leczenie powikłąń, leczenie p/bólowe
Wstrząs oligowolemiczny - przyczyny:
urazy
ostre niedrożnośći
ostre zapalenie otrzewnej
Rodzaje wstrząsu mogą się nawzajem przenikać
4