Zakażenia układu moczowego

u dzieci-diagnostyka, leczenie i ocena obrazowa

Standardy postępowania, rekomendacje wg Amerykańskiej Akademii Pediatrii

Diagnostyka

Rekomendacja 1

Rozważyć ZUM u dziecka w wieku od 2 m.-cy do 2 lat z gorączką o nieustalonej etiologii.
Częstość występowania ZUM u dzieci
a/ poniżej 1 roku życia:
♦ -dziewczynki 8,1 % - chłopcy 3,3%
b/ od 1 do 2 roku życia: -dziewczynki 8,1% -chłopcy 1,9 %

U chłopców obrzezanych odsetek ten jest jeszcze niższy i wynosi 0,2%-0,4%. U chłopców ze stulejką wskaźnik ten wzrasta od 5 do 20 razy.

• Na trwałe uszkodzenie nerek (przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek - POZN) narażone są dzieci z anatomiczną lub czynnościową przeszkodą w odpływie moczu, odpływami wstecznymi oraz dzieci,

u których w pierwszych latach życia występują powtarzające się epizody ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

• Z powyższych przyczyn niezmiernie ważne jest wczesne ustalenie rozpoznania, podjęcie leczenia przeciwbakteryjnego i przeprowadzenie diagnostyki obrazowej

♦ U niemowląt i małych dzieci gorączka i podwyższone wskaźniki stanu zapalnego mogą występować także
w przebiegu zakażenia dolnego odcinka układu moczowego (cystitis).
Badaniem pomocnym w postawieniu ostatecznej diagnozy (różnicowaniu cystitis i pyelonephritis) jest renoscyntygrafia (DMSA) - w przypadku pyelonephritis stwierdza się ogniska zmniejszonego wychwytu znacznika.

Rekomendacja 2

• U niemowląt i dzieci do 2 roku życia z gorączka o nieustalonej etiologii dokładnie oceń stan dziecka, stopień odwodnienia oraz rozważ konieczność zastosowania antybiotykoterapii.
  A/ jeśli nie ma konieczności włączenia antybiotykoterapii mocz na bad. bakteriologiczne może być pobrany metodą nieinwazyjną (podklejenie woreczka)

Wynik dodatni należy zweryfikować pobierając mocz drogą cewnikowania przezcewkowego (CPC) l
ub nakłucia nadłonowego pęcherza (NNP).

Rekomendacja 3

Jeśli istnieje konieczność zastosowania antybiotykoterapii, to przed włączeniem leczenia pobierz mocz do badania bakteriologicznego met. inwazyjną (CPC lub NNP).

Diagnoza ZUM nie może być postawiona na podstawie badania moczu pobranego do podklejonego woreczka.
-Fałszywie dodatnie wyniki posiewu moczu pobranego do woreczka stanowią 85 %

- NNP uznane jest jako „złoty standard" spośród metod pobierania moczu na bad. Bakteriologiczne

-CPC jest także dobrą metodą, często bardziej akceptowaną przez lekarzy i rodziców; czułość tej metody wynosi 95 %, swoistość 99%

Rekomendacja 4

Jeśli dziecko w wieku do 2 lat z gorączką o nieustalonej etiologii nie wymaga natychmiastowego zastosowania antybiotykoterapii to:
OPCJA 1: pobierz mocz na badanie met. NNP lub CPC
OPCJA 2: pobierz mocz met. nieinwazyjną, oceń bad. ogólne moczu - jeśli wynik sugeruje ZUM, pobierz mocz przez CPC lub NNP

PAMIĘTAJ ! PRAWIDŁOWY WYNIK BADANIA OGÓLNEGO MOCZU NIE WYKLUCZA ZUM
Badanie ogólne moczu może być pomocne w podjęciu decyzji o rozpoczęciu leczenia przed uzyskaniem wyniku badania bakteriologicznego moczu (leukocyturia, zasadowe pH, obecność nitratów, bakterii)

Rekomendacja 6

♦ Konieczna jest hospitalizacja dziecka w wieku do 2 roku życia, u którego podejrzewasz ZUM jeśli: wymiotuje, jest odwodnione, jego stan jest średni lub ciężki, podejrzewasz urosepsę, jest z grupy ryzyka.

Rekomendacja 7

♦ Zalecane jest leczenie parenteralne, przynajmniej przez 2-3 doby do czasu poprawy stanu ogólnego dziecka
i do ustąpienia wymiotów, następnie doustne leczenie sekwencyjne łącznie 7-14 dni.

Rekomendacja 8

• Jeśli po 2 dobach antybiotykoterapii nie nastąpiła kliniczna poprawa stanu pacjenta należy ponownie wykonać badanie bakteriologiczne moczu.

• Rutynowo nie wykonuje się kontrolnego posiewu moczu po 2 dobach leczenia, jeśli jest ono zgodne
  z antybiogramem.

Rekomendacja 9

♦ Antybiotykoterapia powinna być prowadzona 7-14 dni.

Rekomendacja 10

♦ Po okresie leczenia pełną dawką antybiotyku należy stosować przez 3 tyg.(lub do zakończenia pełnej diagnostyki obrazowej) lek zalecany w leczeniu przedłużonym (Tab.2).

Rekomendacja 11

♦ U dziecka z ZUM należy wykonać badanie usg jamy brzusznej oraz cystografię mikcyjną i/lub renoscyntygrafię (tryb planowy w przypadku dobrej odpowiedzi na leczenie po 48 h)

U dziewczynek zalecana jest radioizotopowa cystouretrografia fikcyjna - ekspozycja jajników na promieniowanie w porównaniu z konwencjonalną cystografią jest 50-100x mniejsza

---