Ostre schorzenia chirurgiczne jamy brzusznej

Definicja „ostrego brzucha chirurgicznego

zespół objawów brzusznych, nagle i szybko się rozwijających, w postaci bólu brzucha, zatrzymania gazów i stolca, nudności, wymiotów, pojawiających się w pełnym zdrowiu i dynamicznie narastających, które w krótkim czasie mogą

Najczęstsze przyczyny ostrego brzucha

• niedrożność przewodu pokarmowego

• ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

• przedziurawienie wrzodu żołądka lub dwunastnicy

• ostre zapalenie trzustki

• zapalenie pęcherzyka żółciowego z żółciowym

zapaleniem otrzewnej

• krwawienie z górnego i dolnego odcinka

przewodu pokarmowego

Epidemiologia

• zapadalność ok. 300 /100000 / rok

• ok. 13% chorych przebywających w oddziałach

chirurgicznych

Objawy ostrych chorób chirurgicznych - charakterystyczne zespoły bólowe

bardzo silny, nagle występujący ból brzucha: nagłe podrażnienie jamy otrzewnej, najczęściej w wyniku przedziurawienia narządu\struktury posiadającej światło (przewód pokarmowy, torbiel trzustki)

ból brzucha nasilający się w czasie :

np. w martwicy niedokrwiennej jelita , ból umiejscowiony, który rozszerza się następnie na cała jamę brzuszną: wskazuje na przedziurawienie w wyniku stanu zapalnego narządu, np. przedziurawienie zapalnie zmienionego wyrostka

bóle kurczowe brzucha w niedrożności przewodu pokarmowego nasilają się stopniowo, potem natężenie bólu maleje (crescendo/decrescendo), napady przedzielone okresami bezbólowymi

bóle tępe, trudne do zlokalizowania, głębokie, często w śródbrzuszu, z tendencją do precyzyjniejszej lokalizacji w miarę upływu czasu: początkowe stadium zapalenia z podrażnieniem nerwów trzewnych i bólami trzewnymi.-po objęciu otrzewnej procesem zapalnym przyjmują charakter somatyczny (np. ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Objawy ostrych chorób chirurgicznych - ból

okoliczności wystąpienia (błąd dietetyczny, alkohol, dolegliwości poprzedzające)

• dynamika (nagły/stopniowo narastający/ o zmiennym nasileniu)

• lokalizacja (umiejscowione/trudne do lokalizacji/rozlane

promieniowanie (do prawej łopatki przy ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, opasujące bóle trzustkowe)

• objawy towarzyszące (nudności, wymioty, biegunka, zaparcia, widoczne stawianie się pętli jelitowych, dreszcze)

• czynniki nasilające i łagodzące (pozycja ciała - np. pochylenie do przodu w bólach trzustkowych; ruch - bóle trzewne/somatyczne; pokarmy doustne

Objawy ostrych chorób chirurgicznych - bóle rzutowane

w okolicy dolnego kąta prawej łopatki - przy kamicy żółciowej

• w okolicy barku (objaw Kehra) - przy podrażnieniu przepony, np. w ropniu podprzeponowym (prawy), przy pęknięciu śledziony (lewy), przedziurawieniu wrzodu żołądka i dwunastnicy

• bóle w okolicy lędźwiowej - kolka nerkowa, ostre zapalenie trzustki

• bóle w okolicy krzyżowej - ból maciczny i odbytniczy

Objawy ostrych chorób chirurgicznych - nudności i wymioty

kaskada zdarzeń: utrata apetytu Þ nudności Þ wymioty

• różnicowanie ulewanie/wymioty

• ocena wymiotów

• treść: żołądkowa, żółciowa, zalegająca, kałowa (długotrwała niedrożność), fusowata (w krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego poddana działaniu żołądkowego kwasu solnego); krwista, świeżą krwią ze skrzepami

• uporczywe/przynoszące ulgę

Objawy ostrych chorób chirurgicznych

- oddawanie stolca

Zmiana charakteru wypróżnień w wywiadzie:

• naprzemienne biegunki/zaparcia

• okresowe wzdęcia brzucha z zatrzymaniem wiatrów i stolca, samoistnie ustępujące

• krew w stolcu: świeża ze skrzepami (szczelina odbytu, rak odbytu), ciemna, powlekająca stolec (krwawienie z odbytnicy i kanału odbytu), zmieszana ze stolcem (jelito grube powyżej odbytnicy); stolce malinowe w niedokrwieniu jelita grubego

• stolce smoliste ( krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego)

Wywiad w ostrych chirurgicznych schorzeniach jamy brzusznej

przebyte operacje: zrosty, operacje z przyczyn onkologicznych (rozsiew do jamy otrzewnej, wznowa miejscowa); usunięte narządy (wykluczenie z diagnostyki różnicowej); schorzenia nawracające leczone w przeszłości chirurgicznie (nawrotowa kamica przewodowa żółciowa)

• podobne epizody w przeszłości: przebieg, rodzaj zastosowanego leczenia, wyniki wykonanych badań diagnostycznych

objawy wskazujące na punkt wyjścia z:

• dróg moczowych (dyzuria, hematuria, częstomocz),

• dróg rodnych (upławy, zaburzenia miesiączkowania, ostatnia miesiączka, stany zapalne przydatków),

• układu krążenia (kołatanie serca - migotanie przedsionków, angina „brzuszna"),

• choroby metaboliczne (cukrzyca)

• Uporczywe parcie na stolec:

- rak bańki odbytnicy

- ropień okołoodbytniczy

- ropień jamy Douglasa

- wypadanie odbytnicy

• stopniowe powiększanie się obwodu brzucha od pewnego czasu, powiększanie się rozmiarów i/lub uwięźnięcie istniejącej od dawna przepukliny zewnętrznej

Badanie fizykalne

DOKŁADNE BADANIE FIZYKALNE I WYWIAD SĄ PODSTAWĄ ROZPOZNANIA WIĘKSZOŚCI OSTRYCH CHIRURGICZNYCH SCHORZEŃ JAMY BRZUSZNEJ!

oglądanie: wzdęcie brzucha, stawianie się pętli jelitowych, udział powłok brzucha w ruchach oddechowych, blizny, przepukliny, żółtaczka, poszerzenia żylne powłok brzucha, guzy powłok i sutków, ujścia przetok, niedożywienie

• obmacywanie: napięcie powłok, bolesność uciskowa, obrona mięśniowa, opory patologiczne, wodobrzusze, wrota przepuklin, tętno na kończynach (miarowość)

• osłuchiwanie: „cichy brzuch" w rozlanym zapaleniu otrzewnej, perystaltyka (żywa, metaliczna na szczycie bólu)

Elementy często pomijane w badaniu fizykalnym

wrota przepuklin

• tętno na tętnicach kończyn górnych i dolnych

• zewnętrzne narządy płciowe

• doły nadobojczykowe i pachowe

(węzły chłonne)

• badanie per rectum

Pseudoostry brzuch chirurgiczny

ostry nieżyt żołądka i jelit

• choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

• zapalenie pęcherza moczowego

• odmiedniczkowe zapalenie nerek

• ostre zatrzymanie moczu

ostre zapalenie przydatków

• ostre zapalenie wirusowe wątroby

• choroby serca (zawał ściany dolnej)

• choroby opłucnej

• ostre stany metaboliczne (śpiączka cukrzycowa, mocznica, porfiria, przełom w chorobie Addisona)

• wiąd rdzenia

Perforacja wrzodu żołądka i dwunastnicy

Przebieg choroby

I okres (2 godziny):

• Nagły, bardzo silny ból całego brzucha przy mało nasilonych nudnościach i wymiotach

• ból okolicy podobojczykowej (objaw Kehra)

• płytki oddech, chybkie, słabo wypełnione tętno

• twarz sina lub szara, spocona, zimne kończyny

II okres (2-12 godzin):

• znaczna subiektywna poprawa: zmniejsza się ból, nasila się przy każdym ruchu; ustępują wymioty, tętno prawidłowe

• płytki oddech, oddychanie żebrowe

• deskowało napięte powłoki, nie biorą udziału w ruchach oddechowych

• brak stłumienia wątrobowego

• tkliwa otrzewna miednicy (per rectum)

III okres (po 12 godzinach):

• objawy narastającego zapalenia otrzewnej, niewydolności krążenia i wstrząsu hipowolemicznego:

- rozlane wzdęcie brzucha, bolesność uciskowa przy zmniejszającym się napięciu powłok

- nasilające się, uporczywe wymioty

- postępujące odwodnienie, zapaść naczyniowa z „twarzą Hipokratesa" (twarz ściągnięta, zapadnięte policzki, oczy przyćmione i podkrążone)

• zgon

Przedziurawienie wrzodu żołądka i dwunastnicy - typowy obraz

Pacjent z wywiadem wrzodowym, z nagłym bardzo silnym bólem brzucha i uogólniona sztywnością mięśni brzucha, tkliwością otrzewnej miednicznej (per rectum) i odgłosem bębenkowym w miejscu stłumienia wątrobowego. Nawet przy rzekomej poprawie stanu ogólnego (lI faza) obecne są objawy miejscowe, a więc zasadnicze znaczenie ma dokładne badanie przedmiotowe.

Przedziurawienie wrzodu żołądka i dwunastnicy - diagnostyka różnicowa

ciężka kolka nerkowa lub żółciowa

• masywne obustronne/jednostronne zapalenie płuc i opłucnej oraz zawał płuca

• ostre zapalenie trzustki

• tętniak rozwarstwiający aorty piersiowej, pęknięty tętniak aorty brzusznej

• pęknięcie przełyku po wymiotach (zespół Boerhavea)

• pęknięta ciąża pozamaciczna

• kryzysy wiądu rdzenia (rzadkość)

Przedziurawienie wrzodu żołądka i dwunastnicy - obraz radiologiczny

• Widoczny sierp powietrza pod kopułą przepony

Przedziurawienie wrzodu żołądka-leczenie

leczenie z wyboru: hemigastrektomia (50% narządu) wraz z owrzodzeniem, zespolenie sposobem Rydygiera (żołądkowo-dwunastnicze)

• owrzodzenia zlokalizowane w górnej części żołądka - górna resekcja żołądka, zespolenie przełykowo-żołądkowe

• ew. klinowa resekcja żołądka

• w wyjątkowych sytuacjach przy złym stanie ogólnym: proste zeszycie miejsca perforacji po wycięciu brzegów owrzodzenia z przykryciem miejsca perforacji płatem sieci

• okołozabiegowo: antybiotykoterapia, resuscytacja płynowa, leki zmniejszające

wydzielanie żołądkowe (zwł. blokery pompy protonowej)

Przedziurawienie wrzodu dwunastnicy-leczenie

wagotomia pniowa z pyloroplastyką

• w wyjątkowych sytuacjach przy złym stanie ogólnym: proste zeszycie wrzodu, przykrycie miejsca perforacji płatem sieci

• okołozabiegowo: antybiotykoterapia, resuscytacja płynowa

oprowadzić do zagrożenia życia chorego

---