Wybrane problemy patologii z okresu noworodkowego, studia pielęgniarstwo

Wybrane problemy patologii okresu noworodkowego

NOWORODEK Z NISKĄ MASĄ CIAŁA

Dziecko z wagą urodzeniową < 2.500 g ( wg WHO ) określa się mianem noworodka z niską masą ciała ( LBW ).

Urodzeniowa masa ciała jest czynnikiem decydującym o szansach przeżycia

i prawidłowego rozwoju.

W celu oceny klinicznej noworodków z LBW konieczne jest ustalenie wieku ciążowego. Przyjęto uważać 40 tygodni od daty ostatniej miesiączki za prawidłową długość trwania ciąży.

Poród przedwczesny - to ten, który odbył się przed ukończeniem 37 tygodnia ciąży

Dolna granica dla porodu przedwczesnego ( wg WHO ) to 22 tydzień, o ile płód ważył co najmniej 500 g.

W praktyce klinicznej ocenia się dojrzałość noworodka po urodzeniu. Służy do tego badanie cech somatycznych i badanie neurologiczne. Suma punktów wg Dubovitz'a określa wiek płodowy.

[ FOTO, tabl. 12.1 P I str. 505 ]

[ FOTO tabl. 12.8, str. 506 ]

Poszczególne wymiary ciała - MASA, DŁUGOŚĆ, OBWÓD GŁOWY, umieszczone na siatkach centylowych kwalifikują dziecko do następujących grup :

I NOWORODKI EUTROFICZNE - odpowiednie do wieku płodowego ( AGA ) -

masa ciała 10 - 90 centyla

II NOWORODKI HIPOTROFICZNE - ( SGA ) - masa ciała < 10 centyla

III NOWORODKI HIPERTROFICZNE (LGA) - za duże do wieku płodowego -

masa ciała > 90 centyla

NOWORODKI HIPOTROFICZNE :

symetryczne

asymetryczne

Noworodki hipotroficzne symetryczne - wszystkie 2 wymiary ( masa, długość,

obwód głowy ) mieszczą się poniżej 10 centyla ( długotrwałe niedożywienie

spowodowało równomierne zmniejszenie

Noworodki hipotroficzne asymetryczne - mieszczą się poniżej 10 centyla, ale masa

ciała mieści się w przedziale niższym niż obwód głowy i długość dziecka ( tu

czynnik zadziałał później i zahamował przyrost masy ciała )

Przyczyny hipotrofii

Ze strony płodu :

nieprawidłowości chromosalne ( np. trisomia 21 )
wrodzone błędy metabolizmu ( galaktozemia, fenyloketonuria )
wady wrodzone
wrodzone infekcje

Ze strony matki :

skażenie środowiska zewnętrznego
złe warunki socjalne
stosowanie leków i używek w ciąży
przewlekłe niedotlenienie matki ( niewydolność oddechowa i krążenia )
zmiany w naczyniach krwionośnych maciczno - łożyskowych ( EPH, cukrzyca, nadciśnienie )

Ze strony łożyska :

niewydolność łożyska
zmniejszenie powierzchni wymiany ( zawały, krwiaki, wady naczyń )
ciąża mnoga

Cechy kliniczne noworodka z hipotrofią

Zły stan odżywienia ( skąpa tkanka podskórna - brak rezerw energetycznych,

łatwe oziębianie )

Skóra - nadmiernie pofałdowana, skąpy meszek, maź płodowa nieobecna lub

żółtawa, naskórek zmacerowany, łuszczy się

Ułożenie ciała zgięciowe

Ruchy energiczne

Głośny krzyk

Hipoglikemia - niedobór glikogenu w wątrobie

Hipokalcemia

Wysoki hematokryt

Niedobór odporności - infekcje nabyte

Infekcje wrodzone - hipotrofia

Częste wady wrodzone

Częściej - zamartwica, zespół MAS

Cechy kliniczne noworodka przedwcześnie urodzonego - WCZEŚNIAKA

Skóra - delikatna, z widocznymi naczyniami krwionośnymi, pokryta mazią

i meszkiem

Napięcie mięśniowe - obniżone

Ruchliwość - niewielka

Krzyk - słaby

Ułożenie - wyprostne

Tkanka podskórna - nieco lepiej rozwinięta niż u hipotrofika, zbyt mało tkanki

tłuszczowej by regulować temperaturę ciała ( hyper lub hipotermia )

i być rezerwą substancji odżywczych

Drożny przewód tętniczy Botalla - zaburzenia w ukrwieniu płuc

Niedojrzały OUN - bezdechy, bradykardia

Niedojrzała tkanka naczyniowa OUN - krwawienie CUN

Niedojrzałe nerki - obrzęki, zaburzenia gospodarki wodno - elektrolitowej

Obniżona odporność - po 28 tygodniu ciąży przepływ immunoglobulin przez

łożysko

Ciężkie żółtaczki

Hipoglikemia

Hipokalcemia

Brak koordynacji między ssaniem, połykaniem i oddychaniem - aspiracja

pożywienia do dróg oddechowych

Retinopatia wcześniaków - częściej

Dysplazja oskrzelowo - płucna - częściej

Postępowanie z noworodkiem o niskiej masie ciała

Utrzymanie temperatury ciała w granicach 37 - 37.5'C ( temperatura głęboka )

( inkubator, ciepły materacyk )

Zabezpieczenie przed niedotlenieniem :

monitorowanie czynności życiowych ( pulsoksymetr )
monitorowanie biochemiczne ( gazometria )

[ Foto str. 510 pI ]

Kontrola glikemii i równowagi kwasowo - zasadowej

Podaż pokarmu :

zgłębnik
częściowe lub całkowite odżywianie parenteralne

Kontrola poziomu bilirubiny ( ocena stopnia zażółcenia powłok skórnych białkówek gałek ocznych )

Wybrane choroby układu oddechowego w okresie noworodkowym

Rozpoczęcie oddychania jest pierwszą samodzielną czynnością noworodka. Niepodjęcie tej funkcji lub jej niewydolność stanowią główne objawy ZAMARTWICY.

ZAMARTWICA

Jest to stan niedotlenienia z kwasicą oddechową lub oddechowo - metaboliczną.

Ocena noworodka wg skali Apgar pozwala obiektywnie określić stan po urodzeniu.

Stan dobry = 8 - 10 punktów

Zamartwica = 0 - 7 punktów

[ FOTO, str. 512 PI ]

Pierwsza ocena po 1 minucie obrazuje stan przed resuscytacją. Następnie ocenia się noworodka w dalszych minutach.

U wcześniaka urodzonego w dobrym stanie często następuje załamanie stanu zdrowia w pierwszych godzinach.

Wszystkie noworodki po porodzie :

- umieszcza się na stole reanimacyjnym pod promiennikiem

podczerwieni ( temperatura 37'C lub więcej )

osusza się pieluchą
stymuluje skórę do podjęcia oddechu
odsysa zawartość jamy ustnej
w razie potrzeby -> ogrzany, wilgotny tlen przez maskę

W ciężkiej zamartwicy :

odessać treść dróg oddechowych
wsparcie oddechowe
stymulacja serca
leki

Ad. 1

W przypadku odpłynięcia wód płodowych podbarwionych smółką - odessać jamę ustną po urodzeniu główki

Ad. 2

Intubacja :

jeśli brak poprawy po podaniu tlenu przez maskę
przy zachłyśnięciu smółką
istnieje duża przepuklina przeponowa

Ad. 3

Zewnętrzny masaż serca polega na :

uderzaniu 2 palcami w środkową część mostka, przy lewym brzegu,

z szybkością ok. 100 uderzeń na minutę

Ad. 4

Leki :

Adrenalina - w rozcieńczeniu 1/10.000 w dawce od 0.25 ml u wcześniaków do 1 ml

u dzieci donoszonych. Po dopełnieniu strzykawki powietrzem, wstrzykuje się

do rurki intubacyjnej

Nalorfina - lek stosowany u dzieci w celu zniesienia depresyjnego, narkotycznego

działania na OUN ( np. jeśli matka otrzymała Dolargan )

Bikarbonat - dyskusyjny

Wysoka osmolarność leku stwarza niebezpieczeństwo wylewów

śródczaszkowych

Ostre schorzenia układu oddechowego w okresie noworodkowym

ZAROŚNIĘCIE NOZDRZY TYLNYCH - nie potrafi oddychać przez usta, zgon.

Bezwzględna intubacja.

PRZEPUKLINA PRZEPONOWA - zwykle lewostronna

przemieszczenie narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej
niedorozwój płuc
przesunięcie śródpiersia na stronę prawą
zapadnięty brzuch
trudności w oddychaniu ( przyspieszenie oddechów, wciąganie międzyżebrzy, powiększenie połowy klatki piersiowej )
badanie RTG
intubacja i odessanie powietrza z żołądka
zakaz wentylacji Ambu !

[ FOTO P1 str. 496 ]

DUŻE WOLE TARCZYCY - może powodować duszność. Podanie L-Tyroksyny

przyspiesza inwolucję wola

ODMA OPŁUCNOWA - częste powikłanie po sztucznej wentylacji. Może wystąpić

samoistnie przy pierwszym oddechu

Mała odma - wsysa się samoistnie

Duża odma - odbarczenie i drenaż ssący

PŁYN W OPŁUCNEJ - częste przy „obrzęku uogólnionym”, płyn gromadzi się

obustronnie. Krew i chłonka w opłucnej rzadko występują w tym wieku

ZESPÓŁ ZABURZEŃ ODDYCHANIA ZZO = RDS

Najczęstsza przyczyna niewydolności oddechowej u noworodka to ZZO

mała dojrzałość płuc
niedobór surfaktantu

Ad. 1

Skąpa sieć naczyń włosowatych i zachowanie woreczków płucnych, przetrwały przewód Botalla powodują upośledzenie wymiany gazowej

i prowadzą do powstania obrzęku tkanki płucnej

Ad. 2

Uszkodzenie surfaktantu

oziębienie
niedotlenienie
kwasica
nadmiar insuliny lub jego niedobór u wcześniaków

Wytwarzanie surfaktantu pobudzone jest w :

przypadku odpłynięcia wód płodowych
stosowania : kortykosterydów, tyroksyny, mukolityków

Wcześniak - niewielkie zasoby surfaktantu wyczerpują się w pierwszych godzinach życia -> rozszerzenie się obszarów płuc z niedodmą

Dzieci z hipotrofią - nie są skłonne do ZZO

Przewlekły stres - stymuluje dojrzewanie płuc

Do RDS prowadzi u nich : policytemia, niedotlenienie, oziębienie, kwasica, hipoglikemia, infekcje

Objawy kliniczne ZZO - dzieci nie rodzą się z rozwiniętym RDS

Duszność - rozwija się po 2 godzinach

Bezdech - często pierwszy objaw

Stękanie - wydechowe ( głód tlenowy )

Badania pomocnicze w ZZO

zmiany w gazometrii : początkowo obniżenia Pa 0₂, następnie obniżenie się pH i podwyższenie Pa C0₂
obraz krwinek białych ( infekcja )
hipoglikemia

Rtg klatki piersiowej : 4 fazy zmian aż do tzw. „mlecznych płuc” ( wówczas

granice serca niewidoczne )

Obraz anatomopatologiczny - twarde, bezpowietrzne sinoczerwone płuca.

Zapadnięte pęcherzyki płucne i obecność błon hialinowych ( skrzepnięte białka

osocza )

Przemijające przyspieszenie oddechu PPO = TTN

tzw. „mokre płuca”

Patogeneza PPO:

- zachwianie równowagi między wytwarzaniem a wchłanianiem płynu płucnego

- brak wyciśnięcia go wskutek fizjologicznego porodu przez kanał rodny

- występowanie często u dzieci z fetopatią cukrzycową ( wielowodzie, częste

wykonywanie cięcia cesarskiego )

- u wcześniaków ( u nich nie ma ZZO )

Objawy PPO - podobne jak w ZZO, ale łagodniejsze

Rtg klatki piersiowej - płuca nadmiernie upowietrzone, obrzęk tkanki płucnej

Gazometria - obniżony Pa 0₂, PC0₂ - w normie

Leczenie : CPAP

Bezdech

Jest to zatrzymanie oddechu trwające co najmniej 20 sekund lub krócej, o ile towarzyszy mu bradykardia.

Zwolnienie czynności serca poniżej 80 uderzeń na minutę jest charakterystyczne dla bezdechów.

Bezdechy - występują u wszystkich noworodków z masą ciała < 1.000 g i u 30%

z masą ciała < 1.800 g

Bezdechy występują przy :

zmniejszeniu drożności dróg oddechowych
przy szybkim ogrzewaniu wcześniaka
przetrwałym przewodzie tętniczym Botalla
krwawieniach do OUN
hipoglikemii, hipokalcemii, kwasicy, posocznicy

Leczenie :

- ogólne zasady pielęgnowania dziecka

- stymulacja czuciowa ( szczypanie, układanie dziecka na worku plastykowym -

łagodne kołysanie )

- Ambu

- leki pobudzające ośrodek oddychania - Aminophyllina i Coffeina p.o.

Zespół aspiracji smółki ( MECONIUM ASPIRATION SYNDROM = MAS )

Zespół jest następstwem ciężkiej zamartwicy wewnątrzmacicznej.

Występowanie :

u noworodków urodzonych po 34 tygodniu ciąży ( tylko noworodek o pewnym stopniu dojrzałości reaguje na niedotlenienie oddaniem smółki ! )
najczęściej w ciąży przeterminowanej
u noworodków dużych lub hipotroficznych z przebytą zamartwicą
aspiracja smółki ! u płodu lub przy pierwszym oddechu

Wygląd :

skóra o brudnozielonym zabarwieniu, łuszcząca się, bez mazi płodowej
pępowina - z małą ilością galarety Whartona
z jamy ustnej i nosa - wypływa gęsta zielona treść
klatka piersiowa - rozdęta
często dziecko nieprzytomne : z szeroko otwartymi źrenicami, z odbytu wypływa smółka, brzuch zapadnięty

W Rtg : niedodma, rozedma, zapalenie

Postępowanie :

po urodzeniu główki odessać jamę ustną
pod kontrolą laryngoskopu oczyścić drogi oddechowe
leżenie w pozycji Trendelenburga
wentylacja mechaniczna
odsysanie, przepłukiwanie i zmiana rurki intubacyjnej
antybiotyk i sterydy
CPAP

ZAPALENIE PŁUC :

Wrodzone
nabyte

WRODZONE :

trudności w rozpoczęciu oddychania
duszność
u matki objawy infekcji
dziecko : zmniejszona ruchliwość, niechęć do ssania, zahamowanie przyrostu masy ciała, oziębienie

ZACHŁYSTOWE ZAPALENIE PŁUC : burzliwe objawy w postaci kaszlu

Badanie laboratoryjne : morfologia + rozmaz, CRP, posiew krwi ( zapalenie płuc

jako jedno z ognisk posocznicy ), wymazy, mocz badanie ogólne

Etiologia : dominowały bakterie G-ujemne : Klebsiella pneumoniae, E.coli,

Pseudomonas aeruginosa, ostatnio częściej paciorkowce, gronkowce

PRZEWLEKŁE SCHORZENIA UKŁADU ODDECHOWEGO

u noworodków

Dysplazja oskrzelowo - płucna = BPD

występuje u noworodków po przebytej niewydolności oddechowej

Etiologia BPD:

leczenie tlenem o wysokim stężeniu przez okres ponad 40 godzin
uraz mechaniczny z użyciem wysokich ciśnień oddechu zastępczego ( barotrauma )
przedłużona intubacja
błędy w opiece nad wcześniakiem : oziębienie, nadmierna ilość płynów - udrożnienie przewodu Botalla - BPD

Patologia BPD :

obrzęki i uszkodzenie nabłonka dróg oddechowych
proliferacja naczyń włosowatych a następnie po wpływem wdychanych gazów : pękanie przegród międzypęcherzykowych i tworzenie torbieli
zwłóknienie płuc

ZABURZENIA TERMOREGULACJI

u noworodków

Regulacja temperatury jest podstawową funkcją życiową. Noworodek ma niedostatecznie wykształcone mechanizmy regulujące temperaturę.

Aby wytworzyć ciepło noworodek :

spala glukozę
zużywa tlen

Mechanizmy obronne : wytworzenie tkanki tłuszczowej :

brązowej - ( bogatej w unerwienie i unaczynienie ), chroni ciepło noworodka,

zużywa się w czasie oziębiania. Znajduje się na karku, między

łopatkami, pod pachami, wzdłuż kręgosłupa i w śródpiersiu.

białej - jest izolatorem i źródłem kalorii

OZIĘBIENIE

Objawy : zmniejszenie aktywności ruchowej, niechęć do ssania, senność,

przyspieszenie oddechów, stękanie

Skóra : blada, obrzęknięta

RR : obniżone

Jak zapobiegać ?

Sala porodowa - temperatura 23 - 25'C.

Owinąć po porodzie w ciepłą pieluchę, osuszyć z płynu owodniowego.

Umieścić noworodka w czasie badania i zabiegów pod promiennikiem ciepła.

Gazy oddechowe - ogrzane i wilgotne.

Transport noworodka karetką : ogrzaną i w inkubatorze.

Jeśli nie ma takiej możliwości - obwinięcie noworodka w folię aluminiową lub worek plastykowy

NADMIERA TEMPERATURA :

skutek przegrzania
skutek infekcji

ZABURZENIA GOSPODARKI WĘGLOWODANOWEJ

HIPOGLIKEMIA

Niskie stężenie cukru we krwi.

U noworodka - objawy niespecyficzne, krańcowo różne : niepokój, drżenia,

drgawki lub senność, niechęć do ssania, obniżone napięcie

mięśniowe, oziębienie

Najgroźniejsze objawy : drgawki, bezdechy, sinica, zatrzymanie krążenia

Przyczyny hipoglikemii :

niedobór podaży w stosunku do potrzeb
zaburzenia hormonalne ( insulina, glukagon, katecholaminy i hormony wzrostu nie przechodzą przez łożysko ! )
wrodzone defekty metaboliczne ( galaktozemia, fruktozemia, glikogenozy )

Za hipoglikemię przyjmuje się następujące wartości glukozy w osoczu :

do 72 godzin życia u dzieci z małą masą ciała < 25 mg%
do 72 godzin życia u dzieci donoszonych < 35 mg%
po 72 godzin życia u wszystkich < 45 mg%

Leczenie :

wlew 10% Glukozy 3 ml/kg/godzinę
sterydy
glukagon
Adrenalina
Diazoksyd - hamuje wydzielanie insuliny, np. w wyspiaku trzustki

HIPERGLIKEMIA

- wartość glukozy w surowicy > 150 mg%

Powoduje diurezę osmotyczną i odwodnienie.

Najczęściej :

u dzieci < 1.250 g
po przebytym wstrząsie
w „przemijającej cukrzycy noworodków” - niedobór insuliny

FETOPATIA CUKRZYCOWA

Cukrzyca ciężarnych to problem matki, płodu i noworodka.

W pierwszych miesiącach ciąży spada zapotrzebowanie ciężarnej na insulinę - tendencje do hipoglikemii.

W II połowie ciąży zwiększa się oporność na insulinę - hiperglikemia.

Obraz kliniczny fetopatii cukrzycowej

Noworodek zbyt duży, otyły, z czerwoną skórą i owłosionymi małżowinami

usznymi, z hipoglikemią, zaburzeniami elektrolitowymi, nadmierną żółtaczką,

zaburzeniami krążeniowo - oddechowymi

Problem :

hipertrofia !!!
przerost narządów ( makrosomia ) z wyłączeniem mózgu, płuc

i nerek ( kości duże, czaszka mała, powiększone mięśnie szkieletowe,

powiększenie tkanki tłuszczowej, powiększenie serca, wątroby

i śledziony )

łożysko duże, z objawami starzenia się
wielowodzie
duży płód - narażenie na uraz porodowy
hipoglikemia - gdyż nadmiernie rozwinięty aparat wysepkowy trzustki
hipokalcemia
hipomagnezemia
ZZO - gdyż opóźnienie dojrzewania płuc
policytemia ( zwiększenie stężenia erytropoetyny w osoczu -> większa ilość krwinek czerwonych -> zwiększona lepkość krwi -> zakrzepica )
hiperbilirubinemia
wady rozwojowe : 3-krotnie częściej ( kośćca, OUN i serca )