Agnieszka Cygan
2789l
„Techniki poznawczo - behawioralne - charakterystyka i zastosowanie”
Dzięki terapii poznawczo - behawioralnej leczy się obecnie wiele zaburzeń zachowania, w których zaburzenia definiowane są jako „utrwalony nawyk nieprzystosowanego zachowania, nabyty drogą uczenia się przez organizm normalny pod względem fizjologicznym”. Techniki wykorzystywane w czasie terapii pozwalają na modyfikację zachowań u pacjentów z :
zaburzeniami lękowymi,
z depresją,
z fobiami specyficznymi i z złożonymi
uzależnieniem od substancji psychoaktywnych (narkotyki, alkohol)
zaburzeniami odżywiania (bulimia, anoreksja)
zaburzeniami snu,
zaburzeniami seksualnymi,
zaburzeniami wieku dziecięcego i młodzieńczego
zaburzeniami osobowości
zaburzeniami kontroli impulsów (napady złości)
chronicznymi bólami
Terapia poznawczo - behawioralna pomaga także pacjentom przewlekle chorym, cierpiącym na różnego rodzaju choroby somatyczne, modyfikuje negatywne nawyki zdrowotne, a także jest pomocna w terapii par (np. w problemach małżeńskich).
Zachowanie człowieka determinują nawyki, które nabywa się w toku uczenia się poprzez warunkowanie klasyczne (pawłowskie) i sprawcze (instrumentalne) i dlatego terapia behawioralna wykorzystuje zasadę warunkowania klasycznego oraz zasadę warunkowania sprawczego. Techniki behawioralne, poprzez działanie terapeutyczne, docierają do mechanizmów powstania konkretnego zaburzenia. Możemy je podzielić na:
a. oparte na warunkowaniu klasycznym:
metoda ekspozycji (sterowana ekspozycja)
systematyczna desensytyzacja
konfrontacja in vivo
technika implozywana (wygaszanie)
przeciwwarunkowanie
warunkowanie awersyjne
trening asertywności
Metoda ekspozycji (sterowana ekspozycja) - stawanie twarzą w twarz z sytuacją wywołująca lęk, który wywołany jest bodźcami wewnętrznymi lub zewnętrznymi. Wygaszenie warunkowania klasycznego poprzez wielokrotne prezentowanie danego bodźca przy jednoczesnym braku wzmocnienia. Jest to pewnego rodzaju odczulanie. Metodę tę stosuje się przy leczeniu fobii specyficznych, w leczeniu stresu pourazowego oraz w leczeniu zaburzeń obsesyjno - kompulsywnych. (za: Carson R.C, Butcher J.N, Mineka S. Psychologia zaburzeń)
Systematyczna desensytyzacja (odwrażliwianie) - polega na wprowadzeniu pacjenta w stan relaksacji i wystawianiu go na działanie bodźców wywołujących lęk. Jest to technika, której celem jest dawkowanie bodźców lękowych. Pacjent tworzy wraz z terapeutą listę bodźców lękowych i układa je hierarchicznie od najsilniejszego do najsłabszego. Bodźce mogą być realne lub wyobrażeniowe. Technika ta polega na zasadzie wzajemnego hamowania reakcji na określony bodziec, czyli nowa reakcja emocjonalna na daną sytuację hamuje wcześniejszy nawyk i osłabia go. Technika ta stosowania jest przy leczeniu różnego rodzaju fobii oraz przy zaburzeniach lękowych. (za: Lidia Grzesiuk, Psychoterapia)
Konfrontacja In vivo - wykorzystuje się tutaj zjawisko habituacji, czyli pacjent uczestniczy w sytuacjach lękowych i wspomina traumę. Dzięki temu stopniowe konfrontowanie pacjenta z sytuacjami wywołującymi lęk, prowadzi do obniżenia poziomu lęku. Technikę stosuje się przy leczeniu fobii i przy różnego rodzaju zaburzeniach lękowych, przy zaburzeniach snu oraz w leczeniu chronicznego bólu. (za: Reinecke M.A, Clark D, Psychoterapia poznawcza w teorii i praktyce)
Technika implozywna (wygaszanie) - polega na wyobrażeniu sobie przez pacjenta sytuacji lękowej lub przebywanie w niej przez dłuższy czas, bez prób podejmowania ucieczki. Sesje zaczynają się od dawkowania bodźca wywołującego lęk, następnie terapeuta pobudza wyobraźnię pacjenta, aby wywołać maksymalnie wysoki poziom lęku, co powoduje jego zmniejszenie. W ten sposób następuje wygaszenie reakcji unikania bodźców lękowych. Przy pomocy tej techniki leczy się zaburzenia lekowe, depresję, przeżyte traumy, napady złości oraz różnego rodzaju fobie. (za: Lidia Grzesiuk, Psychoterapia)
Przeciwwarunkowanie (przewarunkowanie) - metoda polega na wytworzeniu i wzmocnieniu nowej reakcji na sytuację lekową lub stresową. Technikę tę stosuje się przy leczeni fobii, lęków oraz przy zaburzeniach seksualnych. Stosowana jest także w leczeniu zaburzeń wieku dziecięcego i młodzieńczego. (za: Mayers D. Psychologia)
Warunkowanie awersyjne - polega na redukowaniu niepożądanych zachowań i kojarzenie ich z nieprzyjemnymi doznaniami. Technikę awersyjną stosujemy w leczeniu uzależnień, w zaburzeniach seksualnych, w leczeniu dewiacji seksualnych.(za: Kozielecki J, Koncepcje Psychologiczne Człowieka)
Trening asertywności - uczy pacjentów zachowań asertywnych. W czasie terapii indywidualnej pacjent ćwiczy wyrażanie uczuć i emocji w sposób bezpośredni i stanowczy, bez obrażania innych osób. W sytuacji lęku przed odrzuceniem pacjent boi się wyrażać swoje uczucia, a to prowadzi do wycofania się z kontaktów z innymi ludźmi. Trening asertywności pomaga nie tylko w obniżeniu lęku, ale także uczy sposobów zachowania się pacjenta wobec ludzi. W czasie treningu następuje wygaszanie lęku poprzez zasadę wzajemnego hamowania reakcji. Treningi asertywności stosuje się przy leczeniu uzależnień, przy zaburzeniach lękowych. Stosowany jest w terapii par. (za: Król-Fijewska M, Trening asertywności)
b. oparte na warunkowaniu sprawczym:
ekspozycja z powstrzymaniem reakcji
sterowanie warunkowaniem sprawczym
samoobserwacja
ekonomia (gospodarka) żetonowa
biologiczne sprężenie zwrotne
Ekspozycja z powstrzymaniem reakcji (E/PR) - polega na postawieniu pacjenta przed sytuacją lekową (ekspozycja na bodziec) i powstrzymaniu reakcji na ten bodziec, czyli niedopuszczenie do wykonania przez pacjenta czynności natrętnej, rytuału lub zachowania nieadekwatnego do danej sytuacji. Technika ta stosowana jest do leczenia dzieci i młodzieży cierpiących na zespól kompulsywno - obsesyjny, do leczenia natręctw, manii, fobii i wszelkiego rodzaju zaburzeń lękowych. (za: Namysłowska, Psychiatria dzieci i młodzieży)
Sterowanie warunkowaniem sprawczym (S-R) - polega na powstrzymaniu reakcji na dany bodziec, który wywołuje reakcje niepożądaną. W tej technice leczenia ważną rolę odgrywają metody konstruowania reakcji pacjenta na dany bodziec. Sterowanie może być:
pozytywne - system nagród (wzmocnienie)
negatywne - system kar lub zabranie przywilejów
Technika ta uczy nowych reakcji na bodźce, czyli zmian w zachowaniu, uczenia się nowych zachowań i modyfikacji zachowania na daną sytuację. Sterowanie warunkowaniem sprawczym stosuje się przy leczeniu nerwic, depresji, przy zaburzeniach odżywiania, przy zaburzeniach seksualnych a także w leczeniu uzależnień oraz modyfikuje negatywne nawyki zdrowotne. Stosowana jest także w terapii dzieci i młodzieży z zaburzeniami osobowościowymi. (za: Kozielecki, Koncepcje psychologiczne człowieka)
Ekonomia (gospodarka) żetonowa - jest to technika oparta na teorii warunkowania sprawczego służąca wytworzeniu zachowań pożądanych społecznie. Technika pozytywnego wzmacniania, w której jednostki nagradza się żetonami za zachowania społecznie pożądane; żetony te można później wymienić na różne przywileje. Technika ta stosowania jest przy leczeniu uzależnień, przy zaburzeniach odżywiania, stosuje się ją także w leczeniu zaburzeń wieku dziecięcego i młodzieńczego, przy zaburzeniach seksualnych, przy modyfikacji negatywnych nawyków zdrowotnych oraz przy zaburzeniach kontroli impulsów. ( za: Grzesiuk L, Psychoterapia: podręcznik akademicki)
Biologiczne sprzężenie zwrotne - w terapii behawioralnej polega na dostarczeniu informacji terapeucie o zmianach stanu fizjologicznego pacjenta i modyfikacji tych stanów fizjologicznych, które powstają na skutek zetknięcia się pacjenta z bodźcem. Opiera się na technikach warunkowania sprawczego. Technika ta pozwala na uczenie się w trakcie terapii wywierania wpływu na procesy fizjologiczne (napięcie mięśni, pocenie się, oddawanie moczu, duszności). Stosowana jest w leczeniu fobii, lęków, depresji, przy zaburzeniach snu, a także przy zaburzeniach wieku dziecięcego (ADHD) oraz pomaga w leczeniu chorób somatycznych. (za: Grzesiuk L, Psychoterapia)
c. oparte na teorii społecznego uczenia się według Bandury:
uczenie się przez obserwację (warunkowanie zastępcze), czyli modelowanie - technika ta polega na uczeniu się poprzez obserwację i naśladownictwo oraz uzyskaniu przez to pożądanych zachowań za pomocą doświadczeń zastępczych. Pacjent obserwuje terapeutę lub inną osobę, która zbliża się bodźca wywołującego lęk i widzi w jaki sposób osoba radzi sobie z zaistniałą sytuacją. Poprzez obserwację i naśladownictwo następuje modyfikacja zachowania niedostosowanego i powstaje wzmocnienie zachowań przeciwnych do wyuczonych. (za: Bandura, Teoria społecznego uczenia się)
Pojęć terapii behawioralnej i terapii poznawczej używa się często zamiennie. Nie ma jednoznacznie określonych technik terapeutycznych w terapii poznawczej, ale istnieją cztery główne techniki poznawczo - behawioralne zorientowane poznawczo:
terapia racjonalno - emotywna A. Ellisa (RET)
terapia poznawcza A. Becka
metoda autoinstrukcji D. Meichenbauma
koncepcja D. M Clarka
Terapia racjonalno -emotywna Ellisa (RET) - jest to rodzaj autoterapii, który prowadzi do zmiany procesów myślowych pacjenta, u którego występują zaburzone reakcje emocjonalne oraz zaburzenia w zachowaniu. Celem terapii jest przebudowanie systemu przekonań pacjenta i pokazanie mu innego sposobu na ocenianie siebie, co pozwoli mu na budowanie własnej wartości, dostrzeżenie i podważenie fałszywych przekonań, które prowadzą do nagromadzenia się emocji o zabarwieniu negatywnym. Terapia ta stosowana jest przy wszystkich zaburzeniach natury emocjonalnej, jest także pomocna w leczeniu uzależnień, w terapii par, przy leczeniu pacjentów z chronicznym bólem i z chorobami somatycznymi, pomaga także pacjentom w modyfikowaniu zachowań patogennych. Jest techniką uniwersalną. (za: Grzesiuk L, Psychoterapia)
Terapia poznawcza A. Becka - została opracowana z myślą o leczeniu depresji, jednakże znalazła zastosowanie także w leczeniu zaburzeń lękowych, zaburzeń odżywiania i otyłości, zaburzeń zachowania u dzieci i nadużywaniu substancji psychoaktywnych. Polega na doszukaniu się przyczyn irracjonalnego zachowania (przyczyny genetyczne, środowiskowe i psychologiczne). Pacjent gromadzi informacje na własny temat i przy pomocy terapeuty modyfikuje swoje przekonania i nadaje im formę hipotez, a doświadczenia które opisuje podważając te hipotezy. To prowadzi do zmiany sposobu myślenia pacjenta. Terapia pomaga w leczeniu depresji, znalazła także zastosowanie w leczeniu zaburzeń lękowych, zaburzeń odżywiania i otyłości, zaburzeń zachowania u dzieci i młodzieży, pomocna jest także w leczeniu nadużywaniu substancji psychoaktywnych. (za: Grzesiuk L,Psychoterapia)
Metoda autoinstrukcji D. Meichenbauma - polega na prowadzeniu dialogu wewnętrznego. Celem tej metody jest modyfikację negatywnych i nieprzystosowawczych stwierdzeń i składa się z trzech faz. W pierwszej terapeuta (przy współdziałaniu pacjenta) ustala podstawowy problem, diagnozuje nieprzystosowawcze autostwierdzenia. Druga faza to przedstawienie planu leczenia i sprawdzenie trafności diagnozy przez pacjenta. Natomiast w fazie trzeciej autostwierdzenia o patogennym charakterze ulegają zmianie dzięki nowemu sposobowi myślenia pacjenta. Zaistniałą zmianę terapeuta stara się osiągnąć poprzez wskazanie pacjentowi błędów w rozumowaniu oraz modyfikuje jego nawykowe reagowanie w danej sytuacji. Jest stosowana zarówno w leczeniu dorosłych jak i dzieci, pomaga dzieciom nadpobudliwym psychoruchowo i z zaburzeniami emocjonalnymi (za: Grzesiuk L, Psychoterapia)
Koncepcja D.M Clark - podstawą terapii jest przekonanie chorego, iż jego zaburzenia psychiczne wynikają z błędnej interpretacji doznań cielesnych. Mylna interpretacja owych doznań prowadzi do nasilenia objawów wegetatywnych (duszności, kołatanie serca, drżenie rąk, zawroty głowy, bóle brzucha, dreszcze itd.) co może prowadzić do pobudzenia emocjonalnego i nasilenia lęku. Celem terapii jest nauczenie pacjenta prawidłowego rozumowania występujących objawów wegetatywnych, modyfikacja katastroficznych myśli dotyczących przeżywania tych objawów oraz zmiana w odczuwaniu emocji temu towarzyszących. Terapia ta stosowana jest u pacjentów z zaburzeniami lękowymi oraz u pacjentów, u których występują napady paniki. (za: Grzesiuk L, Psychoterapia)
Techniki poznawcze stosowane w psychoterapii:
Technika aktywowania poprzez rozmowę - celem tej techniki jest wydobycie interpretacji, czyli znaczenia jakie nadają tym sytuacjom pacjenci. Rozmowy takie mogą dotyczyć różnych sytuacji życiowych, w których znajdował się pacjent.
Technika szukania plusów i minusów - polega na skonfrontowaniu myśli, emocji i wyobrażeń na daną sytuację i omówienie trudności, czyli szukanie plusów i minusów adekwatnych do danej sytuacji, w której będzie znajdował się pacjent.
Technika „naiwnych pytań” - polega na zadawaniu prostych i nieoczekiwanych pytań przez terapeutę w celu ukazania prostych rozwiązań problemów. Technika ta pomaga pacjentowi wzbudzić zaciekawienie oczywistych stron rzeczywistości oraz spojrzeć głębiej na istotę problemu.
Technika „adwokat diabła”, zwana także techniką „obrońcy lub techniką „sali sądowej” - jest podobna do techniki naiwnych pytań i polega na wydobyciu przez terapeutę od pacjenta wszelkich informacji, które pacjent uważa za prawdę życiową i które nie podlegają wątpieniu. Rolą terapeuty jest podważyć i poddać to pod wątpliwość. Pozwala także na obalenie twierdzeń przyjmowanych bezkrytycznie.
Technika kontinuum, zwana także skalowaniem - polega na podaniu dwóch przykładów skrajnych opinii na daną sytuację pomiędzy którymi pacjent umieszcza dwie znane mu osoby (rzeczy), które odpowiadają lub nie odpowiadają danej sytuacji. Pozwala to pacjentowi dostrzec, że myli się w kategoriach skrajnych, a takie mylenie jest niezasadne.
Dialog sokratejski - technika, za pomocą której ułatwimy pacjentowi pracę nad problemem zaprzeczenia. Celem interwencji jest podważenie błędnego oglądu choroby i zastąpienie go spojrzeniem propagującym dbałość o zdrowie i wypełnianie zaleceń lekarskich. Polega on na stawianiu serii pytań, które pomagają odkryć informacje i znaczenia, które są niedostępne dla pacjenta. Terapeuta słucha empatycznie tego, co pacjent mówi, a także zadaje otwarte pytanie, które wynika ze zrozumienia pacjenta, a raczej zrozumienia tego, czego nie rozumie. Od czasu do czasu terapeuta sumuje to, co dotychczas zostało powiedziane, żeby sprawdzić czy dobrze zrozumiał pacjenta.
Technika ewaluacji wielowymiarowej (dwuwymiarowe kontinuum) - szukanie wymiarów opisujących myli. Pacjent ustala skale wymiarów np. do 1 do 100 i na każdym z tych wymiarów umieszcza osobę, która odpowiada za stan w jakim się znajduje. Na skali umieszcza też siebie.
Technika „błędnego koła”(odkatastrofywanie) - ukazuje zachowania dysfunkcyjne pacjenta, które nie są związane bezpośrednio z danym zaburzeniem. Metoda polega to na tym, że terapeuta opisuje różnego rodzaju błędy logiczne (nadmierna generalizacja, myślenie według schematu „wszystko albo nic”, dowolne wnioskowanie itd.) a następnie przeprowadza wraz z pacjentem analizę i modyfikuje nielogiczne zachowania. Pacjent wypisuje w wykresie kołowym dowody przemawiające „za” i „przeciw” własnym wnioskom. Następnie ocenia ich adekwatność i wiarygodność oraz analizuje je pod kontem błędów logicznych. Pod koniec terapii pacjent potrafi już nazwać nieprawidłowe schematy myślenia i wraz z terapeutą wypracowuje nowe, realistyczne sposoby myślenia.
Technika „karteczek - „przypominajek” - polega na zapisywaniu na karteczkach alternatywnych myśli i korzystaniu z nich w sytuacjach trudnych.
Technika „odgrywania ról”, zwana także „teza - antyteza” - polega na zamianie ról terapeuty z pacjentem i obronie wcześniej postawionych tez. Gdy następuje zmiana ról terapeuta broni tez wysuniętych przez pacjenta i na odwrót.
Empatyczna konfrontacja - oparta jest na dialogu. Terapeuta dzieli się z pacjentem swoimi odczuciami wywołanymi jego zachowaniem. Terapeuta otwarcie mówi o uczuciach, jakie wywołało zachowanie pacjenta, a nie sam pacjent.
Biblioterapia - dopasowanie odpowiednich książek do danego zaburzenia lub uzależnienia i wykorzystanie książek lub podręczników mających wspomagać zmiany na poszczególnych etapach leczenia.
Dzienniki zapisu - prowadzony jest w czasie sesji terapeutycznej oraz poza nią. Służy zapisywaniu myśli oraz do odnotowywania przez pacjenta wszystkich tych sytuacji, które pozwalają mu osiągnąć sukces terapeutyczny lub które kojarzą mu się z rzeczami miłymi.
Sterowanie wyobraźnią - polega na sterowaniu pacjenta, który znajduje się w stanie relaksacji i wyobraża sobie sceny lub rzeczy, które mają dla niego symboliczne znaczenie.
Techniki behawioralne stosowane w psychoterapii:
Eksperyment behawioralny - pozwala aktywnie na wypróbowanie nowych wzorców zachowań i polega na uczeniu się tych nowych wzorców. Wyniki eksperymentu muszą zostać poddane ocenie, na podstawie której pacjent wysuwa własne wnioski i refleksje.
Technika pisania listu do źródła problemu - jest to pisanie listu, którego pacjent nigdy nie wyśle. List ten jest źródłem emocji, jakie pacjent odczuwa do danego problemu. Przykładem jest tutaj list do alkoholu pisany przez osobę uzależnioną.
Technika „siedmiu kroków” - polega na podzieleniu danego problemu na małe, ale możliwe do osiągnięcia kroki. Pacjent proponuje sam różne propozycje rozwiązania danego problemu oraz rozważa „za i przeciw” wobec każdego rozwiązania, aż znajdzie rozwiązanie adekwatne do danego problemu i znowu poddaje je ocenie. Technika ta odbywa się za pomocą burzy mózgów.
Treningi umiejętności:
Trening umiejętności wychowawczych - stosuje się przy modyfikacji zachowań agresywnych i antyspołecznych wśród dzieci i młodzieży. Mają na celu wyeliminować wzmocnienia, które utrzymują zachowania antyspołeczne i wprowadzić wzmocnienia zachować społecznie akceptowanych. Treningi stosowane są zarówno dla dzieci, jak i dla ich rodziców lub opiekunów
Trening radzenia sobie ze stresem - ma na celu poprawę umiejętności radzenia sobie w sytuacjach stresowych. Opiera się na założeniu, że u osoby mającej trudności z opanowaniem stresu występują deficyty w zakresie myślenia i zachowania. Polega na nabywaniu umiejętności poznawczych i zmianie przekonań poprzez wyobrażanie sobie sytuacji stresowych lub werbalizowaniem uczuć co prowadzi do obniżenia lęku i utrwala wprowadzone zmiany.
Trening rozwiązywania problemów - polega na rozwiązywaniu problemów interpersonalnych oraz intrapsychicznych, opiera się na deficycie poznawczym, czyli koncentruje się na problemie, trafnie definiuje zaistniały problem, znajduje dużą liczbę alternatywnych problemu, planuje wprowadzenie nowych rozwiązań problemu oraz ocenia skutki, jakie przyniosły nowe rozwiązania.
Trening umiejętności społecznych - opiera się na uczeniu przez naśladowanie. Celem treningu jest rozwinięcie nowych umiejętności zachowywania się w danej sytuacji poprzez eliminowanie nieprawidłowych zachowań. Prowadzi do uczenie się rozwiązywania problemów.
Technika samoinstruowania - polega na kierowaniu własnym zachowaniem, przez dodawanie sobie instrukcji, jak zachować się w danej sytuacji. Ma na celu wzmocnienie procesu uczenia się nowych zachowań przez naśladowanie.
Techniki używane w terapii poznawczo-behawioralnej są precyzyjne i dzięki nim łatwo ocenić rezultaty terapii. Pozwalają także w szybkim czasie osiągnąć zamierzone cele terapeutyczne, czyli nie wymagają zbyt dużych nakładów czasowych.
Bibliografia:
Bandura A, Teoria społecznego uczenia się, Wydawnictwo PWN, Warszawa 2007
Carson R.C, Butcher J.N, Mineka S, “Psychologia zaburzeń” Wydawnictwo GWP, Gdańsk 2003
Grzesiuk L, Psychoterapia. Podręcznik Akademicki, Wydawnictwo Eneteia, Warszawa 2005
Kozielecki J , Koncepcje psychologiczne człowieka, Wydawnictwo Żak, Warszawa 2000
Kratochvil S. Podstawy Psychoterapii, Wydawnictwo Zysk i S-ka, Poznań 2003
Król-Fijewska M, Trening asertywności, Instytut Psychologii Zdrowia, Warszawa 2003
Leahy R. L. Techniki terapii poznawczej. Podręcznik praktyka, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2008.
Namysłowska I Psychiatria dzieci i młodzieży, Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2011
Popiel A. Pragłowska E, Psychoterapia poznawczo-behawioralna. Wydawnictwo Paradygmat, Warszawa 2008
Reinecke M.A, Clark D, Psychoterapia poznawcza w teorii i praktyce, Wydawnictwo GWP, Gdańsk 2005
Artykuły:
Kwartalnik Psychoterapia 1(152)/2010 str. 53-66
Carson R.C, Butcher J.N, Mineka S, “Psychologia zaburzeń” GWP, Gdańsk 2003.