Wykład 3
OBIAWY UKLADU ODDECHOWEGO :
Duszność - nieprzyjemne uświadomienie sobie potrzeby oddychania ( złożone, subiektywne doświadczenie dyskomfortu związanego z oddychaniem);
jest to ,, subiektywne doświadczenie dyskomfortu związanego z oddychaniem, na które składają się równe jakościowo i o różnym nasileniu odczucia.
- może być jedynie opisane przez osobę, która tego doświadcza
- występowanie w chorobie nowotworowej: 20-90%
Regulacja oddychania: ośrodek w pniu mózgu (oddychania), bierze on informacje
z płuc i innych tkanek, na poziomie kory - > rodzi się duszność.
Patofizjologia:
- bodźce chemiczne: hiperkapnię, hipoksję;
- obciążenie związane z oddychaniem;
- ↑ wysiłku wymaganego do oddychania w celu pokonania obciążenia płucnego;
- ↑ proporcji siły m.odd. i ściany klatki piersiowej koniecznej do utrzymania hemostazy;
- konieczność zwiększenia wentylacji lub objętości minutowej;
- czynniki subiektywne - lęk, strach.
Przyczyny: guz, depresja; płyn w jamie opłucnowej lub worku osierdziowym; Lymphangitis carcinomatosa;zatorowość płucna; niewydolność serca; zapalenie płuca; dysfunkcja mięśni oddechowych; lęk, itp.
Wywiad: badania fizykalne i badania dodatkowe;
- ocena funkcjonowania pacjenta (próba obiektywizacji):
■ 6 minutowy test marszu;
■ test głośnego czytania liczb Wilcocka,
- ocena subiektywna.
● SI (czyli określenie jakościowe) :
- ,, Air Hunger” - niemożność wzięcia oddechu
- ,,Sense of exessive work of breathing „ - nadmierny wysiłek oddechowy
- ,,Tightness “ - ciasność w klatce
● Skala duszności Borga i skala NRS:
- Skala Borga (0 - nie odczuwam duszności; 10 - max. duszność);
- Skala NRS ( pytamy zawsze 3 razy: duszność w tej chwili, średnia i najgorsza duszność
w ciągu doby), 0 - oznacza brak duszności; 10 - największe nasilenie duszności;
● Leczenie:
- leczenie przyczynowe;
- leczenie objawowe:
a) postępowanie ogólne;
- dobra komunikacja z chorym !! ;
- rzadko odsysanie śluzu, głównie przy zarzucaniu treści żołądkowej do tchawicy;
- ułożenie chorego na boku;
- modyfikacja diety, właściwa podaż płynów;
- zapobieganie zaparciom;
- tlenoterapia - u każdego chorego z dusznością należy rozważyć zastosowanie chłodnego strumienia powietrza na twarz np. przez wiatraczek
b) onkologiczne metody;
- radioterapia;
- chemioterapia;
- hormonoterapia;
- metody endoskopowe;
- usunięcie mechaniczne;
- krioterapia i laseroterapia
c) leczenie farmakologiczne;
1) leki rozszerzające oskrzela - ( B2 - mimetyki, antycholinergiki wziewne , metylkoskantyny ) - we współistniejącej astmie lub POCHP;
2) kortykosteroidy:
a) np. Lymhangitis carcinomatosa, zespół żyły głównej górnej, stany nadreaktywności oskrzeli, popromienne zapalenie płuc, nasilenie miejscowego obrzęku oskrzeli po napromienianiu, inne których istota może być próba zmniejszenia obrzęku wokół guza, a przez to łagodzenie objawów związanych z uciskiem na tkankę
b) zazwyczaj rozpoczyna się od dawek wyższych, stopniowo je zmniejszając, a jeżeli to możliwe, odstawiając (np. w zespole żyły głównej górnej: dekasametazon iv. 16mg/dobę przez pierwsze dni, obniżając dawkę dobową do najmniejszej możliwie);
c) należy pamiętać o licznych objawach ubocznych przewlekłej steroidoterapii, dlatego leczenie powinno być włączone rozważnie, monitorowanie i stosowanie jak najkrócej.
OPIOIDY STOSOWANE W DUSZNOSCI :
a) Włączenie morfiny p.o u opioid naive z umiarkowaną lub ciężką dusznością spoczynkową w chorobie nowotworowej:
- dawka testowa morfiny p.o 2,5-5mg (IR), 60 min. obserwacja. Jeśli potrzeba ≥ 2 dawek w razie duszności na 24hm , rozpoczęcie podawania morfiny regularnie (co 4h) - miareczkowanie (morfina działa już po 30 min. po podaniu !!! ) Sevredol - jedyny preparat doustny morfiny w Polsce.
- od razu podawanie regularne morfiny p.o 2,5mg co 4h (IR) + dawki ratujące (np. 1-1,5mg), po pierwszej dawce obserwacja 60min. Stopniowe miareczkowanie dawki.
b) włączenie morfiny s.c u opioidów naive z umiarkowaną lub ciężką dusznością -
zasada podawania jak poprzednio - rozpocząć ↓ 3-krotne dawki (ok. 1mg)
c) chory przyjmuje morfinę p.o co 4h z powodu duszności po ustaleniu zapotrzebowania:
- można rozważyć przejście na preparat o kontrolowanym uwalnianiu + dawki ratujące;
- dawki ratujące IR ( p.o lub s.c) muszą być miareczkowane, zazwyczaj 5-15% dawki dobowej.
d) chory przyjmuje morfinę z powodu bólu ( p.o lub s.c) u którego pojawia się duszność => dawka extra:
- 1 dawka równa 25-50% dotychczasowej regularnie stosowanej co 4h w leczeniu bólu - podawana dodatkowo tylko w razie duszności.
- 2 dawka po ocenie dawki wstępnej zwiększenie dotychczasowego regularnego dawkowania ( np. o 25-50%).
Szczególna ostrożność ( od niższych dawek lub rzadziej podawanych, wolniejsze miareczkowanie, mniejsze kroki podwyższania dawek) wśród : osobó starszych, wyniszczonych, współistnienie POCHP, niewydolności nerek.
e) w ciężkiej duszności w okresie umierania zazwyczaj morfina + midazolam we wlewie ciągłym z zapewnieniem dawek dodatkowych w razie nasilenia duszności.
f) w ostrej duszności - dawki bolusowe morfiny 0,5 - 1,2 mg co 10-15 min. i.v (zazwyczaj potrzeba podania midazolamu)
BENZODIAZEPINY STOSOWANE W DUSZNOSCI :
- Wskazanie: lęk związany z dusznością;
- dodanie do opioidów !!!;
- uwaga na synergizm działania z opioidami ( czyli niższe dawki benzo. i morfiny leku)
Sytuacja kliniczna |
Postępowanie |
1) chory ambulatoryjny z napadami duszności połączonej z lękiem |
Lorazepam od 0,5 mg p.o |
2) chory przyjmuje leki p.o np. morfiny z powodu stałej duszności z utrzymującym się lękiem
|
Lorazepam (od dawki pojedynczej 0,5 mg p.o) regularnie i ( lub) w razie duszności z lękiem (zazwyczaj 1-4 mg dziennie) |
3) chory w okresie terminalnym z narastającą dusznością spoczynkową i lękiem, u którego zastosowano morfinę s.c we wlewie ciągłym |
Midazolam we wlewie ciągłym podskórnym od niskich dawek np. 5mg ( można mieszać z morfina w strzykawce) |
4) chory z nagłym nasileniem duszności i lęku w okresie terminalnym |
Interwencyjnie: - Midazolam i.v w dawce od 0,5 mg powoli, jeśli trzeba kolejna po 15 min; lub s.c. 2,5 mg (czasem do 5 mg) - Następczy (jeśli trzeba) wlew ciągły s.c ( np. od 5- 10 mg/ dobę, odpowiednio miareczkowany) |
Lymphangitis carcinomatosa:
- znacznego stopnia duszność, z reguły spoczynkowa;
- męczący kaszel;
- ból w klatce piersiowej;
- często także wyniszczenie nowotworowe;
Nelokson, Flumanezil - do zatruć opioidami.
● Posterowanie u pacentów z przerzutami ( obrzękami):
- leczenie przyczynowe;
- kortykosteroisy;
- utrzymanie jak najlepszej drożności oskrzeli
- tlenoterapia;
- opioidy.
ZWEZENIE ZYLY GLOWNEJ GORNEJ (ZŻGG)
● leczenie:
- radioterapia - leczenie z wyboru;
- w raku drobnokomórkowym płuc chemioterapia, radioterapia;
- w chwili rozpoznania szybkiego narastania objawów - wstępnie duża dawka sterydów.
- kontynuacja sterydoterapii ze zmniejszeniem dawek;
- rozważenie leczenia chirurgicznego;
- leczenie celowane przy mechanizmie zakrzepowym.
PANIKA ODDECHOWA - jest to nagła duszność połączona z lękiem przed uduszeniem;
● Leczenie:
- uspokajająca obecność;
- nawiew chłodnego powietrza;
- benzodwuazepiny (tak było napisane na slajdzie na moje to chodzi po prostu
o benzodiazepiny ;) ) Fluoksetyna
- SSRI (przeciwdepresyjne) leki np. Fluoksetyna, Certanina ? itp.
- techniki relaksacyjne, kontrola oddechu.
PLYN W JAMIE OPLUCNEJ - występuje często u chorych z zaawansowaną ch. nowotworową głównie: płuca, piersi, jajnik
● zdiagnozować przyczyny nie nowotworowe i je leczyć ( zap. Płuc, niewydolność serca);
● rozważyć zastosowanie lub modyfikację metod onkologicznych;
● obarczyć wysięk powodujący objawy kliniczne ( duszność)
U chorych z krótszą prognozą wystarczającym postępowaniem może być zwykły upust krwi. Natomiast w nawracających wysiękach wraz z dusznością zastosowanie pleurodezy itp.
● do najczęstszych powikłań należą: odma opłucnowa, zakażenie, krwawienia (krwioplucie), nakłucie wątroby lub śledziony
● z uwagi na ryzyko obrzęku płuc, nie powinno sięę ewakuować jednorazowo większej ilości płynu niż 1000 - 1500 ml. Przerwać gdy jest duszność, kaszel, ból.
RZEZENIE :
● Postępowanie:
- układanie na bok;
- przyprowadzić lekarza żeby rozpoznał czy to są rzężenia czy pseudorzężenia
(np. zapalenie płuc, stany zapalne itp.);
- lekarz po raz pierwszy musi powiedzieć rodzinie że to jest umieranie (pielęgniarka jako pierwsza nie może poinformować rodziny);
- leki butylobromek hioscyny.
KRWAWIENIE Z DROG ODDECHOWYCH - krwawienie z dróg oddechowych można podzielić w zależności od ilości utraconej krwi na krwioplucie (masywne krwawienie - ↑ 1500 ml/dobę);
- posterowanie z wyboru: endoskopia drzewa oskrzelowego, endoskopia z postępowaniem miejscowym.
● PRZEWLEKLE KRWIOPLUCIE - leczenie:
- radioterapia;
- leki hemostatyczne, przeciwkaszlowe;
- embolizacja;
- powolne podawanie dożylne 40-60 ml 10% NaCL => metoda tzw. desperata !!
- zapobieganie zakrztuszeniu.
● umieranie z zachłystywania się przy masywnym krwotoku z dróg oddechowych:
- utrzymanie drożności dróg oddechowych:
▪ położyć pacjenta na boku, aby ,, na dole” znalazło się krwawiące oskrzela;
▪ pozycja siedząca ze stabilizacją głowy, z pochyleniem do przodu, broda w dół.
- jeżeli chory jest niespokojny - podanie parenteralne midazolamu;
- jeżeli jest lęk - podanie benzodiazepiny.
PRZEWLEKLY KASZEL :
- jeżeli chory kaszle ↑ 8 tyg.
- u 40-80% chorych z zaawansowanym rakiem płuca.
● przyczyny kaszlu produktywnego:
- wydz. z nosa;
- zap. oskrzeli;
- zap. zatok przynosowych;
- refleks żołądkowo - przełykowy;
● przyczyny kaszlu suchego:
- naciek guza na drzewo oskrzelowe;
- ucisk z zewnątrz;
- pobudzenie nerwu błędnego.
● kaszel - postępowanie :
- diagnostyka:
leczenie przyczynowe ( np. refleks żołądkowo - przełykowego itp.);
leczenie objawowe:
kaszel suchy - zazwyczaj od prostych syropów a jak niedomagają to:
Dekstrometerfan ( dawka: 60-120 mg/ dobę )
Fentanyl - nie działa przeciwkaszlowo, ale może wywoływać kaszel;
inhalacje z lidokainą, bupiwakainą
kaszel produktywny - leczenie :
- nawilżanie wdychanego powietrza 0,9% NaCL;
- rehabilitacja oddechowa i nauczenie chorego skutecznego odkrztuszania;
- fizykoterapia;
- odsysanie wydzieliny przez cewnik;
- leki mukolityczne - acetylocysteina, Ambroksol , Bromheksyna , Karbocysteina
- leki zmniejszające produkcję wydzieliny w drogach oddechowych np.
▪ Butylobromek hioscyny 20-40mg/dobę s.c stosowane razem z lekami przeciwkaszlowymi.
1