Urazy u kobiet w ciąży, MEDYCYNA, RATOWNICTWO MEDYCZNE, BTLS+chirurgia

dr n. med. Jan Ciećkiewicz
Instytut Ratownictwa Medycznego w Krakowie

Artykuł w sposób kompleksowy i zgodny ze współczesną wiedzą z zakresu ginekologii, medycyny ratunkowej i psychiatrii przedstawia skutki urazów, których mogą doznawać kobiety w ciąży. Do urazów tych nie dochodzi wcale tak rzadko, jak się uważa, a dotyczą zawsze życia przynajmniej dwóch osób, co nie pozostaje bez wpływu na doświadczane z tego powodu emocje.

Zachodzące w czasie ciąży zmiany objętości krwi krążącej kompensują tylko jej utratę związaną z fizjologicznym porodem, nie są jednak wystarczające w przypadku większego krwawienia. Fizjologiczne przyspieszenie tętna i niewielki spadek ciśnienia tętniczego krwi u ciężarnych stanowią objawy w praktyce zbyt często przeceniane, wskutek czego może dochodzić do przetaczania podczas resuscytacji niewystarczającej ilości płynów. Autor słusznie podkreśla wagę początkowo dyskretnych objawów rozwijającego się wstrząsu pourazowego, które poprzedzają spadek ciśnienia tętniczego. Niedotlenienie tkanek i narządów, będące wynikiem reakcji naczyniowo-ruchowej w przebiegu wstrząsu, zagraża wcześniej dziecku niż matce, co może wpływać nie tylko na śmiertelność, ale i na późne powikłania u dzieci, które przeżyły. Przepływ krwi przez macicę, który w zaawansowanej ciąży stanowi około 20% rzutu serca, zmniejsza się w warunkach wstrząsu o 20-30%.

Bardzo istotnym problemem poruszonym w artykule jest zapobieganie urazom komunikacyjnym przez stosowanie pasów bezpieczeństwa, zwłaszcza w aspekcie obowiązującego w Polsce art. 39. pkt 2.2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym,¹ zwalniającego kobiety w widocznej ciąży z obowiązku zapinania pasów. Przepis ten wprowadzono z obawy przed obrażeniami będącymi konsekwencją niewłaściwego zapinania pasów, mogącego prowadzić do bezpośredniego urazu brzucha. Skutki niestosowania pasów w sytuacji gwałtownego hamowania są jednak znacznie groźniejsze. Ponieważ jazda samochodem to obecnie element życia codziennego, instruowanie ciężarnych o poprawnym zapinaniu pasów bezpieczeństwa powinno być obecnie obowiązkiem opiekujących się nimi lekarzy i pielęgniarek, a sam przepis należałoby poddać ponownej analizie i go zmienić.

Autor zwraca uwagę na kwestię cięcia cesarskiego wykonywanego w przypadku zatrzymania krążenia matki. W świetle współczesnych danych na temat resuscytacji krążeniowo-oddechowej zmienia się spojrzenie na tę zawsze niezwykle dramatyczną sytuację. Operację taką wykonywano niegdyś w celu ratowania dziecka, obecnie wiadomo jednak, że jej odpowiednio wczesne przeprowadzenie może zwiększyć również szanse skutecznej resuscytacji matki. Przed przystąpieniem do uciskania klatki piersiowej powinno się przechylić nosze o mniej więcej 25° na lewą stronę lub dokonać ręcznego odsunięcia macicy w lewo. Zgodnie ze standardem postępowania w przypadku obrażeń ciała w warunkach przedszpitalnych (prehospital trauma life support - PHTLS) optymalne jest wykonanie cięcia cesarskiego w schemacie 4 + 1, czyli po 4 minutach resuscytacji prowadzonej zgodnie z obowiązującymi zasadami wydobywa się dziecko w 5. minucie. Szanse jego ocalenia zwiększają się po 24. tygodniu ciąży. Dla lekarzy niebędących położnikami ważna może być informacja, że macica sięga wtedy tylko kilku centymetrów powyżej pępka.^2,3

Należy postulować tworzenie urazowych szpitalnych zespołów zadaniowych ściśle współpracujących z położnikami. Komentowany artykuł może być pomocny także dla osób zajmujących się medycyną ratunkową i chirurgią urazową.

Piśmiennictwo do komentarza

1. Dz.U. Nr 28, poz. 602
2. Campbell T.A., Sanson T.G.: Cardiac arrest and pregnancy. J. Emerg. Trauma Shock, 2009; 2: 34-42
3. Lyon D.: Perimortem cesarean delivery (www.emedicine.medscape.com)