Badanie przedmiotowe ukladu krazenia i oddechowego, Propedeutyka pediatrii

Badanie przedmiotowe układu krążenia i oddechowego (dr Krenc)

Oglądanie

Ocena zabarwienia skóry i błon śluzowych
Sinica (cyanosis) - niebieskoczerwone lub niebieskoszare zabarwienie skóry i błon śluzowych pojawiające się, gdy krew w naczyniach włosowatych zawiera więcej niż 5 g% (3.1 mmol/l) zredukowanej hemoglobiny.
Sinica ośrodkowa - pojawia się w tzw. Okolicach ciepłych( na błonach śluzowych jamy ustnej, spojówkach, języku, policzkach) i zwiększa swą intensywność w dystalnych częściach kończyn, na koniuszku nosa i małżowinach usznych.
Sinica obwodowa - widoczna jest w tzw. Okolicach zimnych ( skóra palców rąk i stóp, płatków uszu i czubka nosa). Nadmierny pobór tlenu przez tkanki występuje przy dużym zwolnieniu przepływu krwi we włośniczkach, co ma miejsce:

skóra palców rąk i stóp, płatków uszu i czubka nosa). Nadmierny pobór tlenu przez tkanki występuje przy dużym zwolnieniu przepływu krwi we włośniczkach, co ma miejsce:
- przy spadku objętości minutowej (zmniejszony dopływ krwi)
- przy dużym nadciśnieniu żylnym, np. w zaawansowanej niewydolności krążenia (zmniejszony odpływ krwi)
Palce pałeczkowate.

Obrzęki
Rzadki i późny objaw niewydolności krążenia.
Obrzęki stóp i rąk już u niemowląt z wrodzoną wadą serca w zespole Turnera i zespole Noonan.
Ocena kształtu i symetrii klatki piersiowej oraz czynności oddechowej.
Obecność tętnienia w okolicy przedsercowej:
- w dołku podsercowym ( prawa komora )
- w dołku jarzmowym ( łuk aorty )
- w okolicy II lewego międzyżebrza przy mostku ( pień tętnicy płucnej )
- w okolicy II prawego międzyżebrza przy mostku ( tętniak aorty )
Wypełnienie i tętnienie żył szyjnych.
U dzieci starszych, w pozycji leżącej pod kątem 45 stopni żyły szyjne mogą być widoczne na odcinku 1-2 cm ( w 1/3 dolnej części długości żyły).
Ocena uderzenia koniuszkowego
U dzieci szczupłych może być widoczne w IV lub V przestrzeni międzyżebrowej.
Umiejscowienie uderzenia koniuszkowego.

		Niemowlę	2-5 rok życia	Powyżej 5 lat
Uderzenie koniuszkowe	W odniesieniu do linii środkowoobojczykowej	1-2 cm na zewnątrz	0-1 cm na zewnątrz	w linii
Uderzenie koniuszkowe		Międzyżebrze	IV	V	V

Wielkość uderzenia koniuszkowego

Siła uderzenia koniuszkowego

Ocena okolicy przedsercowej
Koci mruk - drżenie ściany klatki piersiowej spowodowane turbulencjami w przepływie krwi w wyniku wady serca.

Ocena położenia i wielkości wątroby oraz śledziony.

Dekstrokardia

Kolejność opłukiwania:
- wyznaczenie stłumienia wątroby
- prawa granica serca ( na wysokości 1-2 międzyżebrza powyżej stłumienia wątroby i od linii pachowej prawej )
górna granica ( wzdłuż linii przymostkowej, od II m.ż. )
- lewa granica (od linii pachowej przedniej na wysokości IV lub V m.ż. zależnie od wieku)

Granice stłumienia względnego ( dużego )

		Niemowlę	2-5 rok życia	Powyżej 5 lat
Stłumienie względne	Górna granica	II m.ż.	II m.ż.	III m.ż.
		Lewa granica	2 cm od linii sutkowej	1-2 cm od linii sutkowej	linia sutkowa
		Prawa granica	prawa linia przymostkowa	prawa linia przymostkowa	prawa linia przymostkowa

Stetoskopy
Lejek- lepsza słyszalność dźwięków o niskiej częstotliwości, np. III i IV ton, zwężenie ujść
p-k
Membrana - lepsza słyszalność dźwięków o wysokiej częstotliwości, np. niedomykalność ujść p-k i tętniczych, tony wyrzutowe

Pozycje osłuchiwania
Zastawka aortalna - siedząca, pochylenie ku przodowi
Zastawka dwudzielna - leżąca, lewy bok,
Zastawka trójdzielna - leżąca, na wznak (plecki)

Próby fizjologiczne
Osłuchiwanie w czasie oddychania

Objaw Rivero Carvallo - zwiększenie głośności prawosercowych zjawisk akustycznych
Osłuchiwanie w pozycji stojącej po szybkim przysiadzie ( wzrost ciśnienia w aorcie i w lewej komorze ): zwiększenie głośności szmerów IM i IA
Próba Valsalvy

Wysiłek

Ocena parametrów w czasie osłuchiwania:
- miarowość akcji serca
- częstość akcji serca
- cechy tonów serca
- tony dodatkowe
- szmery wewnątrz i zewnątrzsercowe

Miarowość serca - czyli odległości pomiędzy poszczególnymi ewolucjami serca.
Niemiarowość oddechowa - przyspieszenie HR we wdechu, zwolnienie HR w wydechu.

Częstość akcji serca	Wiek	Akcja serca/min (5-95 centyl)
		0-2 dni	100-150
		3-7 dni	100-185
		8-30 dni	120-185
		1-3 miesiąc	115-185
		4-6 miesiąc	120-180
		7-12 miesiąc	100-165
		1-3 lata	100-155
		4-6 lat	80-140
		7-9 lat	70-120
		10-12 lat	65-120
		13-14 lat	65-110
		15-16 lat	60-100

Ton I - powstaje w następstwie zamknięcia zastawek przedsionkowo-komorowych i skurczu mięśnia komór.
Ton II - powstaje w następstwie zamknięcia zastawek półksiężycowatych aorty i pnia płucnego.

Rozróżnianie tonów serca:

odległość między tonem I i II jest mniejsza nie pomiędzy II a I
ton I jest głośniejszy nad zastawkami mitralną i trójdzielną, a ton II u podstawy serca
fala tętna na obwodzie jest zgodna z I tonem serca

III ton - występuje w okresie szybkiego biernego napełniania komory, w odległości 0,12-0,15 s od składowej aortalnej 2 tonu.
Fizjologicznie występuje u dzieci i młodzieży oraz u kobiet w ciąży.
W warunkach patologicznych występuje w stanach zwiększonego napływu krwi do komór (IM) lub na skutek upośledzonej podatności mięśnia komory.

IV ton - może występować fizjologicznie np. w wydłużonym odstępie PQ w parasympatykotonii.
Patologiczny ton 4 stwierdza się m.in. w zwiększeniu sztywności mięśnia sercowego, w zwiększeniu przepływu przez komory, w ASD, PS, w bloku przedsionkowo - komorowym III

Tony sródskurczowe ( kliki ) - występują w zespole wypadania płatka zastawki dwudzielnej, czasem u osób z nieprawidłową nicią ścięgnistą.

Tony wyrzutu - są związane z pełnym otwarciem zastawek półksiężycowatych lub drganiami rozszerzonej ściany tętnicy pod wpływem szybko napływającej krwi. (aortalny, płucny)

Tony (trzaski) otwarcia - u osób zdrowych dźwięk otwarcia zastawek przedsionkowo - komorowych jest niesłyszalny.

Trzask otwarcia jest słyszalny m.in. w zwężeniu mitralnym, w śluzaku lewego lub prawego przedsionka, przy wzroście przepływu przez lewe ujście żylne np. w ASD oraz w niedomykalności zastawki dwudzielnej.

Szmery serca ( mechanizm powstawania) - są to zjawiska dźwiękowe o częstotliwości 50-1000Hz. Powstają w następstwie zmian przepływu liniowego w turbulentny, a także wskutek zwiększenia objętości krwi, szybkości przepływu i wzrostu gradientu ciśnienia przez zastawki lub przegrody wewnątrzsercowe.

Szmery serca - w zależności od przyczyny
Niewinne lub przygodne - szmery wysłuchiwane nad sercem bez uchwytnej choroby lub wady serca.

Czynnościowe? - wywoływane przyczynami pozasercowymi, najczęściej ogólnoustrojowymi, które wpływają na serce i układ krążenia. Najczęściej są wysłuchiwane podczas tachykardii z powodu wysokiej gorączki, znacznej niedokrwistości, nadczynności tarczycy lub podniecenia lub lęku.

Organiczne - szmery, których przyczyną są wrodzone lub nabyte wady układu sercowo - naczyniowego.

Ocena parametrów szmerów serca:
- związek z fazą cyklu serca
- stosunek czasowy do faz skurczu lub rozkurczu
- obszar słyszalności szmerów
- promieniowanie
- charakter szmeru (barwa, kształt)
- głośność

Szmery serca - skala głośności wg Levine'a

Stopień	Charakterystyka szmeru
1	Cichy, niestały szmer, stwierdzony bardzo starannym osłuchiwaniem w zupełnej ciszy
2	Cichy, ale łatwy do wysłuchania szmer
3	Szmer średniej głośności, równy głośności tonów
4	Szmer głośny z towarzyszącym drżeniem
5	Szmer bardzo głośny
6	Szmer wysłuchiwany w pewnej odległości od klatki piersiowej chorego

Tętno bada się najczęściej na t. Promieniowej, ale również na t. Szyjnej zewnętrznej.
U niemowląt preferowana jest tętnica ramienna.
Tętno bada się także na t.udowej, podkolanowej i grzbietowej stopy.

Cechy tętna:

Częstość (liczba skurczów na minutę)
Miarowość (odstępy czasu pomiędzy kolejnymi falami)
Zgodność z rytmem serca (zgodne lub deficyt tętna)
Wypełnienie (uwarunkowane apmlitudą ciśnienia tętniczego)
-Tętno duże (p.magnus)
-Tętno małe (p.parvus)
-Tętno nitkowate (p.filiformis)
-Tętno dziwaczne (p.paradoxus) - zmniejszenie wypełnienia tętna we wdechu (zrosty osierdziowo-śródpiersiowe)
-Tętno naprzemienne (p.alternatus?) - regularna zmienność wypełnienia tętna

Napięcie (określone siłą oporu, jaką przeciwstawia tętnica palcom badającego)

-tętno twarde

-tętni miękkie
Chybkość (szybkość wypełnienia i opróżnienia tętnicy)

-tętno chybkie

-tętno leniwe

Symetria (na jednoimiennych tętnicach)

Zaleca się pomiar ciśnienia tętniczego metodą osłuchową z oceną tonów Korotkowa.

Zasady pomiaru ciśnienia:
Podczas pomiaru końcówkę stetoskopu należy umieścić nad tętnicą ramienną proksymalnie i przyśrodkowo od dołu łokciowego, poniżej dolnego brzegu mankietu.
Osłuchiwanie za pomocą lejka stetoskopu umożliwia lepszą ocenę tonów. Przed badaniem dziecko nie powinno spożywać pobudzających pokarmów ani napojów, a przed samym pomiarem powinno spokojnie siedzieć przez 5 minut.
Pomiaru należy dokonywać u dziecka siedzącego z podpartymi plecami. Stopami opartymi podeszwami o podłoże, prawym ramieniu podpatrym tak, aby łokieć znajdował się na poziomie serca.
Zaleca się pomiar na prawym ramieniu, ponieważ u pacjentów z koarktacją aorty pomiar na lewym ramieniu może dać fałszywie zaniżone wyniki.
Jeśli rozpoznanie nadciśnienia zostanie ustalone, pomiar należy przeprowadzić na obu kończynach górnych i jednej dolnej.
Zaleca się aparaty rtęciowe a jeżeli są niedostępne - manometry aneroidowe kalibrowane co pół roku.
W celu uzyskania dokładnego pomiaru należy wybrać mankiet odpowiedni do rozmiaru ramienia pacjenta.
Balon mankietu powinien obejmować 80-100% obwodu ramienia, a szerokość balonu mankietu powinna wynosić co najmniej 40% obwodu ramienia w połowie odległości między wyrostkiem barkowym i łokciowym. Błędy pomiarów wynikające z użycia zbyt wąskiego mankietu są większe niż wynikające z użycia zbyt szerokiego.
Wyniki pomiaru ciśnienia tętniczego należy porównać z odpowiednimi tabelami norm.
Klasyfikacja ciśnienia tętniczego zależy od płci, wieku, wzrostu.

Badanie układu oddechowego

1.Ocena symetrii, kształtu i typu budowy klatki piersiowej.

2.Ocena ruchomości oddechowej klatki piersiowej.

-symetryczne zmniejszenie ruchomości (wdechowe ustawienie w astmie)

-asymetryczne zmniejszenie ruchomości (powłóczenie jednej połowy w odmie lub płynie w jamie opłucnowej)

3.Tor oddychania

-piersiowy (w okresie pokwitania u dziewcząt)

-piersiowo-brzuszny (do okresu pokwitania)

-brzuszny (w 1 r.ż. oraz w okresie pokwitania u chłopców)
4.Częstotliwość

Wcześniak	40-60
Noworodek donoszony	38-42
Niemowlę w 3 m.ż.	30-35
Niemowlę w 6 m.ż.	24-29
1 rok życia	23-24
5 rok życia	18-22
15 rok życia	16-18

5.Nieprawidłowe tory oddychania

-przyspieszenie oddechu (tachypnoe)

-zwolnienie oddechu (bradypnoe)

-przyspieszenie i pogłębienie oddechów (hyperpnoe, hyperventilatio)

Oddech Kussmaula (kwasiczy, gonionego psa) - np. w śpiączce cukrzycowej i w mocznicy.

Oddech Cheyne'a Stokesa (naprzemienny) - np. w uszkodzeniu ośrodka oddechowego (guzy mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych), w krańcowej niewydolności krążenia

Oddech Biota (nieregularny) - np. w uszkodzeniu ośrodka oddechowego.

Oddech wzdychający - przy trudnościach w oddychaniu.

1. Bolesność uciskowa ścian klatki piersiowej

2. Symetria ruchomości oddechowej

3. Drżenie piersiowe

4. Ocena obecności odmy podskórnej

Opukiwanie:

1.Opukiwanie porównawcze

Ma na celu porównanie symetrycznie miejsc na ścianie klatki piersiowej lub leżących obok siebie.

okolice nad i podobojczykowe
II międzyżebrze w linii środkowo-obojczykowej
IV międzyżebrze na zewnątrz od linii środkowo-obojczykowej

Odgłos opukowy w II lewym międzyżebrzu to tzw. ODGLOS PODSTAWOWY wg Orłowskiego.

- VI międzyżebrze w linii pachowej środkowej

nad grzebieniami łopatek
okolica międzyłopatkowa
okolice poniżej katów łopatek

Odgłosy opukowe:

STŁUMIONY - nad narządami litymi np. wątroba, także w przypadku płynu w jamie opłucnej lub nacieku w płucu.

PRZYTŁUMIONY - przy zmniejszeniu upowietrznienia płuca

JAWNY - nad płucem prawidłowo upowietrznionym

BĘBENKOWY - nad dużymi przestrzeniami powietrznymi

2. Opukiwanie topograficzne (określenie dolnych granic płuc)

Ma na celu ustalenie granic płuc i ich ruchomości podczas najgłębszego wdechu i wydechu.

Dolne granice płuc u dzieci starszych w pozycji stojącej.

linia	Płuco prawe	Płuco lewe
przymostkowa	V-VI żebro	IV żebro
środkowo-obojczykowa	VI żebro	VI żebro
pachowa środkowa	VII-VIII żebro	VIII żebro
łopatkowa	X żebro	X żebro
przykręgosłupowa	XI żebro	XI żebro

3. Określenie ruchomości dolnych granic płuc
Ruchomość dolnych granic płuc ( od maksymalnego wdechu i wydechu) w zależności od wieku dziecka wynosi od 5 do 8 cm?

Osłuchiwanie porównawcze

Słuchawkę przykłada się w tych samych miejscach, w których płuca były opukiwane.

Osłuchiwanie szczegółowe

Dotyczy tych miejsc, w których zostały stwierdzone odchylenia od normy.

Szmer oddechowy pęcherzykowy - (prawidłowy, zaostrzony, osłabiony, zniesiony,

z wydłużonym wydechem)

Szmer oddechowy oskrzelowy - (fizjologiczny, patologiczny)

Rzężenia wilgotne