(pieczęć pracodawcy)

ZAPIS

wyjaśnień pracownika poszkodowanego w wypadku

Sporządzony w dniu w

(data) (miejscowość)

przez w obecności

Pan(i) imię ojca

data urodzenia miejsce urodzenia

adres

PESEL

zatrudniony(a) na stanowisku

w zakładzie

Wyjaśnienia dotyczące wypadku z dnia godzina

Miejsce zdarzenia

Wyjaśnienia

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

Wskazani świadkowie wypadku:

(imię i nazwisko, stanowisko, adres zamieszkania)

(imię i nazwisko, stanowisko, adres zamieszkania)

Autoryzuję swoją wypowiedź oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w „Zapisie” dla potrzeb wyjaśnienia okoliczności rozpatrywanego wypadku (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. nr 133, poz. 883)

(podpis zespołu powypadkowego)
(podpis poszkodowanego)

Miejsce na uwagi

---