Przykład zadania praktycznego
Dyspozytor pogotowia ratunkowego przyjął wezwanie do wypadku komunikacyjnego,
w wyniku którego poszkodowane zostały trzy osoby - mężczyzna prowadzący pojazd oraz dwie pasażerki. Zespół ratunkowy składa się z lekarza i dwóch ratowników, na miejscu zdarzenia otrzymał od oficera straży pożarnej informację, że podczas jazdy u mężczyzny wystąpił silny, ściskający ból w klatce piersiowej. W wyniku złego samopoczucia stracił on kontrolę nad pojazdem i uderzył czołowo w przydrożne drzewo. Poszkodowany mężczyzna nie odniósł żadnych widocznych obrażeń zewnętrznych. Jedna z pasażerek skarży się na ból głowy i karku. Druga odczuwa silny ból prawej kończyny dolnej na wysokości podudzia, który uniemożliwia jej wyjście z pojazdu.
Podczas badania poszkodoanych na miejscu zdarzenia stwierdzono:
1. Kobieta - wiek 40 lat, zastana w samochodzie w pozycji siedzącej, przytomna,
przestraszona, skarży się na nieustający ból w okolicy kręgów szyjnych. Podstawowe parametry życiowe: RR - 140/90 mmHg, tętno miarowe 80 uderzeń na minutę.
2. Kobieta - wiek 20 lat, zastana w samochodzie również w pozycji siedzącej, przytomna, zgłasza silny ból nogi. Kończyna dolna prawa z wyraźnymi objawami deformacji na wysokości podudzia. Podstawowe parametry życiowe: RR - 110/70 mmHg, tętno miarowe 100 uderzeń na minutę.
3. Mężczyzna - wiek 45 lat, wyniesiony z samochodu, zastany w pozycji leżącej, przytomny, pobudzony, wyraz twarzy cierpiący, brak widocznych obrażeń zewnętrznych. Skóra blada, zimna, pokryta lepkim potem, widoczne zasilenie dystalnych części ciała.
Podstawowe parametry życiowe: RR - 90/60 mmHg, tętno 110 uderzeń na minutę, słabo wyczuwalne, niemiarowe, oddech szybki i płytki. Wynik zapisu EKG nr 1 przedstawia się następujaco:
W trakcie szczegółowego badania, na miejscu zdarzenia, nastąpiło nagłe pogorszenie stanu zdrowia mężczyzny, według skali Glaskow uzyskał 8 punktów. Podstawowe parametry życiowe: RR - nieoznaczalne, tętno niewyczuwalne, oddech charczący, szybki i płytki, źrenice szerokie, zaostrzone rysy twarzy. Wynik zapisu ponownie wykonanego EKG (zapis EKG nr 2) przedstawia się następująco:
Opracuj projekt realizacji działań ratowniczych związanych z udzieleniem pomocy medycznej osobom poszkodowanym w wypadku komunikacyjnym, oraz opisz zabiegi ratownicze w stanie nagłego pogorszenia się zdrowia poszkodowanego mężczyzny.
Dane dotyczące zdrowia poszkodowanego mężczyzny zapisz w Karcie wyjazdowej pogotowia ratunkowego.
Projekt realizacji działań ratowniczych powinien zawierać:
Tytuł pracy egzaminacyjnej
założenia - dane niezbędne do opracowania projektu, wynikające z treści zadania.
Ocenę sytuacji uwzględniając:
- miejsce zdarzenia (warunki, oznakowanie),
- stan zdrowia poszkodowanych i diagnozę ratowniczą,
- opis segregacji poszkodowanych (ustalenie piorytetów działań ratowniczych).
Plan działań ratowniczych związanych z udzielaniem pomocy medycznej poszczególnym poszkodowanym i przygotowaniem ich do transportu.
Wykazy:
- świadczeń medycznych niezbędnych do ratowania zdrowia i życia poszkodowanych, wynikających z etapów badania ratowniczego,
- sprzętu medycznego i ratowniczego niezbędnego do przeprowadzenia działań ratowniczych,
- środków farmakologicznych niezbędnych do przeprowadzenia działań ratowniczych.
Opis zabiegów ratujących życie poszkodowanego mężczyzny.
Algorytm postępowania w miejscu zdarzenia w stanie nagłego zagrożenia życia poszkodowanego mężczyzny (zapis EKG nr 2), z uwzględnieniem standardu medycznego.
Wypełnioną kartę wyjazdową pogotowia ratunkowego.
ROZWIĄZANIE (wg mnie)
Ad. 1. Tytuł pracy egzaminacyjnej
Udzielenie pomocy medycznej poszkodowanym w wypadku samochodowym wraz z opisem zabiegów ratowniczych.
Ad. 2. założenia - dane niezbędne do opracowania projektu, wynikające z treści zadania.
Udział ekipy pogotowia ratunkowego w udzieleniu pomocy medycznej trzem poszkodowanym w wypadku komunikacyjnym. W skład ekipy ratunkowej wchodzi lekarz, dwóch ratowników. Na miejscy jest obecna straż pożarna. Ekipa przyjmuje informacje od oficera straży pożarnej.
Przyczyną wypadku byłe złe samopoczucie kierowcy (mężczyzny), który stracił panowanie nad pojazdem i uderzył czołowo w przydrożne drzewo.
Poszkodowana kobieta lat 40 znajduje się w pojeździe, w pozycji siedzącej, przytomna, przestraszona, skarży się na nieustający ból w okolicy kręgów szyjnych. Podstawowe parametry życiowe: RR - 140/90 mmHg, tętno miarowe 80 uderzeń na minutę.
Poszkodowana kobieta lat 20 znajduje się w pojeździe, w pozycji siedzącej, przytomna, zgłasza silny ból nogi. Kończyna dolna prawa z wyraźnymi objawami deformacji na wysokości podudzia, nie może wyjść z pojazdu na skutek urazu. Podstawowe parametry życiowe: RR - 110/70 mmHg, tętno miarowe 100 uderzeń na minutę.
Poszkodowany mężczyzna nie odniósł żadnych widocznych obrażeń zewnętrznych, jest wyniesiony z samochodu, zastany w pozycji leżącej, przytomny, pobudzony, wyraz twarzy cierpiący, brak widocznych obrażeń zewnętrznych. Skóra blada, zimna, pokryta lepkim potem. Podstawowe parametry życiowe: RR - 90/60 mmHg, tętno 110 uderzeń na minutę, słabo wyczuwalne, niemiarowe, oddech szybki i płytki. W trakcie prowadzenia akcji ratowniczej, przy wykonywaniu szczegółowego badania, u badanego mężczyzny dochodzi do nagłego pogorszenie się stanu zdrowia. Podstawowe parametry życiowe: RR - nieoznaczalne, tętno niewyczuwalne, oddech charczący, szybki i płytki, źrenice szerokie.
Ad. 3. Ocenę sytuacji uwzględniając:
ad. - miejsce zdarzenia (warunki, oznakowanie),
Miejsce zdarzenia zostało już zabezpieczone przez obecna na miejscu jednostke straży pożarnej, warunki ogólne są dobre.
Dojazd karetką jest dobry, samochód zostaje ustawiony w miejscu wskazanym przez Strażaka, samochód pozostaje z włączonymi światłami, dodatkowo zostały włączone światła awaryjne i pozostawiono włączone światła uprzywilejowania.
Karetka daje dodatkowe zabezpieczenie przed ewentualną kolizją.
Ekipa w trakcie dojazdu, przygotowała sprzęt, założone są rękawiczki jednorazowe, ich zapas jest w kieszeni u każdego z członka ekipy, założono również gogle oraz kaski ochronne.
Na podstawie oględzin miejsca zdarzenia oraz po wysłuchaniu informacji od oficera straży ożarnej, wiadomo że jest trzech poszkodowanych, powiadomiono CPR o konieczności przysłania dodatkowych dwóch ambulansów.
ad. - stan zdrowia poszkodowanych i diagnozę ratowniczą,
Udzielenie pomocy zostało rozpoczete od oględzin miejsca zdarzenia, zebrania informacji od oficera straży pożanej, lekarz dokonał szybkiej oceny stanu poszkodowanych, oraz dokonał segregacji. Stan poszkodowanych przedstawia się następująco:
poszkodowana kobieta wiek 40 lat, przytomna, kontaktowa, uskarża się na ból głowy i karku, co może świadczyć o uszkodzeniu szyjnego odcinka kręgosłupa,
poszkodowana kobieta lat 20, przytomna, kontaktowa, uskarża się na ból kończyny dolnej, prawej, widoczna deformacja kończyny,
poszkodowany mężczyzna lat 45, obecnie przytomny, z wywiadu od oficera straży wynika, że uskarżał się na ból zamostkowy, podejrzenie zawału (w późniejczym czasie na skutek pogorszenia stanu poszkodowanego dochodzi do NZK w procesie VF)
ad. - opis segregacji poszkodowanych (ustalenie piorytetów działań ratowniczych).
Na podstawie dokonanych oględzin, ocenie stanu zdrowia poszkodowanych i wstępnej diagnozie, dokonano segregacji medycznej, która przedstawia się następująco:
poszkodowany mężczyzna 45 lat, konieczna pomoc natychmiastowa (kod czerwony) ze względu na zaburzenia układu krążenia,
poszkodowana kobieta lat 20, pomoc opóźniona (kod żółty) ze względu na uraz mogący spowodować kwrawienie wewnętrzne
poszkodowana kobieta lat 40, pomoc odroczona (kod zielony)
Ad. 4. Plan działań ratowniczych związanych z udzielaniem pomocy medycznej poszczególnym poszkodowanym i przygotowaniem ich do transportu.
W związku z trzema poszkodowanymi, należy wezwać dodatkowo dwa ambulanse. U każdego z poszkodowanych należy wykonać sprawdzenie przytomności, sprawdzenie drożności dróg oddechowych, sprawdzić oddech (ilość, jakość) sprawdzić tętno (ilość, jakość) - zarówno centralne jak i obwodowe.
Należy zebrać wywiad od poszkodowanych wg shcematu SAMPLE (tj. o boli, na co jest uczulony, jakie zażywa leki, przebyte choroby, kiedy ostatnio był spożywany posiłek, czy pamieta co się stało).
Ponadto każdy poszkodowany powinien zostać zamonitorowany (EKG, saturacja, ciśnienie RR). Należy dbać o komfort fizyczny i psychiczny poprzez okrycie poszkodowanych np. za pomocą folii termicznej lub kocy, uspakajać poszkodowanych, pozostając z nimi w ciągłym kontakcie, prowadząc rozmowę. Każdy z poszkodowanych powinien zostać przebadany wg schematu szybkiego badania urazowego BTLS.
U poszkodowanego mężczyzny lat 45, który jest przytomny wykonujemy: po sprawdzeniu oddechu podaje tlen na maske w przpływie 12l/min., stabilizuję główę i zakładam kołnierz ortopedyczny, zakładam monitoring EKG, wykonuję wkłucia, zapewniając dostep do żył obwodowych, po wykonaniu EKG (zapis nr 1) oraz na podstawie wcześniejszych objawów wskazuje to naprzebyty zawał u poszkodowanego. Biorąc pod uwagę aktualne parametry (niskie ciśnienie RR 90/60, tętno przyspieszone 110 uderzeń na minutę, słabo wyczuwalne, niemiarowe, skóra blada, pokryta zimnym lepkim potem, oddech przyspieszony, płytki - wskazuje na wstrząs, przy którym należy podać płyny np. płyn wieloelektrolitowy celem zwalczania wstrząsu). Podaję leki w dawkach określonych przez lekarza. Z uwagi na zaburzenia oddechowe, poszkodowanego przygotowujemy do transportu w pozycji półsiedzącej z podparciem.
Po przeniesieniu poszkodowanego do karetki, podczas wykonywania badania szczegółowego wg schematu BTLS dochodzi do pogorszenia stanu poszkodowanego. Na skutek pogorszenia się stanu poszkodowanego, z uwagi na wystąpienie NZK - tętno niewyczuwalne, ciśnienie nieoznaczone, oddech charczący, stan wg Glesgow 8 pkt, zapis EKG wskazuje na migotanie komór sercowych (VF) - podejmuję resuscytację w czynnościach bezprzyżądowych - wykonując uciski klatki piersiowej, do czasu przygotowania defibrylatora. Defibrylacja, po wykonaniu wyładowania, zostają ponownie wykonywane uciski klatki piersiowej, zostaje przygotowany sprzet do intubacji, i wykonanie intubacji.. Podanie leków i płynów zgodnie z algorytmem i zaleceniem lekarzaPo ustabilizowaniu sie stanu poszkodowanego, następuje pilny transport do szpitala. Poszkodowany transportowany jest w pozycji leżącej.
Szczegółowy opis algorytmu, intubacji, defibrylacji ująłem w dalszej części pracy.
Kobieta lat 20, która wg triażu jest osobą w drugiej kolejnosci do udzielniea pomocy. Oprócz czynnosci opisanych wyżej, należy bezwzględnie stabilkizować kręgosłup szyjny, założyć kołnierz ortopedyczny, przy pomocy strażaków wynieść ją z pojazdu, ułożyć na desce, unieruchomić uszkodozoną kończynę (prawą kość podudzia oraz dwa sąsiednie stawy) za pomocą np. szyny Krammera, podać poszkodowanej środki przeciwbólowe np. Morphine - 5mg powoli.
Poszkodowana będzie transportowana do szpitala w pozycji leżącej.
Kobieta lat 40, oprócz czynności wspólnych dla wszystkich poszkodowanych, będzie również miała stabilizowany kręgosłup szyjny, nałożenie kołnierza ortopedycznego, przy pomocy strażaków będzie wyciągana z uszkodzonego pojazdu, ze względu na uskarżanie się na ból karku i głowy, będzie wyciągana w kamizelce KED, ułożenie na sztywnej desce. Poszkodowanej zostaną podane środki przeciwbólowe np. morphine - 3mg.
Poszkodowanwa będzie transportowana do szpitala w pozycji leżącej, z uniesieniem w części głowy ze względu na ewentualne zapobiegnięcie wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
Ad. 5. Wykazy:
ad. - świadczeń medycznych niezbędnych do ratowania zdrowia i życia poszkodowanych, wynikających z etapów badania ratowniczego,
Do świadczeń medycznych niezbędnych do ratowania życia i zdrowia poszkodowanych wynikających z niniejszego przypadku oraz z etapów badania ratowniczego zaliczam:
ocenę przytomności,
stabilizację głowy i kręgosłupa szyjnego,
podaż tlenu,
wykonanie badania poszkodowanych wg schematu BTLS,
wykonanie wywiadu z poszkodowanym wg schematu SAMPLE,
ocenę parametrów życiowych jak oddech, tętno, ciśnienie,
zamonitorowanie poszkodowanego poprzez monitoring EKG, pomiar saturacji,
wykonanie EKG,
prowadzenie resuscytacji krążeniowo-oddechowej,
intubacja dotchawiczna,
defibrylacja,
podaż płynów i leków zgodnie z zaleceniem lekarza,
unieruchomienie uszkodzonej kończyny,
zapewnienie komfortu psychicznego i termicznego,
ad. - sprzętu medycznego i ratowniczego niezbędnego do przeprowadzenia działań ratowniczych,
W skład sprzętu medycznego i ratowniczego niezbędnego do przeprowadzenia działań ratowniczych wchodzi:
zestaw do tlenoterapii (butla tlenowa z reduktorem, maski, przewody),
worek samorozprężalny typu AMBU,
zestaw do intubacji (laryngoskop z łyżkami, rurki intubacyjne, rurki ustno-gardłowe, strzykawka, prowadnica, lidnokalina w żelu, kleszczyki Magilla, plaster do umocowania rurki),
ssak,
defibrylator z EKG,
respirator,
torba z opatrunkami (bandaże, gazy, kompresy, plastry, nożyczki, ciśnieniomierz, kołnierze ortopedyczne, rękawiczki)
torba z lekami (leki, strzykawki, igły, kaniule, aparaty do przetaczania płynów),
kamizelka KED.
ad. - środków farmakologicznych niezbędnych do przeprowadzenia działań ratowniczych.
Niezbędne środki do przeprowadzenia działań ratowniczych to:
tlen,
arenalina,
leki antyarytmiczne (np. Lidocaine, Amiodarone)
leki przeciwwstrząsowe (np. Domamine)
leki przeciwbólowe (np. Ketoprofen, Morphine)
leki znieczulające (np. Etomidate, Midazolan)
lek miejscowo znieczulający do intubacji (żel lidnocaine)
płyny infuzyjne (PWE, NaCl)
Ad. 6. Opis zabiegów ratujących życie poszkodowanego mężczyzny.
W zakresie zabiegów ratujących życie poszkodowanego mężczyzny wykonano dwa zabiegi tj. Intubacja oraz defibrylacja.
Opis intubacji:
Należy przygotować zestaw do intubacji, następnie głowę poszkodowanego ustawic w pozycji węszącej, dobrać rozmiar rurki intubacyjnej, za pomocą lewej ręki wprowadzić laryngoskop, prawą ręką wprowadzić rurkę intubacyjną, która wcześniej została posmarowana żelem do znieczuleń miejscowych, po wprowadzeniu rurki intubacyjnej należy za pomocą strzykawki uszczelnić mankiet rurki, poołączyć koniec worka samorozprężalnego pod końcówkę rurki intubacyjnej i prowadzić oddech zastępczy, za pomocą stetoskopu sprawdzić prawidłowość umiejscowienia rurki intubacyjnej osłuchując najpierw część brzuszną a następnie klatkę piersiową, po upewnieniu się o prawidłowym położeniu rurki intubacyjnej - wprowadzić rurkę ustno-gardłową, przymocować rurkę intubacyjną za pomocą np. plastra.
Opis defibrylacji:
Należy przygotować defibrylator, uruchomić defibrylator, posarować żelem ciało poszkodowanego w miejscu, gdzie będą przykładane łyżki defibrylatora (tj po prawej stronie mostka pod obojczykiem, po lewej stronie w linii środkowo-pachowej). Następnie wybranie wartości energii na defibrylatorze, przyłożenie łyżek defibrylatora w miejsca uprzednio nasmarowane żelem (tj po prawej stronie mostka pod obojczykiem, po lewej stronie w linii środkowo-pachowej - tak aby serce znajdowało się pomiędzy nimi), dociśnięcie łyżek defibrylatora do ciała poszkodowanego, nadanie głośnego polecenia „odsunąć się” z jednoczesnym upewnienie się, że nikt nie dotyka poszkodowanego sprawdzając na wysokości głowy poszkodowanego, klatki piersiowej oraz kończyn dolnych) naciśnięcie przycisków „defibrylacja”.
Ad. 7. Algorytm postępowania w miejscu zdarzenia w stanie nagłego zagrożenia życia poszkodowanego mężczyzny (zapis EKG nr 2), z uwzględnieniem standardu medycznego.
Algorytm postępowania w miejscu zdarazenia w NSZŻ u mężczyzny w procesie VF wg standardu zalecanego przez ERC 2005 przedstawia sie następująco:
ABC - sprawdzenie przytomności, oddechu, tętna
BLS - prowadzenie resuscytacji krążeniowo-oddechowej do czasu przygotowania defirylatora
EKG - wykonanie odczytu EKG za pomocą łyżek defibrylkatora
VF - wynik odczytu (migotanie komór)
defibrylacja 150J
BLS - 2min.
W między czasie wykonuję Intubację oraz wkłucia
EKG
VF
Defibrylacja 150J
BLS - 2 min
EKG
Adrenalina - 1mg
Defibrylacja
BLS - 2 min.
EKG
Amiodarone - 300mg (jednorazowo)
Defibrylacja
BLS - 2 min
Ad. 8. Wypełnioną kartę wyjazdową pogotowia ratunkowego
1