Zespoły bólowe neurologiczne kręgosłupa i rdzenia jako problem społeczny
Neurological spinal and medullary painful syndromes as a social problem
dr n. med. Stanisław Żelazny
z Samodzielnego Publicznego Szpitala Wojewódzkiego im. Papieża Jana Pawła II w Zamościu Oddział Neurologiczny
Ordynator Oddziału: dr n. med. Stanisław Żelazny
Streszczenie
Fakt bardzo dużej zgłaszalności dolegliwości bólowych przez pacjentów upoważnia nas do zwrócenia szczególnej uwagi w postępowaniu diagnostycznym i terapeutycznym. Apel do lekarzy pierwszego kontaktu o umożliwienie cierpiącym ludziom uzyskania wysoce specjalistycznych porad celem uniknięcia błędów diagnostycznych i postępowania.
Summary
The high prevalence of spinal pains among patients requires particular attention in diagnostic and therapeutic management. Primary health service doctors are expected to provide these patients with access to highly specialistic consultations for avoiding diagnostic errors and faulty management.
Omawiając te zespoły należy zastanowić się nad patomechanizmem zmian oraz symptomatologią najczęściej spotykanych dolegliwości. Dla zrozumienia tych zjawisk należy wspomnieć kilka słów o anatomii kręgosłupa i rdzenia, co jest wykładnikiem zmian patologicznych u ludzi często szukających pomocy u pracowników służby zdrowia. Kręgosłup jest szczególnym narządem ruchu, w jego kanale ciągnącym się od kręgu szyjnego pierwszego aż do lędźwiowego mieści się rdzeń kręgowy otoczony trzema oponami pomiędzy którymi krąży płyn mózgowo-rdzeniowy. Z rdzenia kręgowego obustronnie wychodzą korzenie nerwowe wychodzące w otworach międzykręgowych. Ilość kręgów jakimi obdarzyła nas natura wynosi 33-34. Kręgi te oddzielane są między sobą „dyskiem” który składa się z pierścienia włóknistego w środku którego znajduje się jądro galaretowate. Ten pierścień włóknisty z jądrem w środku spełnia rolę bufora-amortyzatora a przemieszczanie jądra jest zawsze w kierunku przeciwnym do ruchu kręgosłupa. Ograniczenie ruchomości kręgosłupa uzależnione jest od napięć więzadeł, od układu mięśniowego i przepon międzykręgowych. Każda ze struktur kręgosłupa - jak układ kostny, układ więzadłowy ulega procesom chorobowym, zwyrodnieniowym, zapalnym, urazowym czy mieszanym. Istniejące z tym cierpienie ludzkie, jakim jest ból to wynik drażnienia korzeni nerwowych.
Odczyn bólowy zmienia napięcie więzadeł i mięśni doprowadzając do powstania patologicznych krzywizn kręgosłupa, ogranicza ruchomość, doprowadza do kręgozmyku, do ciasnoty kanału kręgowego z bardzo niebezpiecznym stanem ucisku na struktury rdzenia. Stany zapalne toczące się w worku oponowym rdzenia mogą doprowadzić do obliteracji kanału z uciskiem na rdzeń i korzenie.
Płyn mózgowo-rdzeniowy jest w takim momencie istotnym obiektem badania w rozpoznaniu schorzenia. Do rzadszych zespołów należy przyjąć uszkodzenie rdzenia i ogona końskiego przebiegające z wiotkim niedowładem kończyn dolnych i zaburzeniami pęcherzowymi. Segregując wiek zgłaszających się pacjentów, należy w wieku młodym zwracać uwagę na:
- cieśń kanału lędźwiowego,
- obniżenie wysokości kręgu L-5,
- kręgoszczelinę,
- asymetrię ustawienia stawów międzykręgowych,
- myalgię.
U sportowców narażonych na dźwiganie ciężarów, u dokerów, dochodzi do kręgoszczelin lub braku zrostu łuku kostnego. Wspomnieć należy o zapaleniu wirusowym stawów jak również przebiegu chorób reumatycznych. W starszym wieku do najczęstszych przyczyn należy:
- zwyrodnienie stawów - osteoarthritis,
- artroza stawowa,
- artropatie w przebiegu przewlekłej hemodializy,
- choroba Pageta - osteomalatio.
Dramatycznie przebiegają stany w przypadkach procesów nowotworów pierwotnych i wtórnych. Na uwagę zasługują czynniki ryzyka związane ze sposobem życia codziennego:
a) długotrwałe prowadzenie samochodu,
b) wymuszona pozycja - postawa,
c) uprawianie pewnych dyscyplin sportu (hokej, jogging, żeglarstwo, kręgle),
d) ciężka praca w pozycji pochylonej,
e) częste ruchy zginania i rotacje,
f) brak przystosowania do prac fizycznych jako niewydolność mięśni stabilizujących kręgosłup,
g) otyłość,
h) niewydolność mięśni brzucha i pasa miednicznego,
i) stany reaktywne jako ucieczka w chorobę.
W omówieniu na szczególną uwagę zasługuje zespół bólowy, przyczyną którego jest zmiana anatomiczna w jądrze galaretowatym czyli w przebiegu wypadnięcia jądra galaretowatego - protrusio disci lub nawrotowej postaci - discopathia migrans. Są to zespoły manifestujące się bólami umiejscowionymi w różnych częściach kręgosłupa najczęściej w krzyżu, w karku z promieniowaniem do kończyn górnych czy dolnych, niekiedy z uczuciem opasywania tułowia. Bóle najczęściej promieniują do kończyny dolnej aż do podudzia o charakterze bólów kauzalgicznych. Dekompensacja strukturalna powstająca w obrębie jednostek ruchowych doprowadza do kolizji anatomicznych, co staje się źródłem podrażnieniowych i ubytkowych objawów neurologicznych. Nomenklatura medyczna jest często synonimowa np.: lumbalgia, sacralgia, nuchalgia, dorsalgia, ishialgia, femoralgia, brachialgia, neuralgia intercostales, neuritis ishialgica, pr. disci, discopathia, radiculopathia.
Występowanie tych zespołów obecnie jest zjawiskiem powszechnym. Co najmniej 1/3 ogólnej liczby porad udzielanych przez neurologów, ortopedów, czy reumatologów dotyczy chorych cierpiących na zespoły bólowe. Duży odsetek tych chorych obejmuje ewidencja lecznictwa przemysłowego poradni rejonowych, ośrodków neurochirurgicznych, sanatoryjnych, nie licząc chiropraktyków. Według statystyk amerykańskich na populację 1000 osób przypada 52 osoby z bólami spondylogennymi, 47 osób z nadciśnieniem tętniczym, 30 osób z chorobami serca.
Do najczęściej występujących zespołów bólowych wg krajowych statystyk należy rwa kulszowa, rwa ramieniowa oraz rwa udowa uzależnione od wysokości drażnienia segmentowego. Nomenklatura „rwy” wywodzi się z charakteru bólów - bóle rwące, parzące, piekące uzależnione od ilości włókien wegetatywnych. Symptomatologia - dodatnie objawy rozciągnowe, brak lub osłabienie odruchów głębokich, zaburzenia czucia, parestezje, ograniczenie ruchomości kręgosłupa.
Jak wynika z przedstawionych danych etiologia tych schorzeń jest niekiedy wieloznaczna, to też terapia nie zawsze daje efekty, a niekiedy zmuszeni jesteśmy do postępowania chirurgicznego. Sukces diagnostyczny w tych zagadnieniach dają zdobycze wysoko specjalistycznych technik takich jak badania kontrastowe przestrzeni płynowych rdzenia, czyli:
1. Badanie radiculograficzne.
2. Badanie komputerowe (CT).
3. Badanie rezonansu magnetycznego (MRJ).
Tymi badaniami dysponują ośrodki specjalistyczne lecznictwa zamkniętego, to też dla dobra cierpiącego człowieka należy zrobić wszystko, aby do rozpoczęcia prawidłowej terapii wykonać to co jest naszym obowiązkiem i możliwością.