Zał. nr 2
Lp.: ..........……………... ……………......... dnia ................
Z E Z W O L E N I E
na przeprowadzenie prac spawalniczych itp. prac z ogniem otwartym (spawanie, cięcie, nagrzewanie itp.)
1. Miejsce pracy ........................................................................................…………………………………............
2. Rodzaj prac ..............................................................................................................……………………............
3. Czas wykonania prac, .dnia ..................................... od godz. ……………….... do godz. …………...……..
4. Zagrożenie pożarowe (wybuchowe) w miejscu wykonywania prac ……………………………………………
...................................................................................…………………….............................................................
……………………………………………………………………………………………………………………
5. Sposób zabezpieczenia miejsca prac przed możliwością zainicjowania pożaru (wybuchu) .......................................................................................................................................……………………........
…………………………………………………………………………………………………………………...
6. Środki zabezpieczenia:
a) przeciwpożarowe: ..................................................................................................................……………………...........
b) BHP: .........................................................................................................................................……………………........
c) inne: .......................................................................................................................................……………………...........
7. Odpowiedzialni za:
a) przygotowanie miejsca pracy, środków zabezpieczających i zabezpieczenie przebiegu prac :
Wykonano
............................ ................................
/imię i nazwisko/ /podpis/
b) wyłączenie spod napięcia : *
Wykonano
............................ ................................
/imię i nazwisko/ /podpis/
c) dokonanie analizy stężeń par cieczy i gazów (pyłów): *
Wykonano.
W miejscu prac nie występują stężenia niebezpieczne.
............................ ................................
/imię i nazwisko/ /podpis/
d) stosowanie środków zabezpieczających, organizację pracy i instruktaż:
Przyjąłem do wykonania
............................ ................................
/imię i nazwisko/ /podpis/
UWAGA : * niepotrzebne skreślić.
8. Zezwalam na rozpoczęcie robót (zezwolenie może nastąpić po złożeniu podpisów przez osoby
wymienione w pkt. 7) :
.........................................
/podpis wypisującego/
9. Pracę zakończono dnia ................. godz. ....….....
10. Miejsce wykonania prac i jego otoczenie sprawdzono i nie stwierdzono zaniedbań mogących
zainicjować pożar.
Stwierdzam odebranie robót: skontrolował:
.................................…....... ...........................................
/podpis odbierającego/ /imię i nazwisko/