PACJENT URAZOWY
OBRAŻENIA
- izolowane; jeden narząd
wielomiejscowe; jeden narząd w kilku miejscach
wielonarządowe; kilka narządów
skojarzone; kilka rodzajów energii
jednej okolicy ciała; obrażenia pojedyncze
kilka okolic ciała; obrażenia mnogie
Mnogie uszkodzenia ciała to uszkodzenia co najmniej dwóch okolic ciała, z których każda z osobna wymaga leczenia szpitalnego (obrażenia głowy i klatki piersiowej).
Ocena śmierci przebiegu śmierci okołourazowej:
śmierć urazowa 50%
śmierć wczesna 30%
śmierć późna 20%
Śmierć natychmiastowa- w ciągu kilku minut poza możliwością interwencji medycznej.
Śmierć wczesna- w ciągu 2-3 godz. po urazie to czas złotej godziny, obszar, w którym świadomie i celowo wkracza medycyna ratunkowa.
Śmierć późna- kilka dni lub tygodni po urazie jako czynnik rozwijających się stanów septycznych.
ZESPÓŁ URAZOWY
personel
lekarze: szef zespołu-podejmuje decyzje diagnostyczne, lekarz dróg oddechowych (anestezjolog)-zaopatruje oddechowo, dwóch lekarzy odpowiedzialnych za układ krążenia(lekarz ratunkowy, chirurg)-kaniulizacja naczyń centralnych, drenaż opłucny, płukanie otrzewnej)
pielęgniarki: szefowa zespołu, pielęgniarka dróg oddechowych, dwie pielęgniarki do układu krążenia, pielęgniarka do informacji z krewnymi
ZADANIA ZESPOŁU URAZOWEGO
postawienie wstępnego głównego rozpoznania
resuscytacja pacjenta i stabilizacja funkcji życiowych pacjenta
określenie jakości i rozległości obrażeń
ustalenie priorytetów obrażeń, za najbardziej istotnych zagrażających życiu-przetransportowanie pacjenta do miejsca pełnego leczenia
przygotowanie miejsca zanim nadjedzie pacjent
ZANIM NADJEDZIE PACJENT
przygotowanie siebie, miejsca, sprzętu i podział zadań (dbanie o własne bezpieczeństwo, oznaczone kamizelki, rękawiczki, okulary, maski, sprawdzić ssak, różne rozmiary cewników, źródło tlenu + zapasowa butla na wózku, oświetlenie, ogrzanie płynów infuzyjnych(sól, manitol, PWE), resuscytacja płynowa i resuscytacja BLS, ALS, (glukoza nie jest podawana pacjentom we wstrząsie), skierowania i numery tel. na blok operacyjny, rtg, laboratorium i TK, taca intubacyjna musi być przygotowana do użycia, laryngoskop, prowadnica, rurki, strzykawki, przygotować probówki do pobrania krwi, cewnik do pęcherza i zestaw do drenażu opłucnej, wenflony różnej)
informacja o pacjencie co się z nim stało
liczba ofiar wypadku, wiek, płeć
zbadanie pacjenta (u nieprzytomnego parametry życiowe)
działania priorytetowe i rodzaj obrażeń
u nieprzytomnego skala Glasgow, (źrenice, ciśnienie, tętno i oddech) oględziny pacjenta (szyja, klatka, kończyny, opukać, osłuchać, oglądać, obmacać, zbadać wzrokiem i palpacyjnie)
zapewnienie ABC oddech, krążenie, wentylacja
ZASADY POSTĘPOWANIA W OBRAŻENIACH
wstępna ocena i resuscytacja
ocena powtórna
leczenie specjalistyczne
ALGORYTM POMOCY PRZEDSZPITALNEJ
w miejscu wypadku ABC
udrażnianie dróg oddechowych
oddychanie
ustabilizowanie krążenia
skala Glasgow
oględziny pacjenta
unieruchomienie złamań
ad.2 toaleta jamy ustnej, rurka ustno-gardłowa
ad.3 optymalna tlenoterapia właściwa wymiana gazowa
prawidłowe ph 7,35-7,45
pa O2 70-100 mmHg
pa CO2 35-45 mmHg
Saturacja wyrażana jest w % i optymalna jest powyżej 95% i odpowiada pa O270mmHg.
Odkręcenie tlenu o 1l/min zwiększa podniesienie słupa rtęci o 3-5mm. Okulary tlenowe dają przepływ 30-40% mieszaniny oddechowej. Maska Wenturiego regulowana może podawać 30-50% tlenu. Maska zwykła i ambu powinno zawsze być z rezerwuarem (maska zapewnia 50% a ambu 85-95% tlenu), 100% tlenu daje respirator.
Toksyczne działanie tlenu zachodzi po ok. 2 godz. podawania. Polega ono na upośledzeniu sulfaktantu w płucach u dorosłych i ślepocie u noworodków w podgrzewanych inkubatorach.
Gazometria tętnicza- krew tętnicza pobierana jest z tętnicy udowej.
Częstość oddychania pacjent z obrażeniem CUN wyzwala spontaniczną hiperwentylację, która ma za zadanie zwęzić naczynia tętnicze w okolicy urazu ale naczynia zwężane są w całym układzie. Wentylacja musi być kontrolowana. CO2 jest czynnikiem obkurczającym naczynia w mózgu. Objętość pojedynczego oddechu 5ml/1kg, przeciętny wdech ok. 350ml.
Ad.4 Stabilizacja układu krążenia, dostęp obwodowy naczynia odłokciowe. Nakłucie żyły szyjnej zewnętrznej jest najlepszym wkuciem.
Płyny pobieramy krew do oznaczenia grupy krwi przed szpitalem, podajemy krystaloid, podłączamy elektrody i monitorujemy. Pulsoksymetr podłączamy do palca lub opuszki ucha.
Ad.5 Ocenić skalę Glasgow, oceniamy źrenice, silę kończyn. Poniżej 7 konieczna jest intubacja. Maska krtaniowa jest najlepsza bo możliwa jest przez nią intubacja.
Ad.6 Oceniamy klatkę i kończyny. Ciśnienie wewnątrz klatki jest niższe niż na zewnątrz.
odma zamknięta
odma otwarta
klatka piersiowa cepowata
Odma opłucna zastawkowa (prężna) powietrze dostaje się do środka i nie wylatuje. Przy każdym wdechu ilość powietrza zwiększa się w opłucnej.
upośledzony spływ żył szyjnych
asymetria klatki piersiowej po stronie odmy jest szeroka
wypełnione żyły szyjne
niskie ciśnienie tętnicze
tachykardia
sinica
bębenkowaty odgłos po stronie odmy
brak szmeru oddechowego po stronie odmy
Drenaż bierny pozwala na samoistne oddrenowanie w odmie. W krwiaku w opłucnej stosujemy drenaż czynny.
Odma otwarta słychać syczenie i zasadą jest zablokowanie. Klapka przyklejana jest z trzech stron dlatego aby nie dopuścić do odmy zastawkowej.
Klatka piersiowa cepowata to złamanie kilku żeber bezpośrednio ze sobą sąsiadujących. Przed szpitalem układamy poszkodowanego na chorej części klatki.
Ad.7 Ustabilizowanie złamania. Przeciwdziałanie polega na działaniu:
przeciwbólowym
zapobieganiu dalszemu uszkadzaniu nerwów i naczyń
zapobieganiu powstawania zatorów tłuszczowych
OKRES TRANSPORTU
monitoring; ekg, pulsoksymetr
pielęgnacja; opatrunki
utlenowanie
opanowanie bólu (złotym środkiem jest tramal)
płytkie uśpienie pacjenta działa przeciwdrgawkowo (10mg relanium przy uszkodzeniach mózgowo-czaszkowych)
Uszkodzony szyjny odcinek kręgosłupa a pacjent jest traktowany jakby go miał przy;
upadku z wysokości
obrażeniach czaszkowo-mózgowych
obrażeniach powyżej obojczyków
działaniu dużych sił na poszkodowanego
skoku do płytkiej wody i wynurzaniu się
Nie należy dopuszczać aby głowa była w innym położeniu niż pozycja fizjologiczna koniecznie założyć kołnierz lub deskę z podkładkami do chwili wykonania rtg. Nie wolno odchylać głowy i stosuje się rękoczyn Esmartha.
SKALA AVPU
alert przytomny
vois reaguje na głos
pain reaguje na ból
nieprzytomny
Pacjent zbadany i zaopatrzony wstępnie musi być powtórnie zbadany. Systematyczna analiza parametrów krytycznych. Badanie pacjenta od stóp do głowy.
DECYZJA
Zabieg natychmiastowy do 60 min. przy:
krwawieniu wewnętrznym
krwiaku wewnątrzczaszkowym
obrażeniach naczyń
zewnętrznej stabilizacji miednicy
narastającym ucisku rdzenia
złamaniach otwartych i zwichnięciach
URAZY
Przy ATLS
szybka ocena sytuacji
badanie i ocena wstępna
badanie i ocena wtórna
decyzja i leczenie specjalistyczne
czas 30-40min.
Przy szybkiej ocenie pytamy o AMPLE (okoliczności zdarzenia)
alergie
leki
przebyte choroby
ostatni posiłek
czynniki poprzedzające wypadek
Dwa typy działania na miejscu wypadku
scoop and run
szybkie dotarcie do warunków szpitalnych
wydłużony czas stabilizacji Jeżeli szpital jest do 5min w innych przypadkach stabilizujemy pacjenta
stay and play
natychmiastowa stabilizacja
szybka poprawa parametrów funkcji życiowych
opóźnione podjęcie leczenia szpitalnego
PACJEN WE WSTRZĄSIE
Na wstrząs składa się zaburzenie w zakresie dostarczonego tlenu;
dostarczenie tlenu do tkanek DO2=500-720ml/m2/min
objętość wyrzutowa *zawartość tlenu we krwi tętniczej OER=20-25%
zdolność tkanek do pobierania i zużycia tlenu
rola czynników miejscowych łatwiejsze uwalnianie tlenu z Hb
Wstrząs odbywa się w mikrokrążeniu, które zawarte jest pomiędzy końcową częścią układu tętniczego a początkiem układu żylnego.
Mikrokrążenie dane:
kapilary 20-25 mikronów
kanały prostego przepływu
10000km
600m2
W początku wstrząsu maleje różnica między wartością skurczową a wartością rozkurczową ciśnienia. Rośnie rozkurczowe a następnie oba spadają. Przy wyprowadzaniu pacjent ze wstrząsu ważną rolę odgrywa przetaczanie płynów.
Przy wstrząsie monitorowana jest:
świadomość
ekg
RR, tętno, oddech
temperatura
diureza
pulsoksymetria
Badania:
grupa krwi
grupa krzyżowa
morfologia
gazometria krwi tętniczej
biochemia
bilirubina
amylaza
azot mocznika
kreatynina
jonogram