Katedra i Klinika Dermatologii Student: Szymon Magnuszewski
Collegium Medicum w Bydgoszczy Grupa: 7
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu Asystent: dr n. med. Wioletta Weiss-Konek
HISTORIA CHOROBY
Badanie podmiotowe
Pacjent lat 78 przyjęty do Kliniki Dermatologii dnia 07.12.2009 z powodu wystąpienia rozległych rumieniowo-naciekowych wykwitów, którym towarzyszyła gorączka oraz świąd.
Od 10.11.2009 pacjent uskarżał się na przeziębienie (kaszel, katar, ból zatok). W tym samym czasie pojawiło się zaczerwienienie w okolicy goleni lewej z niewielkim świądem. Po wizycie u lekarza pacjent stosuje Hydrokortyzon oraz maść cholesterolową na zmiany na goleni. Na przeziębienie zażywał Cholisept i Coldrex. Po posmarowaniu zmian Azulanem (stosowanym jak dotąd na podrażnienia podniebienia) stan wykwitów uległ zaostrzeniu i objął całe kończyny dolne (bez stóp). Pogorszeniu towarzyszył świąd i obrzęk. Po konsultacji dermatologicznej (03.12.2009) pacjent zażywał Amertil raz stosował Pudroderm na zmiany skórne. 05.12.2009 chorego obudził w nocy silny świąd i pieczenie całego ciała. Po zastosowaniu kąpieli w wodzie z krochmalem zmiany skórne nasiliły się - rozszerzyły zasięg na tułów i kończyny górne. Z tymi zmianami i gorączką (37.8 C) pacjent udał się do przychodni dermatologicznej skąd został skierowany do szpitala. Pacjent nie zgłasza dolegliwości z innych układów i chorób przewlekłych. Pacjent po choecystektomii, apendektomii, przepuklinie pachwinowej. Warunki mieszkaniowe pacjent określa jako dobre. Pacjent z zawodu energetyk, teraz nie pracuje, jest na emeryturze. Chory neguje występowanie w rodzinie podobnych do jego zmian skórnych, jak i innych chorób dermatologicznych i przewlekłych. Pacjent nie pali, pije alkohol 2 do 3 razy w tygodniu.
Badanie przedmiotowe
Pacjent przyjęty w stanie ogólnym dobrym. Przytomny. Zorientowany auto- i allopsychicznie. Kontakt słowny logiczny. Ułożenie ciała dowolne. Budowa ciała normo steniczna.
Tkanka podskórna poprawnie rozwinięta. Śluzówki wilgotne i różowe. Owłosienie odpowiednie do wieku i płci. Paznokcie prawidłowo wykształcone, bez zmian patologicznych. Węzły chłonne niepowiększone. Brak obrzęków. Sinicy nie stwierdzam.
Czaszka średniowymiarowa, kształtna, opukowo i uciskowo niebolesna. Ucisk punktów wyjścia gałęzi nerwu trójdzielnego niebolesny. Mimika symetryczna. Ubytki w uzębieniu, pacjent nosi sztuczną szczękę.
Gałki oczne osadzone symetrycznie, prawidłowo ruchome. Źrenice okrągłe, symetryczne, wielkość prawidłowa, prawidłowa reakcja na światło, zbieżność i nastawność. Spojówki wilgotne, bladoróżowe. Twardówki i rogówki niezmienione. Nos symetryczny, drożny, patologicznej wydzieliny nie stwierdzam.
Małżowiny uszne prawidłowo osadzone, symetryczne. Przewód słuchowy zewnętrzny drożny, czysty. Ucisk na skrawek i wyrostek sutkowaty niebolesny.
Śluzówki jamy ustnej różowe, wilgotne. Język symetryczny, prawidłowo ruchomy, czerwony, wilgotny. Szyja o pełnej ruchomości, gruczoł tarczowy niepowiększony.
Klatka piersiowa symetryczna, bez zniekształceń, prawidłowo ruchoma. Tor oddychania brzuszny. Częstość oddechu 16/min. Odgłos opukowy jawny, symetryczny. Osłuchowo: obustronnie szmer oddechowy pęcherzykowy fizjologiczny.
Tony serca głośne, prawidłowo akcentowane. Czynność serca miarowa, o częstości 72/min. Ciśnienie tętnicze mierzone na lewym ramieniu 120/60 mmHg. Tętno na kończynach górnych wyczuwalne, symetryczne, zgodne z pracą serca.
Brzuch miękki, niebolesny w palpacji powierzchownej i głębokiej. Patologicznych oporów nie stwierdzam. Wysklepiony w poziomie klatki piersiowej, symetryczny. Perystaltyka obecna, prawidłowa, słyszalna we wszystkich 4 kwadrantach. Wątroba niepowiększona. Śledzona niewyczuwalna. Objaw Blumberga (-). Objaw Goldflama obustronnie (-)
Per rectum nie badano.
Badanie dermatologiczne
Zmiany skórne dotyczą skóry gładkiej tułowia i kończyn. Są to wykwity monomorficzne, występujące symetrycznie. Mają charakter rumieniowo-naciekowy. Największe nasilenie zmian dotyczy tułowia. Występują pojedyncze zmiany o charakterze tarczy strzeleckiej. Na kończynach zmiany zlewają się. Wykwitom towarzyszy świąd gorączka (27,8 C). Skóra owłosiona głowy i paznokcie nie zajęte.
Rozpoznanie wstępne
Osutka polekowa
Różnicowanie
Łagodna odmiana rumienia wielopostaciowego
Za :
- Umiejscowienie zmian
- Gorączka
- Wygląd wykwitów
Przeciw:
- Zmiany swędzące
- Ustępują po odstawieniu leków
- Śluzówki nie zajęte
- Zajęcie tułowia
Erythema gyratum repens:
Za:
- Zajęcie tułowia i kończyn
- Płeć męska
- Świąd
- Rumieniowy charakter zmian
- Szybkie rozprzestrzenianie się zmian
Przeciw:
- Brak stwierdzonej choroby nowotworowej
- Brak charakterystycznego układu zmian („słoje drzewa”)
- Ustępowanie zmian po odstawieniu leków
- Brak zmian na twarzy
Zespół Stevensa-Jhnsona
Za:
- Podobny obraz wykwitów
- Gorączka
- Zmiany na skórze tułowia
Przeciw:
- Brak zajęcia śluzówek i twarzy
- Brak nadżerek
- Ustępowanie zmian po odstawieniu leków
Rumień trwały:
Za:
- Charakter wykwitu
- Polekowa etiopatogeneza
- Ustępowanie po odstawieniu leku
Przeciw:
- Zmiany mnogie
- Świąd
- Gorączka
- Natychmiastowe ustępowanie zmian po odstawieniu leku
Rozpoznanie ostateczne
Osutka polekowa - na podstawie wywiadu, ustępowania zmian po odstawieniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych, zmian skórnych pacjenta.
Leczenie i zalecenia
Odstawienie niesteroidowych leków przeciwzapalnych.