Wzory pism (wnioski, protokół, umowa)
umowa o przeprowadzenie mediacji
Umowa o przeprowadzenie mediacji
Umowa nr............./.........../..................
W dniu ………………………… została zawarta umowa pomiędzy Centrum Mediacji X (stowarzyszenie pozarządowe) z siedzibą w Warszawie przy ul. Stromej 2, KRS 44444, REGON 000001119, zwanym dalej CM X, reprezentowanym przez:
..........................................................................................................................................................
a Stronami:
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Przedmiotem umowy jest przeprowadzenie mediacji ze Stronami przez mediatorów CMX:
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Przedmiotem mediacji jest:
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Strony ustalają czas trwania mediacji na ……………………………………………………………...........
Strony zgodnie oświadczają, że wyrażają zgodę na mediację w dobrej wierze.
Warunki przeprowadzenia mediacji:
Mediacja zostanie przeprowadzona w lokalu CMX, ul. ...........................................................
Mediacja zostanie przeprowadzona przez wykwalifikowanych mediatorów/mediatora, członków/członka CMX.
Mediatorzy/mediator zobowiązuje się do przeprowadzenia mediacji zgodnie z zasadami i standardami CMX, a Strony akceptują poniższe zasady:
mediacja jest dobrowolna, Strony mają prawo do wyrażenia zgody na mediację oraz rezygnacji z niej na każdym etapie postępowania mediacyjnego,
mediacja jest poufna, mediatorzy są zobowiązani do zachowania poufności danych personalnych Stron, treści wypowiedzi, szczegółów mediacji oraz zachowania Stron w trakcie mediacji. Poufnością nie są objęte nazwiska Stron oraz terminy spotkań w przypadku mediacji skierowanych przez sąd, powyższe informacje zostają zawarte w protokole z mediacji przesyłanym przez mediatora do sądu,
mediator zachowuje bezstronność i neutralność w stosunku do Stron i przedmiotu konfliktu,
mediator na spotkaniach wstępnych - informacyjnych/posiedzeniu mediacyjnym przedstawia Stronom zasady i reguły mediacji oraz odbiera od nich pisemną zgodę na przeprowadzenie mediacji.
Mediator może zrezygnować z przeprowadzenia mediacji, gdy:
Strona mediacji jest mu znana prywatnie lub służbowo,
zachowanie Strony mediacji narusza bezpieczeństwo mediatora lub innych uczestników mediacji,
Strony nie dotrzymują zasad lub reguł mediacji.
Mediator sporządza protokół z mediacji. Odpis protokołu po zakończeniu mediacji doręcza Stronom oraz przesyła do właściwego sądu wraz z ugodą mediacyjną i wnioskiem stron o zatwierdzenie ugody. Jeśli mediacja nie zakończy się podpisaniem ugody mediator przesyła do właściwego sądu tylko protokół z mediacji.
Strony oświadczają, że znane są im zasady odpłatności za usługi mediacyjne przyjęte przez CMX i wyrażają zgodę na ich stosowanie. Koszty mediacji wynoszą: …………….. .Strony zobowiązują się pokryć koszty mediacji w równych częściach.
Strony zobowiązują się dokonać zapłaty wynagrodzenia za przeprowadzenie mediacji na zakończenie mediacji lub po każdym posiedzeniu mediacyjnym na konto CMX (nr konta ………………………………………………………………………..) lub do kasy CMX.
Mediator nie ponosi odpowiedzialności za szkody powstałe w związku z mediacją w następstwie jego działania lub zaniechania.
Wyłączenie odpowiedzialności mediatora nie dotyczy odpowiedzialności za szkody będące wynikiem jego winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa
Umowa została sporządzona w 2 jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla Stron i jeden dla CMX.
Strony CMX
Zgoda na mediację i mediatora
Sygn. akt .............
OŚWIADCZENIE STRON O WYRAŻENIU ZGODY NA MEDIACJĘ
.....................................................................................
(imię i nazwisko)
oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie mediacji w niniejszej sprawie przez wyznaczonego mediatora.
(data i czytelny podpis)
.....................................................................................
(imię i nazwisko)
oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie mediacji w niniejszej sprawie przez wyznaczonego mediatora.
(data i czytelny podpis)
3. Wniosek o przedłużenie mediacji
Białystok, …………………….. r.
Krystyna ………………………..
Jan …………………
Sąd
……………………
sygn. akt .................
W związku z prowadzoną w naszej sprawie mediacją wnosimy o przedłużenie jej terminu. Przewidujemy, że proces mediacji zakończy się do dnia 10 lipca 2012 r.
Krystyna ………………….. Jan ……………….
4. Wniosek o zatwierdzenie ugody
Białystok ,……………………………. r.
Sąd Okręgowy
……………….
dot. sygn. akt xxxxx/12
WNIOSEK
Strony wspólnie wnoszą o zatwierdzenie ugody mediacyjnej zawartej w sprawie
o sygn. akt …………, pomiędzy Krystyną ………………. a Janem …………………… ,
w dniu 2 lutego 2012 r. przed mediatorami Centrum Mediacji X
………………………….. i …………………………………… oraz nadanie jej klauzuli
wykonalności.
Porozumienie w sprawie podziału nieruchomości
Strony wspólnie oświadczają, iż są współwłaścicielami nieruchomości:
1. Dom przy ul ……………………, nr KW XXXXX (wyciąg z KW w załączeniu) o wartości
2 000 000 zł.
2. Mieszkanie przy ul. ……………………………, nr KW XXXXX (wyciąg z KW w załączeniu) o wartości
550 000 zł.
Strony wspólnie ustalają, iż:
a) Mieszkanie przy ul. ………………………….., nr KW XXXXX przechodzi na własność pani Krystyny …………………
b) Dom przy ul. …………………………., nr KW XXXXX przechodzi na własności pana Jana ……………….
Strony wspólnie wnoszą o przekształcenie niniejszego porozumienia w ugodę sądową.
Krystyna ……………………
Jan ………………………………
5. Ugoda
W dniu 02.02.2011 r. na posiedzeniu mediacyjnym, które odbyło się w siedzibie ………………………………, w obecności mediatorów ……………………………………… strony Joanna X i Zbigniew X podpisali ugodę mediacyjną dotyczącą podziału ich majątku wspólnego.
Dot. sygn. akt xxxx/12
Ugoda mediacyjna
Strony zgodnie oświadczają, iż w skład ich majątku wspólnego wchodzi:
1. Rachunek bankowy w banku xxxx, nr xxxxx na którym jest kwota w wysokości 40 000 zł.
2. Samochód marki XXX, nr rejestracyjny xxxx, o wartości 50 000 zł. Suma ta stanowi równowartość kwoty, na którą samochód jest ubezpieczony - Polisa auto-casco w TU XXXXX, nr polisy xxxx.
3. Dom przy ul ……………………, nr KW XXXXX (wyciąg z KW w załączeniu) o wartości 2 000 000 zł.
4. Mieszkanie przy ul. ……………………………, nr KW XXXXX (wyciąg z KW w załączeniu) o wartości 550 000 zł.
Strony wspólnie postanowiły, że:
a) Pan Zbigniew X do dnia 02.04.2011 przeleje z rachunku bankowego nr ……………….. kwotę w wysokości 20 000 zł na rachunek bankowy pani Joanny X nr …..……………….. Pani Joanna X do dnia 15.03.2010 r. zrezygnuje ze współwłasności rachunku bankowego wskazanego w punkcie 1.
b) Pani Joanna X wpłaci na konto pana Zbigniewa X. nr ……………….., kwotę w wysokości 15.000 zł, tytułem spłaty pana Zbigniewa X za samochód marki XXX do dnia 20.03.2011. Pan Zbigniew oświadcza, iż suma ta wyczerpuje wszelkie jego roszczenia tytułem spłaty w/w samochodu. Do dnia 02.04.2011 strony przeprowadzą wszelkie formalności we właściwym Urzędzie Komunikacji.
c) Sprawy związane z podziałem nieruchomości wskazanych w punkcie 3 i 4 strony zawrą w oddzielnym porozumieniu stanowiącym załącznik do niniejszej ugody.
Strony uznają, iż niniejsza ugoda wraz z załączonym porozumieniem dotyczącym nieruchomości wyczerpuje wszelkie roszczenia dotyczące podziału wspólnego majątku.
Joanna X ………………
Zbigniew X. ……………………….
6. Protokół z przebiegu mediacji
CMX 950/09/06 Białystok, …………………………..r.
Sygn. akt ……………
Sąd ……… w Białymstoku
Wydział ………………………..
Protokół z przebiegu mediacji
W związku z wydanym przez Sąd postanowieniem o skierowaniu do mediacji sprawy o sygn. akt ………. pomiędzy firmą ............., reprezentowaną przez ………..a Panem Grzegorzem/firmą ......................, reprezentowanym przez ……….przesyłamy protokół z postępowania mediacyjnego.
Mediacja odbyła się pomiędzy firmą ......................... z siedzibą w Białymstoku przy ul. .................................... a panem Grzegorzem/firmą ..................zamieszkałym w Bielsku Podlaskim przy ul. .....................................
Mediację prowadzili mediatorzy Centrum Mediacji X …………..……… i …………….…………
Posiedzenia mediacyjne odbywały się w siedzibie Centrum Mediacji X w ……………….przy ul. ……………………..
Po przyjęciu sprawy mediatorzy skontaktowali się ze stronami i zaprosili strony na wstępne spotkania informacyjne. Spotkania te odbyły się w dniu ………………. o godz. …………………………. z ...................... i o godz. ……………………. z.........................
W trakcie tych posiedzeń mediacyjnych mediatorzy poinformowali strony o zasadach mediacji, a strony potwierdziły chęć uczestniczenia w niej.
Następnie odbyły się kolejne posiedzenia mediacyjne w dniach: ………………. r. (wspólne), ………………………… r., …………………. r., (posiedzenia mediacyjne pośrednie) i ……………….. r. (posiedzenie mediacyjne wspólne), na którym strony podpisały ugodę mediacyjną.
W załączeniu przesyłamy ugodę i wnioski stron:
o zatwierdzenie ugody mediacyjnej,
o zwrot ¾ opłaty uiszczonej od pozwu wniesionego przez Z wyrazami szacunku
(Mediatorzy)
Wykonano w 4 egzemplarzach:
- egz. nr 1 - Sąd Rejonowy,
- egz. nr 2 - powód/pełnomocnik
- egz. nr 3 - pozwany/pełnomocnik
- egz. nr 4 - CMX
7. Plan Rodzicielski
Plan wychowawczy - rodzicielstwa - wspólna opieka na synem Szymonem X rodziców:
Joanny X i Zbigniewa X
1. Ustalenia dotyczące miejsca zamieszkania i odwiedzin
a) Syn Szymon X rozwodzących się rodziców Joanny X i Zbigniewa X będzie na stałe mieszkać z matką - Joanną X. w zajmowanym dotąd domu: adres........
Będzie tam także zameldowany.
W mieszkaniu tym będą także przechowywane wszystkie dokumenty syna (akt urodzenia, książeczka zdrowia, paszport).
b) Ojciec Zbigniew X będzie w każdy wtorek i czwartek odbierał syna Szymona X. ze szkoły o godz. 16.30 i odwoził do domu matki Joanny X o godzinie 20. Ojciec dopilnuje, aby syn miał odrobione lekcje na następny dzień.
c) Co drugi weekend ojciec będzie odbierał syna z domu matki w piątek o godz.18.00 i odwoził w niedzielę o godz. 20.00. Ojciec dopilnuje, aby syn miał odrobione lekcje na poniedziałek.
d) Weekend majowy 2011 - ojciec odbierze syna ze szkoły 30.04. o godz. 16.30 lub z domu matki, jeżeli będzie to weekend, i odwiezie do domu matki o godz. 19.00 - 3 maja.
Jeśli 4 lub 5 maja przypadnie na dzień weekendu, wtedy ojciec odwiezie syna do domu matki o 18.00 w niedzielę. W kolejnych latach naprzemiennie.
e) Weekend czerwcowy (Boże Ciało) 2011 - z matką i w kolejnych latach naprzemiennie.
Ojciec będzie odbierał syna w środę poprzedzającą Boże Ciało o godz. 16.30 ze szkoły
i odwoził do domu matki w niedzielę o godz. 18.00.
f) 1 listopada - z matką.
g) 11 listopada - ojciec odbierze syna z domu matki o godz. 10.00 i odwiezie o godz. 20.00.
h) Wakacje zimowe 2011 - pierwszy tydzień z ojcem od piątku ostatniego dnia szkoły od godziny 16.30, kiedy odbierze syna ze szkoły, do następnej niedzieli do godziny 18.00. Drugi tydzień z matką i w kolejnych latach naprzemiennie. Rodzice dopuszczają możliwość, iż syn będzie spędzał 2 tygodnie w jednym miejscu w górach i wtedy rodzice będą się wymieniali i matka lub ojciec dojedzie w niedzielę do godziny 10.00, tak aby rodzic pierwszy opiekujący się synem mógł swobodnie wrócić do domu, a wcześniej przekazać najważniejsze informacje dotyczące pobytu.
i) Wakacje Letnie - z uwagi na charakter pracy ojca - syn będzie spędzał z ojcem zawsze lipiec od 1.07 godz. 10.00 do 1.08. godz. 10.00, a z matką sierpień. Ojciec odbierze i odwiezie syna z domy matki.
j) Wielkanoc 2011 - syn spędzi z ojcem od piątku godzina 10.00 do niedzieli godzina 20.00, w kolejnych latach naprzemiennie, tzn. 2012 - od niedzieli godzina 20.00 do poniedziałku godzina 20.00. W święta matka dowiezie syna do domu ojca, a ojciec odwiezie.
k) Boże Narodzenie 2011 - syn spędzi z ojcem Wigilię w godzinach 14.00-18.00 odbierając i odwożąc do domu matki oraz drugi dzień świąt od 10.00 do 20.00, matka odwiezie syna do domu ojca, a ojciec przywiedzie, a w kolejnych latach naprzemiennie tzn. matka odwiezie syna do domu ojca w Wigilię o godzinie 18.30, a ojciec odwiezie syna do domu matki w drugi dzień świąt o godz. 10. 00.
l) Sylwester i Nowy Rok 2011 - syn spędzi Sylwestra od 10.00 i Nowy Rok do godziny 20
z ojcem i w kolejnych latach naprzemiennie, matka odwiezie syna do domu ojca, a ojciec
przywiezie syna do domu matki.
m) Imieniny/urodziny dziecka - naprzemiennie latami, urodziny w 2011 z ojcem, imieniny w 2011 z matką, w godzinach 16.00-20.00, jeśli będzie to dzień tygodnia, 10.00 - 20.00 - w święta, ojciec odbiera syna z domu matki i odwozi.
n) Imieniny/urodziny dziadków - w najbliższy weekend z każdym z rodziców u jego rodziców - weekendy będą zamienianie.
Jeśli z jakiś przyczyn spotkanie musi zostać odłożone, to: rodzice informują się telefonicznie na 2 dni wcześniej; w wyjątkowych, uzasadnionych sytuacjach natychmiast po zmianie planów.
o) Ojciec będzie mógł dzwonić do domu matki i rozmawiać z synem nie częściej niż co drugi dzień, syn każdego dnia.
p) Syn będzie utrzymywał kontakty ze wszystkimi członkami rodziny oraz z przyjaciółmi
rodziców, z którymi utrzymywał kontakty do tej pory. Z rodziną ze strony matki będzie
kontaktować się w czasie, kiedy matka sprawuje nad nimi opiekę, z rodziną ze strony ojca - w czasie jego opieki.
2. Ustalenia dotyczące spraw szkolnych i zdrowotnych
a) Rodzice ustalają, że wspólnie będą decydować o zajęciach pozalekcyjnych Jeśli rodzice nie będą umieli porozumieć się na bieżąco, to każde z rodziców organizuje 1 zajęcia pozalekcyjne - rodzice zobowiązują się dowozić i odwozić dziecko na zajęcia wybrane zarówno przez matkę, jak i ojca. Na wywiadówki będą chodzili wspólnie.
b) Matka poinformuje szkołę o rozwodzie.
c) Rodzice będą wzajemnie informować się o stanie zdrowia dziecka i wspólnie ustalać warunki prowadzenia długoterminowych terapii, rehabilitacji (koszty, organizacja dowozu dziecka na leczenie itp.). Wizyty lekarskie w nagłych przypadkach (gorączka, urazy itp.) nie wymagają uprzedniego poinformowania i zgody drugiego rodzica. Zajmuje się nimi rodzic sprawujący w danym dniu opiekę nad dzieckiem, a następnie informuje drugiego rodzica o zaistniałej sytuacji. Dokumentacja medyczna stanu zdrowia dziecka (wyniki badań itp.) znajdują się w miejscu zameldowania dziecka, w mieszkaniu matki, książeczka zdrowia jest przekazywana przy dłuższych wizytach syna.
d) Nad chorym synem opiekę zapewnia matka, chyba że syn zachoruje w weekend u ojca - wtedy ojciec.
e) Jeśli syn będzie potrzebował pomocy, rodzice będą informowali się telefonicznie,
jak najszybciej.
f) Rodzice wyrażają zgodę na zagraniczne wyjazdy syna.
3. Ustalenia dotyczące spraw finansowych
a) Rodzice Joanna X i Zbigniew X wspólnie ustalają udział ojca w kosztach utrzymania -
wysokość alimentów na rzecz syna na kwotę 1000 zł (słownie: jeden tysiąc złotych) miesięcznie płatnych do 12 dnia każdego miesiąca do rąk matki Joanny X z ustawowymi
odsetkami w wypadku uchybienia płatności którejkolwiek z rat alimentacyjnych, poczynając od daty 12 lutego 2011. Alimenty będą płatne na rachunek bankowy matki Joanny X………………………………………………………….
b) Ojciec zobowiązuje się do kontynuowania wpłat na Fundusz Inwestycyjny ZZSSS nr polisy 1234h syna w wysokości 100 zł miesięcznie.
c) Z alimentów finansowane będzie wyżywienie, ubranie, podstawowa opieka lekarska, wydatki szkolne (oprócz wrześniowej wyprawki), zajęcia dodatkowe.
d) Do ukończenia przez syna 8 lat, tj. do końca sierpnia 2011 roku, ojciec dodatkowo będzie płacił na ręce matki kwotę w wysokości 750 zł tytułem dodatkowych kosztów utrzymania syna.
e) W przypadku wydatków nadzwyczajnych - nagła terapia medyczna syna, profesjonalne zajęcia sportowe, muzyczne, wrześniowa wyprawka szkolna itp. rodzice będą ponosić koszty po połowie, po wcześniejszym ich wspólnym uzgodnieniu.
.....................................................
podpis matki
.....................................................
podpis ojca