CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY
(Morbus ulcerosus ventriculi et duodenii)
Budowa i czynność żołądka i dwunastnicy - powtórzenie z anatomii i fizjologii.
Symptomatologia chorób żołądka :
Ból,
Dyspepsja - uczucie dyskomfortu zlokalizowanego w nadbrzuszu lub dolnej części klatki piersiowej,
Nudności i wymioty,
Zgaga - uczucie pieczenia w przełyku,
Zaparcia stolca lub biegunki,
Utrata masy ciała,
Zaburzenia osobowości.
Badania diagnostyczne w chorobach żołądka i dwunastnicy :
Gastrofiberoskopia i duodenofiberoskopia,
Badanie radiologiczne po podaniu kontrastu,
Ultrasonografia,
Tomografia komputerowa,
Ocena wydzielania żołądkowego,
Test na Helicobacter pylori.
Pojęcie choroby wrzodowej : jest to stan chorobowy związany ze skłonnościami ogólnoustrojowymi, których przejściowym wyrazem jest wrzód.
Epidemiologia choroby wrzodowej : wrzód trawienny, czyli kraterowate uszkodzenie błony śluzowej penetrujące w głąb ściany żołądka lub dwunastnicy przez błonę mięśniową powstaje u co najmniej 10% populacji, częściej u mężczyzn niż u kobiet. Wrzód dwunastnicy występuje 3 - 4 razy częściej niż wrzód żołądka.
Etiopatogeneza choroby wrzodowej : prawidłowa czynność żołądka i dwunastnicy uzależniona jest od istnienia równowagi między czynnikami agresywnymi, uszkadzającymi błonę śluzową, a czynnikami ochronnymi, które zwiększają odporność błony śluzowej. Jeżeli równowaga ta zostanie zaburzona i zaczną przeważać czynniki agresywne, to po pewnym czasie wystąpi owrzodzenie będące jednym z objawów choroby wrzodowej.
Czynniki ochronne to : śluz, śluzówkowy przepływ krwi, ślina, wodorowęglany, odnowa komórkowa, pokarm.
Czynniki agresywne to :
A) czynniki wzmagające wydzielanie kwaśnego soku żołądkowego :
stres (pobudzenie nerwu błędnego),
nieregularne odżywianie,
bodźce hormonalne (sterydy, parathormon),
stany stresowe w przebiegu obrażeń mózgu, oparzeń, zakażeń, wstrząsu,
zastój treści żołądkowej,
B) czynniki osłabiające odporność błony śluzowej żołądka i dwunastnicy :
niedokrwienie błony śluzowej,
zaburzenia wydzielania śluzu,
żółć,
czynniki środowiskowe : leki, palenie tytoniu, alkohol, Helicobacter pylori,
uwarunkowania genetyczne,
grupa krwi „0”.
Objawy choroby wrzodowej :
ból :
tępy, rozlany ból w nadbrzuszu o charakterze stałym występujący 15 - 30 minut po posiłku (wrzód żołądka)
ból występujący na prawo od pępka, na czczo lub 2 -3 godziny po spożyciu posiłku, ustępujący po spożyciu posiłku lub zażyciu leków neutralizujących (także po wymiotach lub odessaniu treści żołądkowej przez zgłębnik), nasilający się po spożyciu pokarmów oraz leków pobudzających wydzielanie kwasu solnego, występujący okresowo - głównie wiosną i jesienią,
dyskomfort w jamie brzusznej : odbijania, wzdęcia, zgaga,
wymioty,
czkawka,
utrata apetytu w obawie przed bólem, chudnięcie (wrzód żołądka),
wzmożone przyjmowanie posiłków i przyrost masy ciała (wrzód dwunastnicy),
ogólne osłabienie, zawroty głowy,
zaparcia lub biegunki.
Rozpoznanie :
charakterystyczne objawy w wywiadzie,
gastrofiberoskopia,
rtg żołądka i dwunastnicy,
badanie kału na krew utajoną.
Leczenie choroby wrzodowej :
Celem leczenia jest zwalczanie bólu, wygojenie owrzodzenia, zapobieganie powikłaniom i nawrotom owrzodzeń.
Zasady leczenia :
zahamowanie wydzielania kwasu solnego,
zobojętnienie wydzielonego kwasu solnego,
osłona błony śluzowej,
poprawa motoryki przewodu pokarmowego,
zwalczanie zakażenia Helicobacter pylori,
leczenie uspokajające,
dieta,
uregulowany tryb życia,
Leczenie farmakologiczne :
leki zmniejszające wydzielanie kwasu solnego : Gastroloc, Losec, Antra, Ranigast, Zantac, Histodil, Famogast, Ulfamid, Belomet, Cytotec,
leki alkalizujące i osłaniające błonę śluzową : Alumag, Alusal, Alugastrin, Maalox, Magnosil, Milk of magnesia, Kompensan, Gastro, Rennie, Venter, De-Nol, Ventrisol,
leki antycholinergiczne - blokujące receptor muskarynowy w żołądku : Gastrozepin, Pirengast,
leki parasympatykolityczne : Scopolan, Buscopan, Vegantin,
leki przeciwko Helicobacter pylori : Metronidazol, Amoksycylina,
POWIKŁANIA CHOROBY WRZODOWEJ
PRZEDZIURAWIENIE WRZODU (perforacja) - występuje u ok. 10 % chorych i jest najbardziej niebezpiecznym powikłaniem choroby wrzodowej. Objawy są następujące :
nagły, bardzo silny ból w nadbrzuszu,
obrona mięśniowa,
narastające objawy wstrząsu i rozlanego zapalenia otrzewnej,
obecność wolnego powietrza w postaci sierpa pod przeponą na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej wykonanym w pozycji stojącej,
Leczeniem z wyboru jest zabieg operacyjny :
zaszycie perforowanego wrzodu (gdy stan chorego jest ciężki),
hemigastrectomia (wycięcie części żołądka),
wagotomia (przecięcie nerwu błędnego) z pyloroplastyką (plastyka odźwiernika) lub antrectomią (wycięcie części odźwiernikowej żołądka).
Postępowanie ratownicze :
dieta ścisła - nie podajemy nic drogą doustną,
transport do szpitala w pozycji leżącej z podkurczonymi kończynami dolnymi lub w pozycji dogodnej dla chorego,
zapewnienie dostępu do żyły i przetaczanie płynów elektrolitowych,
wykonanie badań rutynowych i specjalistycznych
założenie zgłębnika do żołądka i odsysanie treści żołądkowej,
przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego w trybie nagłym,
leki przeciwbólowe (zwłaszcza silne) wolno podać dopiero po ustaleniu rozpoznania
KRWAWIENIE Z WRZODU (Ulcus sanguinans)- występuje u ok. 20 % chorych z chorobą wrzodową. W większości przypadków krwawienie zatrzymuje się samoistnie lub w wyniku leczenia zachowawczego. W 20 % przypadków konieczne jest jednak leczenie operacyjne.
Objawy :
wymioty krwawe lub fusowate,
smoliste stolce,
nagła utrata przytomności (często pierwszy objaw krwawienia),
narastające objawy wstrząsu.
Rozpoznanie : badanie endoskopowe celem ustalenia źródła krwawienia i jego nasilenia.
Leczenie jest najczęściej zachowawcze :
leżenie w łóżku,
dieta ścisła,
nawadnianie pozajelitowe,
zgłębnik żołądkowy na stałe i obserwacja spływającej treści,
leki przeciwkrwotoczne : Exacyl, Cyclonamine,
leki zmniejszające wydzielanie kwasu solnego w żołądku,
czasami endoskopowa obliteracja lub koagulacja krwawiącego naczynia.
Leczenie operacyjne należy rozważyć, gdy leczenie zachowawcze jest nieskuteczne a krwawienie nie ustępuje lub się nasila.
Postępowanie ratownicze :
postępowanie przeciwwstrząsowe,
transport do szpitala,
zapewnienie dostępu do żyły i przetaczanie płynów (czasami przy intensywnym krwawieniu nawet płynów krwiozastępczych - po pobraniu krwi na oznaczenie grupy krwi i wykonanie próby krzyżowej),
założenie zgłębnika do żołądka i obserwacja treści,
podawanie leków.
ZWĘŻENIE ODŹWIERNIKA (Stenosis pylori) - występuje u około 5 % chorych z chorobą wrzodową dwunastnicy i kanału odźwiernika. Przyczyną zwężenia są zmiany bliznowate w odźwierniku wywołane przewlekłym wrzodem. Powodują one ogromne zwiększenie objętości żołądka przez zalegający w nim pokarm i sok żołądkowy.
Objawy :
uczucie pełności w nadbrzuszu,
nudności i wymioty nadtrawioną treścią pokarmową,
uwypuklenie w lewym nadbrzuszu,
objaw „pluskania”, związany z obecnością gazów nad zalegającą w żołądku treścią płynną,
spadek masy ciała,
objawy odwodnienia i zaburzeń wodno - elektrolitowych oraz kwasowo - zasadowych,
wyniszczenie.
Rozpoznanie :
ocena zalegania żołądkowego przez zgłębnikowanie żołądka,
badanie endoskopowe po uprzednim wypłukaniu żołądka i jego opróżnieniu,
w badaniu radiologicznym papka barytowa układa się w dolnej części rozstrzeniowego żołądka,
zaburzenia wodno - elektrolitowe
Leczenie : operacyjne, polegające zwykle na częściowej resekcji żołądka i wykonaniu wagotomii lub u chorych z dużym ryzykiem operacyjnym tylko wykonanie zespolenia żołądka z pierwszą pętlą jelita czczego.
WRZÓD DRĄŻĄCY DO TRZUSTKI - jest powikłaniem, w którym po pewnym czasie dochodzi do uszkodzenia trzustki. Najbardziej charakterystycznym objawem tego powikłania jest przekształcenie się bólów okresowych w ból ciągły, promieniujący do pleców. Często stwierdza się również podwyższenie poziomu amylazy we krwi i w moczu bez pełnego obrazu ostrego zapalenia trzustki. Leczenie jest z reguły operacyjne.
ZEZŁOŚLIWIENIE WRZODU - jest powikłaniem, w którym dochodzi do przemiany nowotworowej przewlekłego wrzodu trawiennego.
Wskazania do leczenia operacyjnego :
bezwzględne :
perforacja wrzodu,
krwotok z wrzodu, oporny na leczenie zachowawcze,
zwężenie odźwiernika,
penetracja wrzodu do narządów sąsiednich,
zezłośliwienie wrzodu,
względne :
przewlekły wrzód o długoletnim, nawrotowym przebiegu, oporny na leczenie zachowawcze,
Powikłania po zabiegach na żołądku i dwunastnicy :
powikłania ogólnochirurgiczne,
powikłania wczesne :
nieszczelność zespolenia,
niedrożność zespolenia,
krwawienia i krwotoki z miejsca zespolenia,
rozejście się zespolenia,
powikłania późne :
refluksowe, żółciowe zapalenie błony śluzowej żołądka,
nawrót wrzodu,
zespół poposiłkowy (dumping syndrom) - spowodowany jest gwałtownym przechodzeniem niestrawionej treści pokarmowej do jelita cienkiego, objawia się uczuciem nagłego osłabienia, pełności w nadbrzuszu, nudnościami i wymiotami, kołataniem serca, poceniem się,