Karta zgłoszenia na

KURS WYCHOWAWCÓW W PLACÓWKACH WYPOCZYNKU
DLA DZIECI I MŁODZIEŻY

1. Imię i nazwisko

Angelika Borelowska

2. Data i miejsce urodzenia, województwo

12.05.1989r. Grodków, woj. opolskie

3. Przydział służbowy (drużyna, hufiec)

Brak

4. Stopień harcerski i instruktorski

Brak

5. Pełniona funkcja

Nie pełnię żadnej funkcji

6. 
   Adres zamieszkania

Dobieszów 19 c/3, 47-280 Pawłowiczki

7. Adres e-mail, nr telefonu
   [e-mail] tel. [phone]

…………………………….. ……………....................

Zgoda Komendanta Hufca Zgoda rodziców

w przypadku niepełnoletniego kandydata

Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r.(Dz.U.nr 133, poz.883) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w ankiecie do potrzeb rekrutacji.

Borelowska Angelika.
Podpis kandydata na kurs

---