miejscowość i data
INWESTOR LUB WNIOSKODAWCA działający z up. Inwestora
W N I O S E K o wydanie dziennika budowy
Na podstawie udzielonego pozwolenia Nr AU:
z dnia			wnoszę o zarejestrowanie dziennika budowy dla budowy obiektu:
określić obiekt (obiekty)
Adres inwestycji :
						Podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika
				/miejsce na opłatę skarbową/
ZAŁĄCZNIKI:
1. Numer i data wydania decyzji o pozwoleniu na budowę lub ksero decyzji.
2. Dziennik budowy.
3. Upoważnienie udzielone osobie działającej w imieniu inwestora wraz z opłatą skarbową.

---