Załącznik do Informatora dla przedsiębiorców ubiegających się o udzielenie koncesji Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie usług ochrony osób i mienia.

WNIOSEK

O WYDANIE KONCESJI (PROMESY)* NA PROWADZENIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

I.

1. RODZAJ PRZEDSIĘBIORCY

OSOBA FIZYCZNA

INNY PRZEDSIĘBIORCA

JAKI:

2. FIRMA PRZEDSIĘBIORCY

3. NUMER IDENTYFIKACJI PODATKOWEJ (NIP)

4. NUMER W EWIDENCJI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ albo W REJESTRZE PRZEDSIĘBIORCÓW

5. NUMER STATYSTYCZNY

II. SIEDZIBA I JEJ ADRES albo ADRES ZAMIESZKANIA:

1. WOJEWÓDZTWO

2. MIEJSCOWOŚĆ

KOD POCZTOWY

-

3. ULICA

NR DOMU

NR LOKALU

4. NR TELEFONU PRZEDSIĘBIORCY, NR FAXU

* niepotrzebne skreślić

III. ZAKRES WNIOSKOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

1.1. Usługi ochrony osób

1.2. Usługi ochrony mienia

2. Formy ochrony:

2.1. bezpośrednia ochrona fizyczna

2.2. zabezpieczenie techniczne

IV. MIEJSCE WYKONYWANIA WNIOSKOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (BIURA)

JEDNO

WIELE

PODAĆ ILE

w przypadku wielu miejsc podać ich adresy w załączniku

5. WOJEWÓDZTWO

6. MIEJSCOWOŚĆ

KOD POCZTOWY

-

7. ULICA

NR DOMU

NR LOKALU

V. OKREŚLENIE CZASU WAŻNOŚCI KONCESJI OD 5 DO 50 LAT

LAT lub

OD

DO

VI. OBSZAR WYKONYWANIA USŁUG

MIASTO

WOJEWÓDZTWO

CAŁY KRAJ

VII. PLANOWANA DATA ROZPOCZĘCIA DZIAŁALNOŚCI NA PODSTAWIE KONCESJI

DZIEŃ

MIESIĄC

ROK

VIII. CZY WNIOSKODAWCA UBIEGAŁ SIĘ UPRZEDNIO O KONCESJĘ

TAK

NIE

KIEDY

NR SPRAWY

IX. DANE OSOBOWE*

właściciel, wspólnik, prezes zarządu, członek zarządu, pełnomocnik, prokurent

1. NAZWISKO

2. NAZWISKO RODOWE

3. IMIĘ 1

4. IMIĘ 2

5. IMIĘ OJCA

6. DATA URODZENIA

7. MIEJSCE URODZENIA

ROK

MIESIĄC

DZIEŃ

8. SERIA I NR DOWODU OSOBISTEGO

9. NR EWIDENCYJNY PESEL

10. SERIA i NR PASZPORTU lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość (dotyczy osób posiadających obywatelstwo innego niż RP państwa UE lub państwa członkowskiego EFTA)

PASZPORT

INNY DOKUMENT (jaki)

11. OBYWATELSTWO

X. MIEJSCE ZAMIESZKANIA - pobyt stały

1. WOJEWÓDZTWO

2. MIEJSCOWOŚĆ

KOD POCZTOWY

-

3. ULICA

NR DOMU

NR LOKALU

4. NR TELEFONU

* odpowiednio podkreślić

XI. MIEJSCE ZAMIESZKANIA - pobyt czasowy

1. WOJEWÓDZTWO

2. MIEJSCOWOŚĆ

KOD POCZTOWY

-

3. ULICA

NR DOMU

NR LOKALU

4. NR TELEFONU

XII. LICENCJA

1. RODZAJ LICENCJI

2. NR LICENCJI

3. DATA WYDANIA

DZIEŃ

MIESIĄC

ROK

4. PRZEZ KOGO WYDANA

Świadom odpowiedzialności karnej (art. 233 § 1kk) za składanie fałszywych zeznań mających służyć za dowód w postępowaniu prawdziwość danych potwierdzam własnoręcznym podpisem

W PRZYPADKU WIELOŚCI OSÓB NALEŻY DOKONAĆ KSEROKOPII STRON 3 i 4 i WYPEŁNIĆ JE DLA KAŻDEJ OSOBY

miejsce na znaki opłaty skarbowej
Wykaz załączników według numeracji w pouczeniu
1.					2.					3.					4.						5.					6.						7.			8.
9.					10.					11.					12.
miejscowość																				data (dzień, miesiąc, rok)
																			świadom odpowiedzialności karnej (art. 233 § 1 kk) za składanie fałszywych zeznań mających służyć za dowód w postępowaniu prawdziwość danych potwierdzam własnoręcznym podpisem (podpis zgodny z reprezentacją przedsiębiorcy)
Pouczenie do wniosku należy dołączyć:
aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej (dot. osoby fizycznej), urzędowo poświadczoną kopię dokumentu stwierdzającego posiadanie licencji drugiego stopnia przez przedsiębiorcę będącego osobą fizyczną, a w przypadku innego przedsiębiorcy przez co najmniej jedną osobę będącą wspólnikiem spółki jawnej lub komandytowej, członkiem zarządu, prokurentem lub pełnomocnikiem (pełnomocnictwo notarialne) ustanowionym przez wnioskodawcę, aktualne zaświadczenie o niekaralności wydane przez Krajowy Rejestr Karny Ministerstwa Sprawiedliwości w Warszawie lub punkty informacyjne KRK znajdujące się w siedzibach sądów wojewódzkich, dokument stwierdzający tytuł prawny do lokalu będącego siedzibą przedsiębiorcy i miejscem wykonywania działalności gospodarczej w zakresie usług ochrony osób i mienia, zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym REGON, wydane przez właściwy urząd statystyczny, zaświadczenie właściwego urzędu skarbowego stwierdzające, iż przedsiębiorca nie zalega z wpłatami należności budżetowych. Ponadto: informację o nadanym numerze identyfikacji podatkowej (NIP). W przypadku przedsiębiorcy innego niż osoba fizyczna należy dodatkowo dołączyć: umowę (statut) spółki, akt założycielski lub inny przewidziany przepisami prawa dokument dotyczący utworzenia działalności i organizacji przedsiębiorcy albo urzędowo poświadczone ich kopie, odpis z właściwego rejestru, jeżeli przedsiębiorca podlega wpisowi (przyjęty okres ważności 3 miesiące), wykaz członków zarządu, prokurentów i pełnomocników z podaniem adresów ich miejsc zamieszkania, listę udziałowców lub akcjonariuszy posiadających co najmniej 50 % udziałów lub akcji, dokument określający proporcje udziału kapitału polskiego i obcego w spółce oraz jego wysokość, z podaniem adresów siedziby lub miejsc zamieszkania wspólników - gdy spółka jest podmiotem z udziałem zagranicznym. UWAGI: Wniosek należy wypełnić pismem drukowanym i złożyć w jednym egzemplarzu. Załączniki do wniosku (okres ich ważności do 3 miesięcy od daty wystawienia) należy złożyć w oryginale lub urzędowo poświadczonych kopiach. Opłata skarbowa wynosi 5 zł od wniosku i 0,50 zł od każdego załącznika. Opłatę w wysokości 600 zł. należy uiścić na konto, które zostanie podane w powiadomieniu o udzieleniu koncesji. Okres oczekiwania na wydanie decyzji w sprawie koncesji wynosi ok. 2 miesięcy, jeżeli wyraz z wnioskiem zostały złożone wszystkie dokumenty, a także jeżeli wpłynęły wymagane przepisami prawa opinie właściwych organów administracyjnych.

2

4

6

---