Starostwo Powiatowe
						Wydział Komunikacji i Transportu
						Dat wpływu
						Nr KT
						wypełnia Starostwo
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela pojazdu)					(miejscowość, dnia)
				Starostwo Powiatowe w
(adres właściciela)
(nr PESEL lub REGON)
Proszę o wydanie dowodu rejestracyjnego dla pojazdu:
rodzaj
marka, typ
nr rej.
nr podwozia
nr silnika
z powodu braku miejsca na wpisanie kolejnego terminu badania technicznego.
							(podpis)
Kwituję odbiór dowodu rejestracyjnego nr
(data i podpis)

---