Dignoza małego dziecka, wywiad z rodzicami


KWESTIONARIUSZ

WYWIADU Z RODZICAMI

BADAJĄCEGO ROZWÓJ SPOŁECZNY DZIECI Z AUTYZMEM

Kraków, 2005

0x08 graphic

CZĘŚĆ I

DANE OGÓLNE

1. Imię i nazwisko dziecka (lub symbol) -

2. Data urodzenia -

3. Diagnoza podstawowa dziecka- autyzm wczesnodziecięcy .

4. Inne zaburzenia współistniejęce- ............................................................................................. .......................................................................................................................................................

5. Data przeprowadzenia wywiadu - 16.01.2006

6. Osoba (y) udzielająca wywiadu - Ojciec / Matka

7. Struktura rodziny

Wiek

Wykształcenie

Zawód

Stan zdrowia

MATKA

38

Średnie

pracownik socjalny + pielęgniarka

Dobry

OJCIEC

46

Wyższe

Informatyk

Dobry

RODZEŃSTWO

14

INNE OSOBY
ZAMIESZKUJĄCE
WSPÓLNIE

8. Jaki jest typ rodziny dziecka: pełna, rozwiedziona, zrekonstruowana, związek nieformalny, adopcyjna, dzieci z poprzednich związków

9. Proszę powiedzieć kto przede wszystkim zajmuje się dzieckiem i jak rozłożony jest czas opieki nad nim w ciągu dnia: matka, ok. 3 godziny tearpii + ok. 3 godziny terapii w przedszkolu - matka .

10. Proszę powiedzieć czy w rodzinie dziecka występują jakiekolwiek obciążenia dziedziczne np. choroby psychiczne, alkoholizm, padaczka lub inne: nie

.......................................................................................................................................................

CZĘŚĆ II

DANE DOTYCZĄCE TERAPII

11. Kiedy została postawiona diagnoza 06.2002

12. Kiedy dziecko otrzymało pierwsze wskazania terapeutyczne (np. program domowy, zajęcia ze specjalistą, instruktaż radzenia sobie z zachowaniami dziecka) 07.2002 .......................................................................................................................................................

13. Z jakiej terapii dziecko aktualnie korzysta przede wszystkim wczesna interwencja behawioralna

14. Z jakich form terapii dziecko aktualnie korzysta dodatkowo. .............................................. .......................................................................................................................................................

15. Z jakiej terapii dziecko korzystało w przeszłości .................................................................. .......................................................................................................................................................

16. Kiedy dziecko rozpoczęło korzystanie z terapii z której aktualnie korzysta 07.2006

.......................................................................................................................................................

17. Proszę uzasadnić wybór terapii z której korzysta dziecko aktualnie przede wszystkim:

  1. była to jedyna zaproponowana mi i dostępna terapia

  2. słyszałam (em), że bywa skuteczna

  3. słyszałam (em), że to najlepsza metoda pracy z osobami z autyzmem

  4. wydaje się, że może pomóc w przezwyciężeniu problemów dziecka

  5. szukałam (em) jednej metody, która pozwoli na pracę nad wszystkimi zaburzonymi funkcjami u dziecka

  6. szukałam (em) metody która umożliwia rozwinięcie umiejętności społecznych (naśladowania, mowy, współdziałania)

  7. polecił mi ją lekarz

  8. polecił mi ją inny specjalista

  9. inne powody, jakie............................................................................................................ ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

18. Z jakiego sposobu realizacji zajęć terapeutycznych dziecko korzysta:

  1. nauczanie indywidualne w domu rodzinnym,

  2. nauczanie indywidualne w przedszkolu specjalnym

  3. nauczanie indywidualne w przedszkolu masowym,

  4. nauczanie indywidualne w przedszkolu masowym z elementami integracji,

  5. grupa przedszkolna,

  6. grupa integracyjna

  7. zajęcia ambulatoryjne

  8. praca w jednym z powyższych z kontynuacją programu terapii w domu

  9. praca wyłącznie w domu realizowana przez rodziców

(brak adekwatnej opcji - w przedszkolu praca z małymi grupami dzieci (2,3)+ zajęcia z całą grupą)

19. Ile godzin tygodniowo realizowany jest domu program terapii dziecka

  1. ok. 40 godzin lub więcej ok 30 -40 godzin tyg.

  2. ok. 20-30 godzin tygodniowo

  3. ok. 10 godzin tygodniowo lub mniej

20. Kto realizuje domowy program terapii

  1. matka

  2. ojciec

  3. brat/ siostra

  4. zatrudnieni przez rodziców specjaliści

  5. wolontoriusze

  6. inne osoby z rodziny (kto) ...............................................................................................

  7. inne osoby spoza rodziny (kto) ........................................................................................

  8. program terapii nie jest realizowany w domu

CZĘŚĆ III

DANE DOTYCZĄCE ZACHOWAŃ SPOŁECZNYCH DZIECKA

Proszę o zaznaczenie (poprzez otoczenie ramką) wszystkich stwierdzeń odpowiadających aktualnemu poziomowi funkcjonowania dziecka

21. Posiada świadomość istnienia innych (np. zwraca na nich uwagę, gdy wchodzą do pokoju, potrafi wskazać daną osobę, obserwuje innych)

    1. zawsze zauważa obecność dorosłych

    2. zawsze zauważa obecność innych dzieci

    3. mam wrażenie, że zauważa dorosłych, ale czasem nie daje tego po sobie poznać

    4. mam wrażenie, że zauważa inne dzieci, ale czasem nie daje tego po sobie poznać

    5. nigdy nie zwraca uwagi na osoby dorosłe

    6. nigdy nie zwraca uwagi na inne dzieci

22. Posiada świadomość istnienia uczuć innych osób (np. zwraca uwagę jeżeli ktoś płacze, przestaje coś robić jeżeli ktoś powie mu, że to zachowanie jest dla niego przykre, lubi sprawiać innym radość)

    1. zawsze zwraca uwagę na uczucia dorosłych

    2. zawsze zwraca uwagę na uczucia innych dzieci

    3. mam wrażenie, że zauważa odczucia dorosłych, ale czasem nie daje tego po sobie poznać

    4. mam wrażenie, że zauważa odczucia innych dzieci, ale czasem nie daje tego po sobie poznać

    5. nigdy nie zwraca uwagi na odczucia osób dorosłych

    6. nigdy nie zwraca uwagi na odczucia innych dzieci

23. Oczekiwanie na pomoc i wsparcie oraz proszenie o nią (np. prosi o pomoc jeżeli nie umie wykonać czegoś, szuka pomocy jeżeli jakaś sytuacja jest dla niego trudna)

    1. często zatrzymuje się w trakcie realizacji jakiejś czynności i czeka na pomoc od dorosłego

    2. często zatrzymuje się w trakcie realizacji jakiejś zabawy i czeka na pomoc od innego dziecka

    3. często prosi o pomoc dorosłego jeżeli jakaś czynność jest zbyt trudna bądź nie lubiana

    4. często prosi o pomoc inne dzieci jeżeli jakaś czynność jest zbyt trudna bądź nie lubiana

    5. zdarza się czasem, że zatrzymuje się w trakcie realizacji jakiejś czynności i czeka na pomoc od dorosłego

    6. zdarza się czasem, że zatrzymuje się w trakcie realizacji jakiejś zabawy i czeka na pomoc od innego dziecka

    7. zdarza się czasem, że prosi o pomoc dorosłych

    8. zdarza się czasem, że prosi o pomoc inne dzieci

    9. nigdy nie oczekuje na pomoc ze strony dorosłych

    10. nigdy nie oczekuje na pomoc ze strony innych dzieci

    11. nigdy nie prosi o pomoc dorosłych

    12. nigdy nie prosi o pomoc innych dzieci

24. Umiejętność naśladowania innych (np. naśladowanie elementów zabawy, naśladowanie gestów innych, naśladowanie zachowania)

  1. potrafi naśladować dorosłych bez kontekstu sytuacyjnego

  2. potrafi naśladować dorosłych ale tylko w kontekście sytuacyjnym

  3. potrafi naśladować dzieci bez kontekstu sytuacyjnego

  4. potrafi naśladować dzieci ale tylko w kontekście sytuacyjnym

  5. czasami zdarza mu się naśladować dorosłych bez kontekstu sytuacyjnego

  6. czasami zdarza mu się naśladować dorosłych ale tylko w kontekście sytuacyjnym

  7. czasami zdarza mu się naśladować dzieci bez kontekstu sytuacyjnego

  8. czasami zdarza mu się naśladować dzieci ale tylko w kontekście sytuacyjnym

  9. nigdy nie naśladuje dorosłych bez kontekstu sytuacyjnego

  10. nigdy nie naśladuje dzieci bez kontekstu sytuacyjnego

  11. nigdy nie naśladuje dorosłych w kontekście sytuacyjnym

  12. nigdy nie naśladuje dzieci w kontekście sytuacyjnym

25. Rozumienie przebiegu interakcji społecznych

  1. zazwyczaj rozumie przebieg interakcji społecznych z dziećmi

  2. czasem rozumie przebieg interakcji społecznych z dziećmi

  3. nigdy nie rozumie przebiegu interakcji społecznych z dziećmi

  4. często rozumie przebieg interakcji społecznych z dorosłymi

  5. czasem rozumie przebieg interakcji społecznych z dorosłymi

  6. nigdy nie rozumie przebiegu interakcji społecznych z dorosłymi

26. Rozpoznawanie w zachowaniu innych elementów o znaczeniu społecznym i emocjonalnym.

  1. często rozpoznaje elementy o znaczeniu społecznym i emocjonalnym w zachowaniu innych dzieci

  2. czasem rozpoznaje elementy o znaczeniu społecznym i emocjonalnym w zachowaniu innych dzieci nigdy w stos. do dzieci

  3. nigdy nie rozpoznaje elementów o znaczeniu społecznym i emocjonalnym w zachowaniu innych dzieci

  4. często rozpoznaje elementy o znaczeniu społecznym i emocjonalnym w zachowaniu dorosłych

  5. czasem rozpoznaje elementy o znaczeniu społecznym i emocjonalnym w zachowaniu dorosłych

  6. nigdy nie rozpoznaje elementów o znaczeniu społecznym i emocjonalnym w zachowaniu dorosłych

27. Uczestnictwo w interakcjach społecznych z innymi, opartych na schemacie dawania i brania

  1. często uczestniczy z innymi dziećmi w interakcjach społecznych opartych na schemacie dawania i brania

  2. czasem uczestniczy z innymi dziećmi w interakcjach społecznych opartych na schemacie dawania i brania

  3. nigdy nie uczestniczy z innymi dziećmi w interakcjach społecznych opartych na schemacie dawania i brania

  4. często uczestniczy z dorosłymi w interakcjach społecznych opartych na schemacie dawania i brania

  5. czasem uczestniczy z dorosłymi w interakcjach społecznych opartych na schemacie dawania i brania

  6. nigdy nie uczestniczy z dorosłymi w interakcjach społecznych opartych na schemacie dawania i brania

28. Uczestnictwo w naprzemiennym dialogu

  1. często uczestniczy w naprzemiennym dialogu z innymi dziećmi

  2. czasem uczestniczy w naprzemiennym dialogu z innymi dziećmi

  3. nigdy nie uczestniczy w naprzemiennym dialogu z innymi dziećmi

  4. często uczestniczy w naprzemiennym dialogu z dorosłymi

  5. czasem uczestniczy w naprzemiennym dialogu z dorosłymi

  6. nigdy nie uczestniczy w naprzemiennym dialogu z dorosłymi

29. Poziom przywiązania

  1. nie przejawia żadnego przywiązania w stosunku do rodziców

  2. przejawia niski poziom przywiązania w stosunku do rodziców (przejawia je sporadycznie lub sposoby jego wyrażania są mało czytelne)

  3. przejawia wysoki poziom przywiązania w stosunku do rodziców

  4. nie przejawia żadnego przywiązania w stosunku do innych dorosłych

  5. przejawia niski poziom przywiązania w stosunku do dorosłych(przejawia je sporadycznie lub sposoby jego wyrażania są mało czytelne)

  6. przejawia wysoki poziom przywiązania w stosunku do dorosłych

  7. nie przejawia żadnego przywiązania w stosunku do innych rodzeństwa

  8. przejawia niski poziom przywiązania w stosunku do rodzeństwa (przejawia je sporadycznie lub sposoby jego wyrażania są mało czytelne)

  9. przejawia wysoki poziom przywiązania w stosunku do rodzeństwa

  10. nie przejawia żadnego przywiązania w stosunku do innych dzieci

  11. przejawia niski poziom przywiązania w stosunku do innych dzieci (przejawia je sporadycznie lub sposoby jego wyrażania są mało czytelne)

  12. przejawia wysoki poziom przywiązania w stosunku do innych dzieci

30. Umiejętność utrzymywania kontaktu wzrokowego

  1. zazwyczaj przejawia umiejętność utrzymywania kontaktu wzrokowego z innymi dziećmi

  2. czasem przejawia umiejętność utrzymywania kontaktu wzrokowego z innymi dzieci

  3. nigdy nie przejawia umiejętności utrzymywania kontaktu wzrokowego z innymi dzieci

  4. często przejawia umiejętność utrzymywania kontaktu wzrokowego z dorosłymi

  5. czasem przejawia umiejętność utrzymywania kontaktu wzrokowego z dorosłymi

  6. nigdy nie przejawia umiejętności utrzymywania kontaktu wzrokowego z dorosłymi

31. Spontaniczne okazywanie uczuć

  1. zazwyczaj spontanicznie okazuje swoje uczucia

  2. czasami spontanicznie okazuje swoje uczucia

  3. nigdy nie okazuje spontanicznie swoich uczuć

32. Poziom empatii

  1. przejawia wysoki poziom empatii w stosunku do innych dzieci

  2. przejawia niski poziom empatii w stosunku do innych dzieci (przejawia ją sporadycznie lub sposoby jej wyrażania są mało czytelne)

  3. nigdy nie przejawia empatii w stosunku do innych dzieci

  4. przejawia wysoki poziom empatii w stosunku do dorosłych

  5. przejawia niski poziom empatii w stosunku do dorosłych (przejawia ją sporadycznie lub sposoby jej wyrażania są mało czytelne)

  6. nigdy nie przejawia empatii w stosunku do dorosłych

33. Nawiązywanie spontanicznych kontaktów z rówieśnikami

  1. często nawiązuje spontaniczne kontakty z rówieśnikami

  2. czasem nawiązuje spontaniczne kontakty z rówieśnikami

  3. nigdy nie nawiązuje spontanicznych kontaktów z rówieśnikami

34. Podejmowanie zabaw interakcyjnych z dziećmi

  1. często podejmuje zabawy interakcyjne z innymi dziećmi

  2. czasem podejmuje zabawy interakcyjne z innymi dziećmi

  3. nigdy nie podejmuje zabaw interakcyjnych z innymi dziećmi

35. Inicjowanie zabaw interakcyjnych z dziećmi

  1. często inicjuje zabawy interakcyjne z innymi dziećmi

  2. czasem inicjuje zabawy interakcyjne z innymi dziećmi

  3. nigdy nie inicjuje zabaw interakcyjnych z innymi dziećmi

Dziękuję za wypełnienie kwestionariusza wywiadu!

KWESTIONARIUSZ WYWIADU Z RODZICAMI

Kwestionariusz ma pomóc wychowawcy lepiej poznać dziecko, jego zwyczaje i ulubione czynności.

Ankietę wypełnia :

1.W jaki sposób spędzają Państwo czas z dzieckiem ? (właściwe podkreślić)

2. Kto spędza najwięcej czasu z dzieckiem ?

3. W jakie zabawy dziecko bawi się najchętniej - proszę wypisać co najmniej trzy ulubione zabawy dziecka.

4. Ile średnio czasu wolnego spędza dziecko z Panią/Panem tygodniowo, dziennie ?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

5. O czym dziecko marzy ?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

6. Czy dziecko ma jakieś stałe obowiązki ?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

7. Jakie czynności domowe dziecko wykonuje najchętniej(np. sprzątanie, pracę w ogródku)

........................................................................................................................

........................................................................................................................

........................................................................................................................

........................................................................................................................

8. Jakie piosenki dziecko śpiewa najchętniej ? Proszę podać co najmniej dwa tytuły(fragmenty słów).

9. Jakie wierszyki dziecko (mówi) zna ? Proszę podać co najmniej dwa.

10. Jakie programy, filmy dziecko ogląda ?

11. O której godzinie dziecko wstaje ?

.................................................

12. O której kładzie się spać ?

...............................................

13. Czy dziecko samodzielnie: (zaznacz właściwe).

14. Za co można dziecko pochwalić ?

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

15. Za co można dziecko zganić ?

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

16. Komu dziecko opowiada swoje tajemnice, sekrety ?

DZIĘKUJĘ ZA WYPEŁNIENIE KWESTIONARIUSZA.

KWESTIONARIUSZ WYWIADU RODZINNEGO

dotyczący dziecka uczęszczającego do Świetlicy Socjoterapeutycznej

IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA KONTAKT Z RODZINĄ DZIECKA:

0x08 graphic

DANE DZIECKA

1.

Imię dziecka

3. Imiona rodziców

2.

Nazwisko

4.

Adres pobytu stałego dziecka

kod:

miejscowość:

Ulica (numer domu i mieszkania)

Telefony kontaktowe:

5.

Data i miejsce urodzenia dziecka

6.

Adres i numer szkoły , do której dziecko uczęszcza

Imię i nazwisko wychowawcy dziecka

Pedagog szkolny i numer kontaktowy

7.

Zainteresowania i sposób spędzania czasu wolnego przez dziecko

8.

Trudności w nauce (z jakich przedmiotów )

9.

Choroby dziecka ( przewlekłe, alergie, leki itp. )

10

UWAGI I INFORMACJE WAŻNE O DZIECKU (od rodziców)

III. SYTUACJA MIESZKANIOWA RODZINY

1.

MIESZKANIE

1. lokatorskie spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego

  1. własnościowe spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego

  2. własnościowe

  3. komunalne

  4. mieszkanie wynajęte

  5. mieszkanie chronione

  6. prawo do domu rodzinnego /jego części w spółdzielni mieszkaniowej

  7. hotel

  8. barak

  9. brak mieszkania

  10. inne.....................

2.

Liczba pokoi:

3. Oddzielna kuchnia nie tak

4.

Piętro

5. Winda nie tak

6

Wyposażenie mieszkania w instalacje:

Woda zimna: 1) w mieszkaniu

2) poza mieszkaniem

3) poza budynkiem

4) brak wody

Woda ciepła: 1) w mieszkaniu

2) poza mieszkaniem

3) poza budynkiem

4) brak wody

Łazienka: 1) w mieszkaniu

2) poza mieszkaniem

3) brak

WC: 1) w mieszkaniu

2) poza mieszkaniem

3) poza budynkiem

Ogrzewanie 1) piece węglowe

2) ogrzewanie centralne

3) ogrzewanie centralne i gazowe

4) ogrzewanie elektryczno-akumulacyjne

5) brak ogrzewania

Gaz: tak nie

Telefon: nie tak

7.

Stan utrzymania mieszkania 1) czyste, zadbane

2) brudne, zaniedbane

3) zdewastowane

8.

Czy rodzina posiada podstawowe sprzęty gospodarstwa domowego: tak nie

Jeżeli nie, to wymienić, jakich sprzętów brakuje:

9.

Liczba miejsc

do spania:

Dziecko śpi :

  1. samo

  1. z rodzeństwem (z kim?)

  2. z ojcem

  3. z matką

  4. z kimś innym

10.

Czy dziecko posiada swój pokój? tak nie

11.

Czy dziecko posiada odpowiednie warunki do nauki?

IV. SYSTEM OPIEKI RODZINNY

1.

Czy rodzina korzysta ze świadczeń jednostki organizacyjnej pomocy społecznej? nie tak

2.

Przyczyny wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy albo udzielenia pomocy z urzędu

  1. Ubóstwo

  1. Sieroctwo

  1. Bezdomność

  1. Potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietność

  1. Niepełnoprawność

  1. Długotrwała choroba

  1. Bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzeniu gospodarstwa domowego

a)rodzina niepełna

b) rodzina wielodzietna

  1. Alkoholizm

  1. Narkomania

  1. Trudności w przystosowaniu do życia po opuszczeniu zakładu karnego

  1. Klęska żywiołowe lub ekologiczna

  1. Bezrobocie

  1. Zdarzenie losowe

  1. Inne (jakie?)

3.

Czy rodzina korzystała lub korzysta z pomocy innych osób lub pomocy instytucji:

  1. Rodziny

  2. Osób obcych

  3. Organizacji samopomocowych, pozarządowych

  4. Kościołów lub związków wyznaniowych

  5. Pracodawców

  1. pomoc finansowa

  2. pomoc w naturze

  3. pomoc usługowa

4.

Czy dziecko korzysta z darmowego posiłku - jaki i gdzie?

5.

Czy uczęszcza do innych placówek? - jakie i gdzie?

(warsztaty, zajęcia wyrównawcze, terapia)

SYTUACJA RODZINNA OSÓB WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCYCH

0x08 graphic
0x08 graphic
1.

Dziecko: 1) z rodziny pełnej,

  • 2) z rodziny niepełnej

a) śmierć z jednego rodziców - matka lub ojciec - rok

b) rozwód - rok

3) sierota

2.

Z kim obecnie zamieszkuje dziecko?

3.

Czy któryś z rodziców zawarło ponowny związek małżeński?

  1. matka- od kiedy?

  2. ojciec -od kiedy?

4.

Czy któryś z rodziców żyje w związku nie formalnym

5.

Władza rodzicielska rodziców dziecka :

Matka - 1) pełna

2) ograniczona

3) pozbawienie

Ojciec- 1) pełna

2) ograniczona

3) pozbawienie

6.

Czy w rodzinie występują konflikty? tak nie

Kogo dotyczą:

7.

Przyczyny konfliktów:

8.

Czy występują problemy opiekuńczo-wychowawcze z dzieckiem np.

  1. złe wyniki w nauce

  1. trudności w nauce

  1. trudności wychowawcze

  1. inne

Jeżeli tak, to czy były lub są podejmowane próby ich rozwiązania. Jakie?

Czy rodzina lub dziecko są objęci nadzorem kuratora? tak nie

Imię i nazwisko kuratora ....................................................................

9.

Czy w rodzinie występują formy przemocy? tak nie

Przeciwko komu jest skierowana?

Kto jest sprawcą przemocy?

Jakie podjęto działania?

10.

Zagrożenia ze strony środowiska na prawidłowe funkcjonowanie rodziny

11.

Czy dziecko/ rodzina utrzymuje kontakty z innymi członkami dalszej rodziny nie tak

Jeżeli tak to z kim? nie

Jak często:

Jeżeli nie, to dlaczego?

12.

Czy ktoś z członków rodziny korzysta lub korzystał z usług ośrodka wparcia domu pomocy społecznej lub placówki opiekuńczo-wychowawczej, przebywa lub przebywał w zakładzie poprawczym, schronisku dla nieletnich, specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, zakładzie karnym tak nie

Jeżeli tak, to z jakiego rodzaju placówki i kto w rodzinie?

13.

Osoby uzależnione w rodzinie

14.

Liczba osób długotrwale chorych w rodzinie ( w tym również dziecko) - rodzaj schorzenia

15

Czy rodzina posiada dostęp do świadczeń zdrowotnych . Jeżeli nie, to dlaczego?

POTRZEBY I OCZEKIWANIA RODZICÓW WZGLĘDEM DZIECKA PRZEBYWAJĄCEGO W ŚWIETLICY SOCJOTERAPEUTYCZNEJ

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych dot. mojej osoby, zabranych podczas wywiadu środowiskowego.

Podstawa prawna: art.; 23 ust. 1 pkt 1 oraz art. 27 ust 2 pkt 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz.U. Nr 133/97 poz.883)

0x08 graphic
0x08 graphic
Gdynia, dnia

ZAŁĄCZNIK NR 1

DANE Z PIERWSZEGO KONTAKTU Z DZIECKIEM

ZAŁĄCZNIK NR 2

GŁÓWNE PROBLEMY DZIECKA I JEGO PLAN POMOCY

ZAŁĄCZNIK NR 3

KONTAKTY Z RODZICAMI DZIECKA (osobiste lub telefoniczne)

L.P

DATA KONTAKTU

Z RODZICEM

CZEGO DOTYCZYŁ ?

Ankieta dla rodziców

Drogi rodzicu. Bardzo prosimy o wypełnienie niniejszej ankiet, dzięki której lepiej poznamy Twoje dziecko i jego upodobania.

  1. Imię i nazwisko dziecka: ……………………………………………………………………..

  2. Data i miejsce urodzenia: ……………………………………………………………………..

  3. Imię ojca i matki ………………………………………………………………………………

  4. Wiek ojca i matki ……………………………………………………………………………..

  5. Rodzeństwo dziecka …………………………………………………………………………..

  6. Warunki mieszkaniowe i bytowe rodziny:

  1. liczba osób zamieszkujących z dzieckiem w jednym domu ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

  2. czy dziecko ma własny pokój? ……………………………………………………………………..

  3. czy dziecko ma ulubioną zabawkę? ………………………………………………………………..

  4. miejsce pracy matki dziecka ………………………………………………………………………

  5. miejsce pracy ojca …………………………………………………………………………………

  1. Stan zdrowia dziecka

  1. przebieg ciąży, choroby matki w czasie ciąży ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

  2. dotychczasowe choroby dziecka, problemy zdrowotne, pobyty w szpitalu ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. Jakie potrawy lubi dziecko? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

  2. W jaki sposób dziecko spędza wolny czas? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

  3. Z kim dziecko spędza najwięcej czasu, do kogo jest najbardziej przywiązane? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

W przypadku braku chęci ujawnienia danych osobowych należy pozostawić wolne miejsce, odczytujący wyniki nada wówcazas dziecku odpowiedni symbol cyfrowy

Zakreśl właściwe

Zakreśl właściwe

j.w.

Zakreśl właściwe

j.w.

Zakreśl wszystkie właściwe

Formularz przeznaczony jest do wypełnienia przez Rodziców.

Zawiera pytania otwarte- w których w wykropkowanym miejscu należy udzielić własnej odpowiedzi na pytanie, i pytania zamknięte- w których należy dokonać wyboru jednej lub wielu spośród podanych odpowiedzi. Odpowiedzi zaznaczamy w sposób jednoznaczny- podkreślając je, pogrubiając, zmieniając ich kolor, obwodząc otoczką, lub w inny czytelny sposób.


Wyszukiwarka