Połóg, /doc. Reroń - wykł./ 1998-10-29

Bezwzględne wskazania do porodu w klinice:

• rodzące ze zwężoną miednicą

Sprzężna zewnętrzna 18cm lub mniej.

Przypadki niewiadome - Rtg miednicy mniejszej -(tak w USA)

małe dawki ze specjalnym ułożeniem gdy:

• ocena czy poród może iść siłami natury

• decyzja w położeniu podłużnym miednic. (3%), czy może iść siłami natury

Częstość powikłań infekcyjnych po c.c. - 800x większa niż w porodzie naturalnym, śmiertelność 4-29x większa.

• rodzące ze zniekształconą miednicą

• płaska

• androidalna

• rodzące u których poprzednie porody przebiegały niepomyślnie

• rodzące z nadciśnieniem i chorobami nerek

• bo zagrożenie rzucawką - b. Intensywne leczenie

Choroby nerek: - pyelonephritis

• o.z.n. - rzadko

• rodzące u których w III trymestrze krwawienia z dróg rodnych

• łożysko przodujące

• przedwczesne oddzielenie łożyska

W USG ocena łożyska, czy najkorzystniejsze - na tylnej ścianie i w dnie?

Brzeżne przodujące łożysko - obawa, bo możliwość powst. krwotoku, DIC-u (stosow. antytrombina III)

• rodzące u którch stwierdzono mięśniaki macicy, lub guzy jajnika - 1/3 kobiet ma mięśniaki

Połóg (str.601)

• okres od wydalenia popłodu do ustąpienia zmian ciążowych, czyli do okresu około 6 tygodni - pierwsze 42 dni po porodzie, tzn. kiedy kobieta jest zdolna do zajścia w ciążę. Gdy karmi - 50% nie zachodzi w ciążę.

Jeśli między rodzeństwem różnica 7 lat i więcej to więź między nimi minimalna. Różnica do 2 lat - więź znaczna. Ale dla kobiety poród po porodzie powoduje znaczne obciążenie:

• cukrzyca

• nadciśnienie

• chor. nerek

• ujawnianie się wad serca

Podział połogu:

1. Bezpośredni okres po porodzie, wcześniej obs. po porodzie, właściwie IV okres porodu - 2 godziny.

2. Wczesny okres połogu - 14dni.

3. Późny okres połogu 15-42 dni.

Zmiany w połogu:

Macica kobiety nieciężarnej - 60-80 g

Pod koniec ciąży 1200- 1500g.

• inwolucja trzonu macicy

po porodzie wydzielana lub podawana oxytocyna - macica jest silnie obkurczana - co hamuje krwawienie, bo tam gdzie było łożysko jest otwarta rana - skurcz macicy zaciskanie otwartych naczyń

Utrata krwi powyżej 300ml - krwawienie obfite

Powyżej 500ml - krwotok przetaczanie krwi

Dno macicy:

Po porodzie - do ½ odl. Pępek - spojenie łonowe

Po 24 godzinach - do wysokości pępka

Każdego dnia połogu - zmniejszenie wielkości macicy ,każdego dnia o palec niżej

10 - 14 dzień połogu - macica chowa się za spojenie łonowe

• zmiany inwolucyjne w szyjce macicy- chronią kobietę przed możliwością infekcji.

W ciąży - wzrost możliwości Candidiazy

• nierozpoznana infekcja w ciąży - rodzi z infekcją - możliwość infekcji dziecka podczas porodu

• kobieta może nie odczuwać skurczy macicy, bo odczuwa skurcz, gdy przekroczy on 15 mmHg, a skurcz powoduje skracanie szyjki

Z powyższych dwóch powodów należy badać ciężarne przezpochwowo.

• zmiany w szyjce - po 24 godzinach „zamknięcie” szyjki może nast. ? na 1 cm. W ciągu kilku dni odbudowuje się czop śluzowy.

• zmiany w endometrium

Oddziela się endometrium, ? towarzyszące krwawienie - odchody z macicy. Początkowo dość obfite, czerwona /lochia rubra/, następnie żółtawe, bo dużo leukocytów /lochia serara/, następnie białawe /lochia alba/. Kończą się ok. 3 tyg.

• zmiany w pochwie

Obkurczenie, pochwa ma zdolność adaptacji przy współżyciu seksualnym, też podczas porodu (przechodzenie główki - obwód = 32cm), po 24godzinach - obkurczenie

• inwolucja jajników, jajowodów

Podczas ciąży jajniki bardzo powiększone, przekrwione

• zmiany w układzie moczowym

wzrost o 15-20% liczby erytrocytów i retikulocytów hydremia

wzrost o 30% osocza kobiet ciężarnych

Do 8 dnia połogu - ilość płynów wydalanych znacznie wzrasta. ?? Ta duża ilość krwi u ciężarnej to adaptacja, by przetrwać ewentualny krwotok.

• zmiany metaboliczne

Zwiększone przyswajanie O₂ w ciąży, w połogu - normalizacja

• po porodzie zmniejsza się hemopoeza

Laktacja

Mammogeneza - rozwój gruczołów sutkowych, rozwija się u płodów ?, w okresie pokwitania pod wpływem estrogenów które są produkowane przez komórki ziarniste pęcherzyków Graffa. Ciałko żółte produkuje estrogen i progestsron.

Laktogeneza - wytwarzanie mleka po porodzie

Podczas ciąży - wzrost 15-17x estrogenów i progesteronu.

Progesteron hamuje prolaktynę.

Poród spadek estrogenów i progesteronu zmiany w połogu (np. wydalanie wody).

Progesteronu PRL

+ sterydy produkcja mleka

+ hormony tarczycy

Pod koniec 2 tygodnia - kobieta produkuje ok. 2 litrów mleka.

Wielkość biustu nie ma znaczenia(liczy się wnętrze ).

Sutek zbiera z 15-20? zrazów, pod wpływem estrogenów w ciąży - powiększenie piersi.

Czasem kłopoty z karmieniem i wydalaniem prod. mleka. Gdy jeden z 20 przewodów ulegnie obkurczeniu - mleko wchłaniane do krwi - natychmiastowy wzrost temperatury nawet do 40 stopni C. Pomaga podawanie oxytocyny, która powoduje obkurczanie gruczołu sutkowego.

Dziecko ssące pierś powoduje wydzielanie oxytocyny

• obkurczenie gruczołu sutkowego

• obkurczenie m. macicy - stymuluje inwolucję macicy

Podczas karmienia kobieta odczuwa bóle w dole brzucha.

Galaktopoeza - laktacja w okresie karmienia

Karmienie dziecka - ok. 6 miesięcy. Jeśli matka chce coś zrobić dla dziecka w tym okresie - niech karmi. Dłuższe karmienie, w rozsądnych granicach, ale bez przesady. Rzadko daje się zachować 6 miesięcy, bo problemy.

Nawał mleczny - to przekrwienie sutka; sutki duże, czerwone, to „woda na młyn” w procesie laktacji. By była produkcja musi być ukrwienie.

Zakażenia połogowe - 6-7%

Dawniej bardzo rozpowszechniona była gorączka połogowa. Śmiertelność kobiet wynosiła 70%, bo bakterie przenoszono z sekcji do położnic.?

• Infekcje heterogenne i autogenne

W pochwie mogą znajdować się różne drobnoustroje. Jeśli kobieta jest w stanie zdrowia psychofizycznego i ma odpowiednie pH to mniejsza liczba zakażeń. Stan psychiczny wpływa na stan fizyczny, bo zmniejsza odporność człowieka. Wyczerpanie kobiety bo: wyczerpujący poród, krwawienia, lub krwotok, kilkanaście godzin kobieta nie śpi.

• Czynniki etiologiczne:

• Beztlenowce - Bacteroides, Clostridium

• Bakt. Coli (z odbytu)

• Chlamydia trachomatis

• Mycoplazma, Ureaplazma

Czynniki predysponujące do zakażenia połogowego

• Anemia

Każda kobieta w ciąży, od rozpoznania powinna otrzymywać preparaty żelaza - powiedzieć że stolec ciemnieje.

• PPPP (przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego)

bo: - wzrasta czynność skurczowa

• infekcja w pochwie przeniesiona na dolny odcinekjaja płodowego (jajo płodowe do 12 t.c.) ?

• czas od PPPP większy niż 6 godzin ? - podajemy antybiotyk po antybiotykogramie wydzieliny z pochwy

• przedłużony poród

gdy - słaba czynność skurczowa nierozpoznana

• częste badanie per vaginam podczas porodu - należy nie częściej niż co 2 godziny, jałową rękawiczką, po uprzednim umyciu krocza od góry do dołu.

• cięcie cesarskie

• poród operacyjny

• ręczne wydobycie dziecka

• łożyska

• pomoc ręczna np.Brachta ?

• kleszcze

• próżnociąg

• rozległe pęknięcie szyjki macicy

obecnie przymus by założyć wziernik i zobaczyć szyjkę

Pęknięcie boczne szyjki / laceracja szyjki/ - nie powstaje czop

Po 6 miesiącach operacja plastyczna szyjki - odtworzenie kształtu to operacja Ernesta.

• pozostawienie w macicy błon płodowych, lub fragmentów łożyska

po uśpieniu - kontrola macicy

Zapalenie błony śluzowej macicy (endometritis puerperalis)

• pozostawione resztki tkanki łożyskowej

• miejsce przyczepu łożyska

• zatrzymanie odchodów przy nadmiernym skurczu szyjki powiększenie jamy macicy, to jest resorbowane wzrost temperatury o charakterze septycznym /zęby piły/ do 40 st.C.

• opóźnione zwijanie się macicy

• zwiększone krwawienie podczas porodu i połog

Objawy - będą.?!!

( przeczytać o podwzgórzycy z książki prof. Klimka, pomiary w USG św. O czasie trwania ciąży)

---