Masaż wykład 18.10.2007r

Postępowanie ortopedyczne i rehabilitacja po ostrych urazach ręki

• Odróżniamy dłoń grzbiet ręki. Granice grzbietu ręki i przedram.

• Uszkodzenia ręki dotyczą:
  - ścięgien skóry i tkanki podskórnej
  - ukł kostno-stawowego
  -naczyń i nerwów

Jeżeli gojenie nie jest powikłane przebiega wg trzech faz:

FAZA PIERWSZA - zapalna(3-4 dni) :
-charakteryzuje się występowaniem obrzęku zaczerwienienia, bólu i wzmożonego ocieplenia
-wysięk powodujący obrzęk tkanek zawiera duże ilości białka i fibroblastów stad tendencja do tworzenia zrostów i zbliznowaceń zwłaszcza przy przedłużeniu fazy zapalnej, zbyt energicznego lub zbyt wczesnego uruchamiania ręki

CELE LECZENIA W TYM OKRESIE:

1) Ochrona rany - opatrunek zapobiegający ucieczce płynu i białka z rany, wtórnemu zakażeniu

2)Opatrunki „wilgotne” (np. Rivanol, roztwór azotanu srebra) przeciwzapalne zwiększają aktywność komórek: postęp procesów angiogenezy

3) Odpowiednie bandażowanie i szynowanie kończyny

4) Zwalczanie obrzęku:
a) przeciwobrzękowe ułożenie kończyny: klinowaty wałek u chorych leżących, chusta trójkatna u chodzących

b) delikatne ruchy czynne i bierne palców

5) Postępowanie przeciwbólowe

FAZA DRUGA - regeneracji (od 5dnia do 2-6 tyg)

1. Zmniejszenie wymiarów rany - mała jej wytrzymałość (15%)

2. Priorytetowe postępowanie przeciwbólowe przeciwobrzękowe- łagodny czynny ruch

3. Blizna jest słaba - nie wykonywać nadmiernych ćwiczeń

FAZA TRZECIA - przebudowy (od 6 tygodnia)

1. osiągniecie maksymalnej wytrzymałości blizny 80%

2. blizna ulega zmniejszeniu, staje się bardziej podatna, blednie

USZKODZENIA ŚCIĘGIEN

Ścięgna przenoszą działanie siły z mięśni na układ kostny, zbudowane są z tkanki łącznej zbitej główny składnik - kolagen. Równoległe i uporządkowane ułożenie włókien zapewnia ścięgnom dużą wytrzymałość na siły rozciągające o stałym kier. Działania

Każdy palec ma 5 sztywnych więzadeł obraczkowych i 3 cienkie, giętkie więzadła krzyżowe. Kciuk 1 krzyżowe i 2 obrączkowe

• ścięgna zespalamy możliwie automatycznie bez nadmiernego napięcia

• szew ścięgna nie jest zabiegiem pierwszej pilności lecz odwlekanie zabiegu prowadzi do degradacji kikutów ścięgna i ich obkurczania

• w urazach wielotkankowych, zanieczyszczenia rany oraz pierwotnego ubytku skóry zabieg należy przeprowadzić w terminie późniejszym- dwuetapowo
  

POOPERACYJNE CELE TERAPII

• kontrola obrzęku

• przywrócenie ruchomości stawów międzypaliczkowych

• zapobieganie deformacji zgięciowej stawu międzypaliczkowego bliższego

• pielęgnacja blizny
  

Rękę umieszczamy w grzbietowym podłużnym gipsowym utrzymującym nadgarstek w pozycji pośredniej a stawy śródręcznopaliczkowe w zgięciu 75-80 st. Kończynę utrzymujemy w pozycji przeciwobrzękowej (chusta trójkątna)

• od 1 dnia zabiegu rozpoczynamy ćw barku i stawu łokciowego co 1-2 godziny

• od2 dnia zaczynamy ćw czynno-bierne wg Kleinerta z wykorzystaniem taśm gumowych

• początkowo zarówno czynny wyprost jak i bierne zgięcie ograniczane jest przez obrzęk i ból, jednak po 5-10 dniach ćwiczeń następuje szybka poprawa
  cykle ćw 5-10 co godzinę

• objawy urazów ręki: ból, obrzęk, blizna, sztywność stawów

• terapeuta musi wiarę i zaufanie chorego do terapii

• w rehabilitacji kluczowym elementem procesu są ćwiczenia które pacjent wykonuje samodzielnie w domu

• ruch czynny i bierny odgrywa zasadnicza rolę w terapii ręki:
  - pozwala utrzymać ruchomość stawów
  -zapewnia przesuwalność ścięgien i nerwów
  -zmniejsza obrzęk poprzez ruchy tk. Miękkich-pompa mięśniowa

• ĆWICZENIA CZYNNE:
  - wdraża się po operacji możliwie szybko
  -ręka do ćw. Powinna być ustabilizowana co pozwala uzyskać zróżnicowane przesuwanie się ścięgien
  -ustabilizować staw lub stawy proksymalne względem stawu który wykonuje ruch pozwala to uzyskać większy zakres ruchu ćwiczonego stawu

• ĆWICZENIA BIERNE:
  -nie mogą zaostrzać bólu i obrzęku- najlepiej gdy prowadzi je sam chory pod nadzorem fizjoterapeuty
  -w przypadku uszkodzeń ścięgien ćw. Bierne powinny poprzedzać ćw czynne

• Unieruchomienia za pomocą szyn:
  -statyczne- zapewniają stabilizację i ochronę, poprawiają funkcję poprzez korzystne ustawienie pozycji nadgarstka i/lub palców przy niedostatecznej sile mm
  -dynamiczne: wspomagają ruch stawu są pomocą sprężyn lub taśm z regulowaną siłą w zależności od postępów leczenia

• Do końca 2 tyg. w dobrych warunkach osiąga się pełny wyprost i bierne zgięcie w stawach miedzypaliczkowych- wtedy zdejmujemy szwy(można je ewentualnie utrzymać do 28dni)

• Po zdjęciu szyny po 6 tyg.:
  - mamy stabilne zespolenie ścięgna poprzez wytworzony zrost
  -oraz pełen zakres ruchu biernego w stawie międzypaliczkowym

• Ruchy czynne zgięcia wprowadza się wówczas jeżeli pacjent może z łatwością biernie zgiąć oba stawy miedzypaliczkowe w pełnym zakresie
  - stawy śródręcznopaliczkowe będące pierwotnie w dużym zgięciu należy czynnie prostować do 20-30 stopni i podpierać drugą ręką (nadgarstek w połżeniu pośrednim)
  -nast. Pacjent prostuje stawy międzypaliczkowe do końca zakresu a potem zgina je czynnie ( z jak najmniejszą siłą) utrzymać kilka sek i powtórzyć 5-10 razy
  Można stosować masaż po stronie grzbietowej!!!

• Ćw. Czynne pozwalają w szybkim czasie po zdjęciu szyny zapewnić prawidłową ruchomość w stawach miedzypal. I śródręcznopal.

• Ręka powinna być używana do codziennych czynności ale narażonych na minimalny opór

• Wskazane ćw
  -ściskanie gabki w ciepłej wodzie
  -od 7 tyg ściskanie przedmiotów plastycznych o małym stopniu twardości 3x5 minut dziennie
  -od 8 tyg ćw czynne z oporem + trudniejsze czynności codzienne
  - po 12 tyg powrót do ciężkiej pracy manualnej
  
  

• DWUETAPOWE ZAOPATRZENIE ŚCIEGNA (gdy odtworzenie ciągłości jest niemożliwe)
  1)

• Uszkodzony odcinek ścięgna resekuje się i zaopatruje silikonowym implantem, przyszytego do dystalnego kikuta ścięgna
  WARUNEK: ćw bierne powodujące ruch implantu
  
  POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE:

• Przez 2 tyg ręka w podłużniku gipsowym, nadgarstek i palce w naturalnym wyproście

• Nie wykonujemy zadnych ćw żeby nie wywołać zapalenia maziówki na skutek podrażnienia implantem

• Zwalczamy obrzęk (lód chusta) ćw stawów sąsiednich palców

• Po 14 dniach po usunięciu szwów:
  -masaż blizny
  -łagodne ćw biernego zgięcia w ST. międzypaliczkowym oraz czynny wyprost (1-2 min co 2 godz)
  
  2)

• Usunięcie implantu po 2-3 miesiącach i jednoczesnego przeszczepu autogennego ścięgna

• Ścięgna doszywamy do nerwu implantu i przeciągamy przez nowo…………???

• Uszk prostowników jest mniej powazne niż zginaczy lecz też może doprowadzić do zaburzeń funkcji

• Grzebiet ręki-mało tk podskórnej- możliwość uszkodzenia ścięgien prostowników lezących powierzchownie
  
  USZKODZENIA NERWÓW- postępowanie pooperacyjne

• Aby uniknąć napięcia w miejscu zespolenia rękę i przedramię umieszczamy w podłużniku gipsowym na 3-4tyg zgięcie w mcp 50-70 stopni z możliwościapełnego wyprostu

• Kciuk-unieruchomienie obejmuje mcd w zgięciu 35-40 stopni z wolnym stawem międzypaliczkowym

• Po zdjęciu szwów 14-21 należy masować z uzyciem oliwki 4-6 razy dziennie

• Po 4 tyg łagodne ćwiczenia czynne i bierne palców i nadgarstka

• Odnerwioną rękę chronić przed zimnem-wełniane rękawiczki

• Przed ćw 10-15 min kąpieli w ciepłej wodzie

• Pielęgnacja skóry- uwaga na uciski na skórę krawędzi podłużnika

• Reedukacja sensoryczna-od czasu powrotu czucia opuszkowego
  
  EDUKACJA PACJENTA

• Zaniki mm we wczesnej fazie nasilają się

• Parestezje i przeczulica będą się zmniejszać

• Regeneracja 1mm na dobę
  
  AMPUTACJA W OBRĘBIE RĘKI-FIZJOTERAPIA

• W przypadku amputacji palca należy jak najszybciej odzyskać jak największą sprawność kikuta

• Utrzymujemy pełną sprawność we wszystkich stawach kończyny - ćw czynne

• Opatrunki na kikut nie mogą krępować ruchów sąsiednich palców

• Chorzy odważniej posługują się kikutem gdy chroni go choć minimalny opatrunek

• Czynności codzienne-wspomagają rozwój chwytu całą ręką i ogólna jej sprawność

• Po 4-6 tyg powrót do prac manualnych
  

OPARZENIA RĘKI-FIZJOTERAPIA

Cele:
- zapobieganie zniekształceniom

- utrzymanie ruchomości stawów

- przywrócenie ma funkcji

- wsparcie psychologiczne

• Ćw czynne i bierne pod osłoną środków przeciwbólowych w dniu oparzenia, jeśli przeszczep- po 7-10 dniach

• Ćwiczymy zginanie stawów MCP prostowania międzypal. , odwodzenie palców i przeciwstawianie kciuka

• Unieruchomienie- nadgarstek zgięcie 20-30 st. stawy MCP max zgięcie, miedzypaliczkowe max wyprost
  
  OPARZENIA - FIZJOTERAPIA

• Raczej ćw czynne niż bierne, użycie zbyt dużej siły powoduje obrzęki i krwawienie

• Podczas stabilizacji unikamy ucisku tk. Ziarninującej, raczej ucisk na strup

• Rękę najczęściej angażować w czynności samoobsługowe

• Świerzo wygojoną skórę chronić przed zranieniem i wysuszeniem, masaże z użyciem oliwki

---