FARMAKOLOGIA wykład 14 (18 II 02)

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE CHORYCH W OKRESIE STABILNYM CHOROBY WIEŃCOWEJ

Grupy leków stosowane w leczeniu stabilnej choroby wieńcowej

1. 
   leki wieńcowe o działaniu hemodynamicznym:

• azotany (pochodne nitrogliceryny) leki wieńcowe sensu stricto

• leki β-adrenolityczne są w stanie przerwać napad

• antagoniści kanałów wapniowych dusznicy bolesnej

leki zmniejszające agregację płytek i leki przeciwzakrzepowe (np. polopiryna)

leki hipolipemizujące

inne leki o działaniu przeciwniedokrwiennym:

• leki metaboliczne (np. L-karnityna)

• leki inne

• inhibitory konwertazy angiotensyny po zawale mięśnia sercowego

• substytucja estrogenów (do rozważenia)

• → działają ochronne na naczynia, blokery kanałów wapniowych, rozszerzają naczynia, antyoksydanty → dlatego u kobiet choroba wieńcowa po menopauzie)

• (antyoksydanty?)

Dusznica bolesna stabilna (wysiłkowa) = choroba wieńcowa wywołana zmniejszeniem się światła naczynia wieńcowego.

Ból wieńcowy spowodowany jest deficytem tlenowym podczas wysiłku (przestawienie metabolizmu na tory beztlenowe → wydzielanie mediatorów drażniących receptory bólowe)

Dusznica bolesna niestabilna (spoczynkowa) = spowodowana niestabilnością blaszki miażdżycowej. Teoria immunologiczna:

liza blaszki miażdżycowej przez makrofagi; blaszka działa w prądzie krwi jak zastawka, wentylek - chwilowe niedokrwienia mięśnia sercowego

Śródbłonkowe mediatory regulacji krążenia:

• kurczące naczynia:

• endotelina

• PGH₂

• angiotensyna II

• katecholaminy (adrenalina, noradrenalina)

• wazopresyna

• rozszerzające naczynia:

• EDRF (NO) - działa przez cGMP, stymuluje cyklazę guanylową

• prostacyklina

• EDHF (śródbłonkowy czynnik hiperpolaryzacyjny) - otwiera kanały potasowe, hiperpolaryzacja komórki, wtórne otwarcie kanałów wapniowych, rozkurcz

MECHANIZM DZIAŁANIA AZOTANÓW ORGANICZNYCH





RONO­₂ RONO₂ RONO₂ - azotan organiczny

↓ RSNO - S-nitrozotiol

RSH NO - tlenek azotu

R'SH ↓ CG - cyklaza guanylowa




RSNO RSNO NO RSH, R'SH - grupy sulfhydrylowe





CG

cGMP




rozkurcz

Mechanizm działania azotanów na naczynia:

Działanie rozszerzające naczynia	Efekt
rozszerzenie łożyska żylnego (żył systemowych i płucnych)	↓ objętości LK i PK (↓ preload i afterload) obniżenie ciśnienia napełniania komór (↓ preload) poprawa funkcji skurczowej LK
rozszerzenie tętnic	obniżenie ciśnienia skurczowego zmniejszenie afterload LK poprawa funkcji skurczowej LK
rozszerzenie tętniczek (w dużych dawkach)	obniżenie systemowego oporu obwodowego zmniejszenie afterload LK

2. Działanie wieńcowe:

• zmniejszenie oporu wieńcowego przez:

• obniżenie napięcia naczyń

• zmniejszenie napięcia ścian mięśnia sercowego w okresie rozkurczu

• rozszerzenie podnasierdziowych tętnic wieńcowych

• poprawa krążenia wieńcowego w warstwie podwsierdziowej i niedokrwionej

• rozszerzenie kolaterali

• znoszenie skurczu tętnic wieńcowych

• Zmniejszenie aktywacji, adhezji i agregacji trombocytów

• Wpływ na przebudowę (remodelling) LK

Wskazania do stosowania azotanów:

1. choroba wieńcowa - dusznica bolesna stabilna

2. dusznica bolesna niestabilna

3. zawał mięśnia sercowego (zarówno faza ostra, jak i pacjenci po zawale)

4. przełom nadciśnieniowy i gwałtowny wzrost RR

5. ostra niewydolność LK

Preparaty stosowane:

Ad. 1) doraźnie, krótkotrwałe

• nitrogliceryna - aerozol, tabletki podjęzykowe, tabletki policzkowe

• diazotan izosorbidu (Sorbonit)

• monoazotan izosorbidu (Mononit)

• 1 x d, 2 x d

Ad. 2) i.v., nitrogliceryna lub Sorbonit

Ad. 3) okres ostry: i.v. nitrogliceryna lub diazotan (u pacjentów z wysokim RR), potem tabletki (jak w 1))

Ad. 4) i.v. nitrogliceryna lub diazotan

Ad. 5) i.v. nitrogliceryna lub diazotan (bo obrzęk płuc, ↓ napływ do serca, ↓ preload)

Przeciwwskazania:

1. zawał PK (podać płyny, sól, najczęściej współistnieje z zawałem ściany tylnej, dolnej)

2. duża hipotonia

3. wstrząs kardiogenny

4. kardiomiopatia przerostowa

5. zaciskające zapalenie osierdzia

6. znaczna wada aortalna

7. koarktacja aorty

8. jaskra z wąskim kątem przesączania

Preparaty nitrogliceryny:

azotan o najszybszym i najkrótszym czasie działania

podjęzykowo (policzkowo)

aerozol

tabletki o przedłużonym działaniu

plastry

maść (Nitrocard, na kończyny dolne)

wlew

5-monoazotan izosorbidu IS-5-MN	diazotan izosorbidu ISDN
szybka i całkowita resorpcja po podaniu doustnym
brak efektu pierwszego przejścia wątrobowego stąd 100% biodostępność po podaniu p.o.	duży efekt pierwszego przejścia wątrobowego stąd 20% biodostępność po podaniu p.o.
T½ po jedno- lub wielokrotnym zażyciu 4-5h (ale prolongatum nawet 24h); 1 x d, czasem 2 x d	T½ po jednokrotnym zażyciu 0,5-1h po wielokrotnym zażywaniu ok. 7h
kinetyka liniowa	kinetyka nieliniowa (hamowana przez powstające metabolity)
względnie małe wahania stężenia w surowicy	duże stężenia substancji czynnych w surowicy
korelacja między dawką podaną, osiągniętym stężeniem w surowicy a działaniem farmakologicznym	słaba korelacja

Zasady dawkowania:

• i.v.

• p.o.

• słabiej działają po pewnym czasie (tachyfilaksja)

• zapobieganie tolerancji - podawać 1 x d; gdy 2 x d → podawać niesymetrycznie (rano i w południe, nie wieczorem; nierówne odstępy między podaniem)

Działania niepożądane:

1. bóle głowy

2. zaczerwienienie skóry

3. spadek RR

4. odruchowa tachykardia (bardzo rzadko)

5. u dzieci methemoglobinemia (gdy i.v.)

---