Do Gminnej Gospodarki Komunalnej

Administracja Domów Nr

ul.

WNIOSEK O POTWIERDZENIE UPRAWNIEŃ DO PRZEBYWANIA W LOKALU

Nr

przy ul.

na pobyt

1

Nazwisko i mię wnioskodawcy

2

Data i miejsce urodzenia

3

Imiona rodziców

4

Stan cywilny

5

Nr i seria dowodu osobistego

6

Przez kogo wydany

7

Stały adres zamieszkania

8

Uzasadnienie okoliczności z powodu, których wnioskodawca ubiega się o zameldowanie na pobyt

Uwaga: na potwierdzenie podanych okoliczności należy przedstawić stosowne dokumenty np. zaświadczenie z pracy, lekarskie, ze szkoły itp.

podpis wnioskodawcy

Oświadczenie Głównego najemcy

Jako główny najemca właściciela lokalu nr

w budynku przy ul.

legitymujący się dowodem osobistym Nr

seria

wyrażam zgodę na zameldowanie

stałe wnioskodawcy na okres

podpis gł. najemcy

Poświadczony przez prac. AD. przyjmującego wniosek.

Adnotacja przedstawiciela zarządcy

Sposób załatwienia wniosku:

/podpis kierownika AD./

1/1

---