PROTOKÓŁ

z kontroli kompleksowej stanu bezpieczeństwa i higieny pracy

w ...........................................................................................................................................................

(nazwa i adres kontrolowanego zakładu pracy)

przeprowadzonej w dniu ........................................................

przez ..........................................................................................

przedstawiciela .....................................................................................................................

(nazwa i adres firmy)

Stan zatrudnienia ogółem -........- w tym: kobiet - ... -, młodocianych - .... -

1. Ogólna charakterystyka zakładu pracy

1. Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej:

1. usługowa,

2. handlowa,

3. produkcyjna,

4. inna:..................................................................................................................................

(podać jaka)

Podać zakres działalności (w tym oddziałów - ich siedziby)

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

2. Rodzaj i liczba obiektów, budynków (pomieszczeń pracy) w eksploatacji

Lp.	Obiekt, budynek, pomieszczenie	Stan zatrudnienia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Ocena: .....................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

3. Stosowana technologia (procesy pracy) i jej ocena ze względu na stan zdrowia i bezpieczeństwa pracowników:

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

4. Pomieszczenia i urządzenia higieniczno-sanitarne:

Lp.	dla kobiet	Powierzchnia, liczba
1.
2.
3.
4.
	dla mężczyzn
1.
2.
3.
4.

Ocena: ......................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

2. Maszyny, urządzenia techniczne oraz narzędzia pracy

1. Certyfikat bezpieczeństwa

Lp.	Rodzaj urządzenia	Czy posiada certyfikat
1.		tak / liczba	nie / liczba
2.
3.
4.

2. Deklaracja zgodności wyrobu z obowiązującymi normami i przepisami

Lp.	Rodzaj urządzenia	Czy posiada deklarację
1.		tak / liczba	nie / liczba
2.
3.
4.

Ocena: ......................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

3. Urządzenia podlegające dozorowi technicznemu :
   

Lp. rodzaj urządzenia	rodzaj urządzenia	dokumentacja
1.
2.
3.

4. Uprawnienia i kwalifikacje pracowników obsługujących w/w urządzenia:

Lp. imię i nazwisko pracownika	imię i nazwisko pracownika	rodzaj (zakres) uprawnień
1.
2.
3.

Ocena: ......................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

5. Faktyczny stan techniczny maszyn, urządzeń i narzędzi ręcznych:

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

III. Profilaktyczna ochrona zdrowia.
1. Badania lekarskie :


		Liczba pracowników nie poddanych badaniom lekarskim
Stanowiska		Badania
				wstępne	okresowe	kontrolne	na nosicielstwo
1.	robotnicze
2.	prac. adm. - biurowi
3.	osoby kierujące pracownikami
4.	pracodawcy
5.	inne

Ocena: wszyscy pracownicy posiadają aktualne orzeczenia lekarskie stwierdzające brak przeciwwskazań do wykonywania praca na danym stanowisku. W kilku przypadkach określone zostały przez lekarza prowadzącego badania szczególne warunki, co do wykonywania pracy, np. praca w okularach czy zakaz pracy przy maszynach w ruchu.

IV. Szkolenie


Stanowiska		Liczba pracowników nie przeszkolonych
				Instruktaż		Szkolenie
				ogólny	stanowiskowy	podstawowe	okresowe
1.	robotnicze
2.	pracownicy adm. - biurowi
3.	osoby kierujące pracownikami
4.	pracodawcy
5.	inne

Ocena: .......................................................................................................................................................

V. Wypadki i choroby zawodowe

Lp.	Rodzaj	Rok	Rok
				Liczba
1.	wypadek przy pracy	1	0
2.	wypadek zrównany z wypadkiem przy pracy	0	0
3.	wypadek w drodze do pracy lub z pracy	0	0
4.	choroby zawodowe	0	0

Ocena: ....................................................................................................................................................

VI. Środki ochrony indywidualnej oraz odzież i obuwie robocze.

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

VII Przeglądy i pomiary

Przeglądy (pomiary)		nr protokołu	data	wyniki badań
1.	Instalacji elektrycznej
2.	Urządzenia spawalnicze
3.	Instalacji wentylacji mechanicznej	-	-	-
4.	Instalacji gazowej	-	-	-
5.	Czynników szkodliwych dla zdrowia	-	-	-
6.	Natężenia oświetlenia	-	-	-
7.	Obiektów budowlanych	-	-	-

Ocena: ...................................................................................................................................................

IX . Kontrole organów nadzoru nad warunkami pracy

Lp.	Nazwa organu	Data kontroli	Data wydanych decyzji i wniosków
1.	Państwowa Inspekcja Pracy	-	-
2.	Państwowa Inspekcja Sanitarna	25.08.2003 r.	5
3.	Państwowa Straż Pożarna	-	-
4.	Urząd Dozoru Technicznego	-	-

Realizacja w/w decyzji i wniosków

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

X. Całościowa ocena przeglądu budynków, pomieszczeń pracy i higieniczno - sanitarnych, maszyn i urządzeń, terenu zakładu pracy, dróg transportowych, pól odkładczych itp. z uwzględnieniem przepisów i zasad bhp i ppoż.

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

XI. Regulamin pracy, a sprawy ochrony pracy:

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

XII. Zawiadomienie zakładu o podjętej działalności do:

1. Państwowej Inspekcji Pracy - data powiadomienia .............................................................

2. Państwowej Inspekcji Sanitarnej - data powiadomienia ......................................................

XIII. Wydane zalecenia pokontrolne:

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

Do ustaleń zawartych w protokole wniesiono/ nie wniesiono zastrzeżeń.

Protokół sporządzono w ............... egzemplarzach, z których jeden pozostawiono w zakładzie pracy.

_________________________________ _________________________ (pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby (pieczątka i podpis inspektora bhp)

upoważnionej)

Niepotrzebne skreślić

2

---