Sivan, B. A. - Test Pamięci wzrokowej Bantona /BVRT/ - PiU, ćwiczenia 7.

Rozdział 2. Przeprowadzanie badania.

1. Trzy wersje BVRT: C, D, E - w każdej może być zastosowana 1 z poniższych metod (wystandaryzowany dla każdej z nich):

Metoda A - najczęściej stosowana - badany ogląda każdy wzór przez 10 sek. i natychmiast odtwarza go z pamięci

Metoda B - krótszy czas ekspozycji niż w A, pozwala na ocenę czasu potrzebnego do zapamiętania bodźca; badany ogląda wzór przez 5 sekund i natychmiast odtwarza go z pamięci

Metoda C - pozwala rozdzielić pamięciowe oraz percepcyjno-motoryczne składowe zadania; badany przerysowuje każdy wzór mając go przez cały czas w polu widzenia

Metoda D - zakłada odstęp czasowy między procesem spostrzegania i odtworzeniem rysunku; wymaga od badanego przechowania spostrzeżenia przez krótki okres; badany ogląda każdy wzór przez 10 sekund i po 15-sekundowej przerwie odtwarza go z pamięci

2. Wzory wchodzące w skład trzech wersji testu są wydrukowane na kartonach formatu 21,5 x 14 cm i zamieszczone w zeszycie; poszczególne wersje testu są przedzielone pustymi stronami, a każdy z wzorów osłonięty jest pustą kartą.

Zeszyt odpowiedzi zawiera 10 pustych kartek, na których badany rysuje zapamiętane wzory - ten sam format, co zeszyt wzorów.

3. Badany może wymazywać i poprawiać rysunki. Nie należy spontanicznie chwalić badanego, ale można go uspokoić, gdy zapyta, czy dobrze rysuje.

Kolejne wzory należy pokazywać bez komentarzy, z następującym wyjątkiem: przed ekspozycją 3. wzoru (pierwszy, który zawiera dwie duże figury i jedną mniejszą, peryferyjną): „Proszę pamiętać o narysowaniu wszystkiego, co Pani/Pan widzi.” Jeżeli odtwarzając 3. wzór badany pominie figurę peryferyjną, to przed pokazaniem 4. wzoru należy powtórzyć powyższą instrukcję.

Gdyby w czasie 15-sekundowego okresu czekania badany zaczął rozmowę należy taktownie mu przerwać przypominając, że powinien skupić się na rysunku.

Rozdział 3. Ocena wyników.

1. System oceny wyników jest obiektywny i opiera się na jasnych zasadach.

Wykonanie testu można opisać 2 wskaźnikami: 1 - Liczba Poprawnych Odwzorowań - informuje o ogólnym poziomie wykonaniu zadania, 2 - Liczba Błędów - informuje o częstości specyficznych typów błędów (ważna informacja, bo specyficzne typy błędów korelują ze specyficznymi jednostkami chorobowymi.

Stwierdzono wysoką zgodność między oceniającymi - zarówno dla wskaźnika ogólnego, jak i dla większości kategorii błędów.

2. Liczba Poprawnych Odwzorowań

• Ustalana zgodnie z regułą wszystko albo nic: 0/1 punkt.

• Nie klasyfikuje się błędów.

• W badaniu każdą wersją testu (10 wzorów) można uzyskać 0-10 punktów

3. Liczba Błędów.

• W każdej nieprawidłowej reprodukcji wzoru badany może zrobić jeden lub kilka specyficznych błędów.

• Zapisuje się liczbę błędów i dla każdego błędu określa się kategorię, do której należy => ułatwia analizę jakościowych cech wykonania testu.

• 6 głównych kategorii błędów:

1. Pominięcia.

2. Zniekształcenia.

3. Perseweracje.

4. Rotacje.

5. Przemieszczenia.

6. Błędy względnej wielkości.

• W obrębie 6 kategorii wyróżniono 56 specyficznych typów błędów.

• Jedna nieprawidłowa reprodukcja wzoru może zawierać nawet 4 różne błędy.

• Teoretycznie wskaźnik Liczby Błędów może być bardzo wysoki, ale praktycznie nie przekracza on 24 błędów w jednym badaniu.

• Kryteria oceny są raczej łagodne - ważne są nie zdolności plastyczne, a zdolność przechowana w pamięci spostrzeżenia wzrokowego, np. nieważna jest zmieniona wielkość całego rysunku względem wzoru, ale ważna jest względna wielkość figur w danym wzorze.

Gdy pojawiają się wątpliwości używa się szablonu, który pozwala dokładnie zmierzyć wielkość odchylenia rysunku od wzoru.

• Klasyfikując błąd jako persewerację nie odnotowuje się już dla tej samej figury żadnych innych błędów typu zastąpienie lub dodanie, ani też typu rotacja, nawet gdy powtórzona figura jest obrócona.

Można natomiast zaliczyć przemieszczenie lub nieprawidłową wielkość powtórzonej liczby.

Jeżeli perseweracja figury pojawia się w kolejnych, następujących po sobie rysunkach, to zalicza się ten błąd ilekroć się on pojawi.

• Przemieszczenie polega na nieprawidłowym odtworzeniu przestrzennych relacji między poszczególnymi figurami w rysunku. Dla pojedynczego rysunku zalicza się tylko jeden błąd przemieszczenia.

• Rotacje to zmiany ustawienia figury w stosunku do wzoru. O tego typu błędzie mówić można wówczas, gdy dalsza rotacja prowadziłaby do poprawnego odwzorowania.

Rozdział 4. Normy.

1. Wszystkie trzy wersje (C, D, E) testu są równoważne pod względem stopnia trudności.

• U osób zdrowych poziom wykonania wszystkich 3 wersji testu (Metoda A) istotnie koreluje z poziomem inteligencji (0,46 - 0,7).

• Spadek poziomu wykonania zaczyna się po 50 r.ż. i postępuje w następnych dekadach - w porównaniu z młodszymi grupami wiekowymi Liczba Poprawnych Odwzorowań obniża się o 1 punkt w grupie 50-59 lat oraz o 2 punkty w grupie 60-69 lat. Nie stwierdzono istotnych różnic międzypłciowych.

• Kliniczna interpretacja wyników musi uwzględniać wiek i przedchorobowy poziom inteligencji (bo poziom wykonania BVRT silnie skorelowany z wiekiem i IQ).

• Normy dla dzieci od 8 do 14 r.ż.

• Metody oszacowywania przedchorobowego poziomu funkcjonowania intelektualnego:

1. Równania regresji uwzględniające takie dane demograficzne jak: poziom wykształcenia, pozycja zawodowa, wiek, płeć, rasa.

2. Test, w którym osoba badana czyta słowa o nietypowej pisowni - wykonanie tego testu zależy od przedchorobowego poziomu intelektualnego pacjentów z zespołem otępiennym.

3. Metoda A.

• Badania nad zależnością między funkcjonowaniem intelektualnym a poziomem wykonania BVRT => poziom wykonania testu przez badanych z opóźnieniem umysłowym jest niższy niż sądzono wcześniej.

• Normy dla dorosłych:

Liczba Poprawnych Odwzorowań:

1. jeśli wynik uzyskany przez badanego jest niższy o 2 pkt. od wyniku oczekiwanego, to można podejrzewać nabyte obniżenie funkcji poznawczych.

2. wynik niższy o 3 pkt. od oczekiwanego sugeruje nabyte obniżenie funkcji poznawczych.

3. wynik niższy o 4, lub więcej, pkt. od oczekiwanego może być istotnym dowodem takiego obniżenia.

Liczba błędów:

1. wynik przewyższający oczekiwany o 3 pkt. uzasadnia pytanie o istnienie wtórnego obniżenia funkcji poznawczych

2. wynik wyższy od oczekiwanego o 4 pkt. sugeruje tego rodzaju obniżenie

3. wynik, który wyższy od oczekiwanego o 5, lub więcej, pkt. może być istotnym dowodem takiego obniżenia

• Normy dla dzieci:

Liczba Poprawnych odwzorowań:

1. Jeżeli wynik o 2 pkt. niższy => ewentualne specyficzne trudności w zakresie pamięci wzrokowej lub funkcji wzrokowo-ruchowych.

2. Wynik niższy o 3 pkt. sugeruje tego typu zaburzenia.

Liczba błędów:

1. Jeśli wynik o 3 pkt. wyższy => ew. specyficzne trudności

2. Wynik o 4, lub więcej, pkt. wyższy sugeruje takie trudności

3. Jeżeli dla danego poziomu wieku i danej szacunkowej wartości IQ podane są dwie oczekiwane wartości, to wynik badania należy odnieść do wartości wyższej.

4. Metoda B.

• W warunkach skróconego czasu ekspozycji poziom wykonania ceniany na odstawie wskaźnika Liczby Poprawnych Odpowiedzi jest o ok. 1 pkt. niższy od poziomu wykonania w warunkach 10-sekundowej ekspozycji.

• Poprzez odjęcie 1 pkt. od każdej z oczekiwanych wartości Liczby Poprawnych Odwzorowań (normy dla dorosłych, Metoda A), uzyskuje się zadowalające normy dla dorosłych w wieku do 60 lat.

5. Metoda C.

• Normy dla dorosłych:

1. Współczynnik korelacji między skróconą wersją testu (8 wzorów) i wersją pełną (10 wzorów) wynosi 0,97 => zastosowanie testu zredukowanego do 8 wzorów nie zmienia istotnie interpretacji diagnostycznej - pozwala zaoszczędzić jedynie minutę z całego czasu badania

2. Większe (niż do 8 elementów) zredukowanie liczby wzorów w teście obniża dokładność interpretacji

3. Skrócona do 8 wzorów wersja testu może być stosowana jedynie w badaniu Metodą C

• Normy dla dzieci:

1. Poziom wykonania istotnie rośnie w okresie od 7 do 10 r.ż.

2. Wzrost poziomu wykonania od 10 do 13 r.ż. jest mniej wyraźny

3. Wykonanie testu przez dzieci 13-letnie jest bardzo zbliżone do poziomu osób dorosłych

4. W wieku od 5 do 7 r.ż. następuje szybki rozwój zdolności do kopiowania rysunków.

6. Metoda D.

• Zdrowe osoby dorosłe poniżej 60 r.ż. radzą sobie z Metodą D równie dobrze jak z Metodą A

• Znaczne pogorszenie wykonania w badaniu Metodą D w porównaniu do Metody A nie jest typowe dla pacjentów z chorobami mózgu

• Chorzy z lezjami lewej półkuli uzyskują w Metodzie D wyższy średni wskaźnik Liczby Poprawnych Odwzorowań oraz wyższy średni wskaźnik Liczby Błędów niż w Metodzie A

• Chorzy z lezjami prawej półkuli uzyskują w Metodzie D niższe średnie wskaźniki Liczby Poprawnych Odwzorowań oraz Liczby Błędów niż w Metodzie A

• Wniosek z 2 powyższych punktów:

W przechowywaniu wzorów w pamięci przez krótki czas ważną rolę pośredniczącą odgrywa wyobraźnia wzrokowa, a nie werbalizacja (jak sądził Benton)

7. Wykonanie testu przez osoby starsze.

• Poziom wykonania systematycznie obniża się w wieku od 20 do 80 lat

• Do 60 r.ż. w kolejnych dekadach życia średni wskaźnik Liczby Błędów rośnie o ułamek punktu.

• Od 60 do 70 i od 70 do 80 r.ż. zwiększanie się średnich wskaźników Liczby Błędów postępuje szybciej.

• Poziom wykonania w powtórnym badaniu (średnio po upływie 6,6 roku) niższy niż w pierwszym badaniu we wszystkich grupach wiekowych.

• Przed osiągnięciem 70 r.ż. zmiany są nieznaczne i w zakresie Liczby Błędów nie przekraczają ułamka punktu - po 70 r.ż. ok. 3 pkt. mniej na każde 10 lat

• Wraz z wiekiem systematycznemu obniżaniu ulega również Liczba Poprawnych Odwzorowań

• Poziom wykonania osób o wyższym wykształceniu ulega mniejszemu pogorszeniu niż poziom wykonania osób o niższym wykształceniu

• Pogorszenie poziomu wykonania BVRT wraz z wiekiem jest pochodną nie tyle obniżenia zdolności spostrzegania, co osłabienia pamięci

Zdolności spostrzegania (np. rozpoznawania twarzy, określania kierunku linii, itp.) pozwalają przewidywać jedynie 22% wariancji wyników w BVRT

Rozdział 5. Diagnostyczna interpretacja wyników.

• Zaburzenie czynności mózgu spowodowane urazem, chorobą, wadliwym rozwojem, jest najczęstszą przyczyną błędnego wykonania zadań wzrokowo-pamięciowych i wzrokowo-konstrukcyjnych

• Zanim będzie można wnioskować o chorobie mózgu na podstawie poziomu wykonania BVRT, trzeba wykluczyć wpływ następujących czynników:

1. Wrogość, apatia, zachowania społeczne lub paranoja, które mogą sprawiać, że pacjent nie wkłada wystarczającego wysiłku w wykonanie zadania

2. Głęboka depresja, wskutek której pacjent nie jest w stanie wykonać reprodukcji

3. Wyczerpanie fizyczne spowodowane poważną chorobą fizyczną, wskutek którego pacjent nie jest w stanie odtworzyć wzorów, zwłaszcza bardziej złożonych

4. Myślenie autystyczne spowodowane schizofrenią, na skutek którego rysunki pacjenta nie mają związku z wzorami

5. Braki wykształcenia lub odpowiedniego doświadczenia społecznego, których konsekwencją mogą być defekty sprawności grafomotorycznej i/lub nieumiejętność dostosowania się do wymogów zadania

6. Symulowanie braków umysłowych.

• Nie każde uszkodzenie mózgu znajduje odbicie w pogorszeniu wykonania zadań wzrokowo-pamięciowych.

Znaczna część pacjentów z chorobami mózgu dobrze wykonuje test.

1. Wykonanie testu przez pacjentów z chorobami mózgu.

• Najistotniejszym sygnałem choroby mózgu, którego dostarcza BVRT jest ogólny poziom wykonania testu, mierzony albo Liczbą Poprawnych Odwzorowań, albo Liczbą Błędów.

• Skuteczność BVRT (Metoda A) w różnicowaniu pacjentów z chorobami mózgu i innych chorych leczonych w oddziałach neurologicznych szpitali ogólnych:

Poziom wykonania 50% pacjentów z chorobą mózgu był poniżej poziomu wykonania 94% pacjentów kontrolnych (lub odpowiednio 49% i 96%).

• Najlepiej posługiwać się obydwoma wskaźnikami - Liczby Poprawnych Odwzorowań i Liczby Błędów jednocześnie, chociaż brak danych wskazujących na odmienną skuteczność obu wskaźników w różnicowaniu osób z chorobami mózgu.

2. Wykrywanie wczesnego otępienia.

• Poziom wykonania testu przez pacjenta (zwłaszcza starzejącego się) należy interpretować w kontekście zróżnicowanego spadku funkcji z wiekiem, różnic indywidualnych w przebiegi tych procesów, współwystępujących, nieneurologicznych przewlekłych chorób układowych i dość częstych reakcji depresyjnych, które mogą osłabiać sprawność umysłową

• Test 15 Słów Reya (test uczenia się werbalnego) i BVRT okazały się bardzo użyteczne w rokowaniu w przypadku podejrzanych o otępienie (93% łącznie i 85% każdy z nich osobna)

3. Jakościowe cechy wykonania.

• Reprodukcje wykonane przez osoby z dysfunkcją mózgu są nie tylko ogólnie gorsze, ale mogą również ujawniać charakterystyczne cechy jakościowe.

• Rotacje, perseweracje, zmiany względnej wielkości figur i ich wzajemnego położenia w przestrzeni, fragmentacja figur oraz podwajanie reprodukcji odzwierciedlają zaburzenia percepcji i pamięci wzrokowej

• Grafo-motoryczne problemy w wykonywaniu rysunków, tj. drżenie, szkicowanie, trudności w rysowaniu kątów ostrych lub w odtworzeniu zachodzących na siebie figur, ujawniają znamienne cechy „organiczne”

• Pojawienie się błędów przeciwstronnych oraz zjawisko toż stronnego przesunięcia są spowodowane pierwotnym defektem spostrzegania i te cechy wykonania testu mają wartość dla określenia strony uszkodzenia

• Pacjenci z lezjami prawej półkuli popełniali więcej błędów typu przemieszczenie niż chorzy z lezjami lewej półkuli

• Zniekształcenia pojawiały się częściej w grupie z lezjami lewej półkuli;

Duża liczba zniekształceń u chorych z lezjami lewej półkuli odzwierciedla charakterystyczną dla tych chorych wadliwą werbalną kontrolę ruchów sekwencyjnych

• Osoby z uszkodzeniami przednich okolic mózgu (przed bruzdą Rolanda) popełniają istotnie więcej perseweracji niż osoby z lezjami okolic tylnych - zależność ta dotyczy chorych z lezjami zarówno lewej, jak i prawej półkuli

• Pacjenci z otępieniem częściej od zdrowych pomijali figury (31% vs 14%), ale rzadziej je zniekształcali (34% vs 45%)

• Silna tendencja do perseweracji u chorych z dysfunkcją płatów czołowych

• Bardziej owocne może być odnoszenie określonych jakościowych cech wykonania testu do lokalizacji uszkodzenia mózgu niż do dysfunkcji mózgu jako takiego

4. Wykonanie testu Metodą C przez pacjentów z chorobami mózgu

• Przemieszczenia - 44% błędów

• Często pojawiały się zniekształcenia, rzadziej pominięcia i rotacje

• Wielu pacjentów z wyraźnie niższym IQ uzyskało dobre wyniki w BVRT (!!!), a niektórzy badani z werbalnym IQ w granicach normy wykonali BVRT błędnie

1. Błędne wykonanie nieco częściej pojawiało się u chorych z jednostronnym uszkodzeniem prawej półkuli niż u chorych z jednostronnym uszkodzeniem lewej półkuli mózgu

2. Uszkodzenie lewej półkuli => <6 błędów

3. Uszkodzenie prawej półkuli => 11% 7-24 błędy

4. Obustronne uszkodzenia => najniższy poziom wykonania

Wniosek: zdolności wzrokowo-konstrukcyjne oraz pamięć mają odrębny udział w wykonaniu testu

Podczas, gdy na podstawie wyników w zadaniu pamięciowym patologię można zdiagnozować u 25% pacjentów z uszkodzeniem mózgu, a na podstawie zadania kopiowania u 20% pacjentów, to na podstawie błędnego wykonania jednego i/lub drugiego zadania patologię można stwierdzić u 32% pacjentów

5. Wykonanie testu przez dzieci.

• U dzieci pojawiają się wybiórcze zaburzenia funkcjonowania intelektualnego - przy dobrze rozwiniętych funkcjach werbalnych stwierdza się poważne zaburzenia spostrzegania wzrokowego i koordynacji wzrokowo-ruchowej => z powodu dobrze rozwiniętych zdolności werbalnych często przecenia się zdolności dzieci do nauki i ich możliwości przystosowawcze => gdy szkolne osiągnięcia tych dzieci nie są zadowalające, chętnie podejrzewa się wpływ czynników psychodynamicznych (tj. wrogość, zahamowanie emocjonalne) lub zmiennych behawioralnych (tj. niewłaściwe nawyki uczenia się)

• Badania skalami inteligencji w przypadku dzieci ze specyficznymi trudnościami w sferze werbalnej często prowadzą do zaniżenia oceny ich potencjału umysłowego

Wniosek: BVRT może dostarczyć dokładniejszych danych o możliwościach intelektualnych dziecka

• Ok. 4% zdrowych dzieci o przeciętnym poziomie IQ wykonuje test błędnie, poniżej normy

• Ok. 15% zdrowych dzieci o przeciętnym poziomie IQ wykonuje test na poziomie granicznym lub nawet patologicznym

• Ok. 55% dzieci z uszkodzeniami mózgu o przeciętnym/zbliżonym do przeciętnego poziomie IQ (~85 i więcej) wykonuje test na poziomie granicznym lub patologicznym

Wniosek: zdolność różnicowania BVRT w przypadku dzieci jest mniejsza niż w przypadku dorosłych….ale: różnicowanie to jest istotne z klinicznego punktu widzenia

• Częstość patologicznego wykonania testu nie była u dzieci z zaburzeniami emocjonalnymi wyższa niż u dzieci zdrowych

• Część dzieci z zaburzeniami emocjonalnymi otrzymała wyniki nieco poniżej oczekiwanych dla ich wieku chronologicznego i umysłowego

• Patologiczny poziom wykonania (tj. wskaźnik dewiacyjny minus 3 i więcej) jest wskaźnikiem uszkodzenia mózgu i raczej nie może być spowodowany trudnościami w skupieniu uwagi związanymi z zaburzeniami emocjonalnymi

Trudności ze skupieniem uwagi z reguły obniżają ogólny wynik testu zaledwie o 1-2 pkt., co pozostaje w granicach normy

• Wykonanie BVRT przez dzieci z dysleksją w wieku 9-11 lat było prawidłowe <= trudności w czytaniu u starszych dzieci to z reguły trudności specyficzne, nie znajdujące odzwierciedlenia w zaburzeniach percepcji wzrokowej, typowych dla dzieci z urazem lub chorobą mózgu

6. Wykonanie testu przez chorych na depresję.

• Tylko Liczba Poprawnych Odwzorowań w Metodzie A różnicuje pacjentów depresyjnych i pacjentów otępiennych

• W grupie z otępieniem bardzo częste były pominięcia i błędy względnej wielkości figur.

• Z uwagi na niski poziom wykonania BVRT przez wielu pacjentów z depresją przydatność testu w różnicowej diagnozie depresji i otępienia u osób w starszym wieku jest ograniczona.

• Głęboka depresja, której towarzyszą obniżenie motywacji, uwagi i koncentracji, często prowadzi do pogorszenia poziomu wykonania BVRT

• Poziom wykonania przez pacjentów depresyjnych jest istotnie niższy od oczekiwanego dla zdrowych badanych, ale znacząco przewyższa poziom wykonania testu przez pacjentów z otępieniem

• Wpływ łagodniejszych postaci depresji, np. reaktywnej czy nerwicowej, na poziom wykonania BVRT nie jest zbadany

7. Wykonanie testu przez chorych na schizofrenię.

• Poziom wykonania w granicach normy nie wyklucza schizofrenii i oznacza, że zachowane są podstawowe procesy spostrzegania i zapamiętywania

• Autystyczna reprodukcja - nie jest wyraźnie związana z eksponowanym wzorem, zawiera dodane elementy lub jest zbyt przepracowana - u schizofreników i osób ze skłonnościami do konfabulacji

8. Symulacja błędnego wykonania.

• Ilościowo poziom wykonania testu przez symulantów był istotnie niższy od poziomu wykonania przez chorych

• Jakościowo (tzn. względna częstość różnych typów błędów) symulanci częściej zniekształcali figury, a rzadziej popełniali błędy pomijania, perseweracji i względnej wielkości

• W porównaniu z badanymi z niedorozwojem umysłowym poziom wykonania symulantów był niższy - znacznie mniej było poprawnych reprodukcji i więcej błędów; symulowane reprodukcje zawierały niezwykłe i dziwaczne cechy, rzadko obserwowane w rysunkach pacjentów z niedorozwojem umysłowym.

[1]

---