EPIDEMIOLOGIA I(1), Magisterka materiały, Epidemiologia


EPIDEMIOLOGIA

WYKŁAD I

Epidemiologia - jest to dział medycyny, nauka o przyczynach i prawach powstawania oraz szerzenia się wszystkich chorób w populacji ludzkiej, o ich natężeniu i zapobieganiu im.

Wg WHO epidemiologia zajmuje się badaniem czynników wpływających na częstość występowania i rozpowszechniania się chorób w populacji ludzkiej.

Zadania epidemiologii:

  1. opis częstości występowania zjawisk chorobowych w populacji

  2. poznanie przebiegu naturalnej historii choroby

  3. określanie związków przyczynowo skutkowych

  4. planowanie i ocena skuteczności profilaktyki

▫ Przez dziesiątki lat epidemiologia stanowiła dyscyplinę, która związana była ściśle ze zwalczaniem epidemii chorób zakaźnych.

Obecnie w krajach rozwijających się, gdzie choroby zakaźne są jednym z głównych zagrożeń zdrowia ludności, podstawowym zadaniem epidemiologii jest wykrywanie przyczyn i źródeł epidemii oraz ich zwalczanie.

W krajach rozwiniętych, gdzie częstość chorób zakaźnych zmniejsza się, cele i zadania epidemiologii uległy poszerzeniu, obejmując szereg innych problemów zdrowotnych ludności, takich jak choroby cywilizacyjne, choroby przewlekłe, zakażenia szpitalne i inne.

▫ Jak we wszystkich dziedzinach działalności człowieka, tak i w zakresie rozpoznawania i leczenia chorób istnieją zjawiska niekorzystne i często niebezpieczne dla życia, takie jak np. zakażenia szpitalne.

▫ Krótki rys historyczny pozwoli zrozumieć przyczyny ustanowienia w wielu krajach zasad kontroli nad zakażeniami szpitalnymi, w tym również stworzenia stanowiska pielęgniarki odpowiedzialnej za kontrolę epidemiologiczną w szpitalu.

Rys historyczny

▫ Problem zakażeń szpitalnych pojawił się wraz z pierwszymi zorganizowanymi oddziałami szpitalnymi.

Na przestrzeni wieków człowiek zmagał się z chorobami, starając się je zwalczać, a nawet im zapobiegać, dając przez to początek medycynie i innym pokrewnym naukom.

▫ Hipokrates (460-377 r. p.n.e.) twierdził, że choroby o charakterze zakaźnym związane są ze złym środowiskiem, gdzie znajdują się „miazmaty”, czyli wyziewy gnijącej materii.

▫ Hipokrates stosował jednocześnie empiryczną profilaktykę przeciw zakażeniom przez: obmywanie ran przegotowaną wodą deszczową z winem, golenie włosów dookoła ran na głowie, stosowanie w leczeniu ran ałunu i siarczanu miedzi.

Od wieków w ochronie zdrowia obowiązywał Kodeks Hipokratesa a w nim podstawowe polecenie „Primum non nocere” - „Po pierwsze nie szkodzić”.

▫ Żydom zbiór zasad religijnych zawartych w Talmudzie zabraniał dotykania ran gołymi rękoma.

▫ Arabowie natomiast wynaleźli i wprowadzili do leczenia ran alkohol.

▫ Medycyna ludowa w wielu krajach nakazywała stosowania w leczeniu ran wywarów i wyciągów z ziół oraz okadzanie dymem powstałym po spaleniu ziół. Wszystkie te działania były wykonywane na podstawie obserwacji ich korzystnego działania, chociaż nie znano jeszcze przyczyn zakażenia.

▫ W okresie średniowiecza rozwój medycyny został zahamowany - w tych czasach wiele chorób, w tym np. zakażenia tłumaczono wolą Boga (panowało powszechne przekonanie, że choroba to kara za grzechy. Szczególnie szokujące były zabiegi chirurgiczne wykonywane często piłami, kleszczami czy wiertłami, podczas których nie przestrzegano warunków higieny, dlatego kończyły się często zakażeniami i śmiercią).

▫ Pierwsze szpitale były miejscami rozprzestrzeniania się zakażeń i służyły głównie do oddzielania chorych od reszty społeczeństwa.

▫ Do IX wieku oddziały chirurgiczne w całej Europie mieściły się w starych szpitalach pozbawionych podstawowych urządzeń sanitarno higienicznych.

Chirurdzy operowali we frakach lub smokingach, zakładali nie zawsze czysty fartuch dla ochrony własnego ubrania. Ręce myto nie przed zabiegiem, ale po nim, by usunąć krew i ropę. Opatrunki zmieniano tymi samymi narzędziami u wielu chorych.

▫ Wprowadzenie kontroli epidemiologicznej w szpitalach datuje się od połowy XIX wieku.

▫ Podstawy nadzoru epidemiologicznego w szpitalach europejskich tworzyły wybitne postacie, które na zawsze wpisały się do historii medycyny oraz pielęgniarstwa.

Zanim metody epidemiologiczne zostały zastosowane do oceny występowania zakażeń szpitalnych, znaleźli się wybitni pionierzy, którzy potrafili dostrzec zagrożenia dla zdrowia pacjentów wynikające z warunków, w jakich przebywali w szpitalu, bądź z zabiegów tam stosowanych.

Stworzyła podstawy higieny szpitalnej:

  1. wprowadziła segregację rannych

  2. oddzieliła chorych od rannych

  3. zmieniała brudną bieliznę chorych i rannych

  4. dbała o dobre odżywianie i higienę chorych

  5. dbała o higienę sal rannych i chorych

  • Ernst Bergmann (1836-1907) opracował aseptyczne leczenie ran, wprowadził obłożenie pola operacyjnego, wyposażył salę operacyjną w autoklaw.

  • William Steward Halsted (1852-1922) wprowadził jako pierwszy sterylne rękawiczki gumowe podczas zabiegu (1894r).

  • Kurt Schummelbusch (1860-1895) wprowadził puszki do sterylizacji materiałów i narzędzi chirurgicznych, zastosował po raz pierwszy w 1894 r. obłożenie pola operacyjnego sterylnymi serwetami.

    • Oporność drobnoustrojów jako wyzwanie dla kontroli nad zakażeniami

    Wprowadzenie antybiotyków rozbudziło na krótko nadzieję uporania się z problemem zakażeń szpitalnych.

    W latach czterdziestych XX wieku zmorą wielu szpitali były zakażenia powodowane gronkowcami opornymi na penicylinę.

    Nowy oręż w walce z zakażeniami okazał się przyczyną powstawania nowych penicylinoopornych szczepów gronkowców.

    Duża liczba zakażeń gronkowcowych w szpitalach spowodowała, że w Wielkiej Brytanii w 1941 r. zajęła się tym problemem specjalna komisja rządowa, która wydała następujące zalecenia:

    1. Ustanowić w każdym szpitalu komórkę odpowiedzialną za kontrolę zakażeń (Infection Control Committee)

    2. Powołać spośród wyższego personelu medycznego osoby odpowiedzialne za przekazywanie informacji o zakażeniach i koordynowanie działań prewencyjnych (Infection Control Officer).

    Lata pięćdziesiąte przyniosły serie groźnych gronkowcowych epidemii szpitalnych, co stało się silnym bodźcem do powstania nowej dyscypliny, której przedmiot stanowią zakażenia szpitalne łączące w sobie elementy epidemiologii, mikrobiologii i kliniki zakażeń nabywanych w instytucjach opieki medycznej.

    Pierwsze pielęgniarki epidemiologiczne w szpitalach

    W 1959 r. w jednym ze szpitali Południowej Anglii utworzono stanowisko pielęgniarki epidemiologicznej.

    Zadania pielęgniarki epidemiologicznej obejmowały głównie:

    W 1960 r. pierwsza pielęgniarka epidemiologiczna została zatrudniona w Stanford University Hospital (USA).

    W latach sześćdziesiątych XX wieku podobne działania podjęły inne szpitale w Wielkiej Brytanii, Danii, Szwecji, Holandii, Austrii.

    W latach 60-tych ukształtował się model działania, w którym wykształcona pielęgniarka stanowiła łącznik pomiędzy personelem leczącym a lekarzem epidemiologiem szpitalnym.

    W Stanach Zjednoczonych ogólnokrajowy program zwalczania zakażeń szpitalnych wprowadzono w 1974 r.. W ramach tego programu wyszkolono na koszt państwa ponad 5 tys. pielęgniarek epidemiologicznych, stworzono skuteczne programy nadzoru epidemiologicznego, opracowano stosowane powszechnie standardy profilaktyki zakażeń szpitalnych.

    ▫ Na konferencji w 1978 r. Światowa Organizacja Zdrowia opublikowała informację, że w co najmniej 37 krajach na całym świecie są zatrudnione pielęgniarki epidemiologiczne.

    Uczestniczący w tej konferencji przedstawiciele tej specjalizacji z 25 krajów dyskutowali o rosnącej roli i znaczeniu kontroli epidemiologicznej w nadzorze, zapobieganiu i opanowaniu zakażeń szpitalnych.

    ▫ W 1980 r. powstało w Anglii Stowarzyszenie Zakażeń Szpitalnych.

    ▫ Pierwsze systemy rejestracji zakażeń szpitalnych zostały wprowadzone w Anglii przez Devenisha oraz w Stanach Zjednoczonych przez Meleneya i dotyczyły one przede wszystkim zakażeń ran chirurgicznych i zakażeń dróg moczowych.

    Nadzór nad zakażeniami stał się jednym z priorytetów ochrony zdrowia w wielu krajach na całym świecie, a w krajach Unii Europejskiej po raz pierwszy w 1972 r. Rada Europy zaleciła wprowadzenie do szpitali komitetów kontroli zakażeń.

    Pomimo wdrażania programów kontroli zakażeń w wielu krajach na początku lat 90-tych dane europejskie były alarmujące:

    Pielęgniarstwo epidemiologiczne w Polsce

    W Polsce początek działań w zakresie kontroli zakaż szpitalnych, w tym geneza pielęgniarstwa epidemiologicznego przypada na lata 80-te XX wieku.

    Daty i związane z nimi wydarzenia:

    Do czynników utrudniających pracę pielęgniarkom epidemiologicznym w tamtym czasie należy zaliczyć:

      1. niekompetencję i brak zainteresowania ze strony kadry kierowniczej

      2. hierarchizm służbowy i brak postrzegania pielęgniarek jako partnerów

      3. niedobory w budżetach jednostek, czego skutkiem są cięcia wydatków na higienę szpitalną

    Czynniki wpływające pozytywnie na działalność pielęgniarek w zakresie kontroli to głównie:

    1. istnienie właściwej organizacji systemu zapobiegania zakażeniom szpitalnym w zakładzie wraz z dobrym zapleczem mikrobiologicznym

    2. światła, otwarta i gotowa do zmian kadra kierownicza, zrozumienie w zakładach ochrony zdrowia potrzeby finansowania działalności profilaktycznej w zakresie zakaż szpitalnych

    Główne kierunki przemian w polskiej służbie zdrowia w latach 90-tych, które wytyczyły działania w zakresie poprawy jakości opieki zdrowotnej, w tym również w kontrolę zak szpitalnych uznano:

    1. uzyskiwanie przez zakłady opieki zdrowotnej samodzielności

    2. uzyskiwanie certyfikatów jakości (akredytacja, ISO)

    3. podpisywanie umów z kasami chorych później niż z NFZ

    Zmiany w systemie opieki zdrowotnej spowodowały, że coraz więcej zakładów podejmowało temat jakości i kontroli zakażeń.

    Największym efektem wdrożenia programu rejestracji zakażeń było utworzenie w szpitalach aktywnie działających zespołów kontroli zakaż szpitalnych, w których ważną rolę zaczęły pełnić piel epidemiologiczne.

    Opierając się na osiągnięciach swoich koleżanek z innych krajów podjęły one duże wyzwanie dotyczące głównie doskonalenia zawodowego i integracji środowiska.

    ▫ Jest jedną z bardzo szybko rozwijających się dziedzin pielęgniarstwa, a epidemiologia zgodnie z rozporządzeniem MZ z 22 grudnia 2003r. w sprawie uznania dziedzin medycyny za priorytetowe (Dz.U. z 2004r nr 1, poz.7) jest dziedziną priorytetową.

    ▫ Usługi pielęgniarskie stanowią jeden z najszerszych obszarów świadczeń zdrowotnych, realizowanych w bezpośrednim kontakcie z pacjentem.

    Wiedza i umiejętności z zakresu epidemiologii oraz pielęgniarstwa epidemiologicznego przyczyniają się do zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta i podniesienia jakości świadczonych usług medycznych.

    Zgodnie z aktualną koncepcją, podstawą organizacji skutecznego programu kontroli zakażeń jest powołanie w każdym szpitalu Komitetu oraz Zespołu ds. kontroli zakażeń szpitalnych (zakładowych). Utworzenie tych struktur wymaga zatrudnienia personelu posiadającego specjalistyczną wiedzę, doświadczenie praktyczne i odpowiednie predyspozycje psychiczne.

    W stworzonym systemie oprócz mikrobiologa oraz lekarza specjalisty ds. zakażeń (epidemiolog, lekarz chorób zakaźnych, lekarz mikrobiolog) podstawową rolę pełni pielęgniarka epidemiologiczna.

    Pielęgniarka epidemiologiczna to osoba, która oprócz dyplomu i prawa wyk zawodu posiada dodatkowo ukończone szkolenie praktyczne i teoretyczne z zakresu epidemiologii, mikrobiologii, statystyki medycznej, chorób zakaźnych i zasad postępowania administracyjnego.

    Szerokie kwalifikacje pozwalają jej pełnić funkcję doradcy lub specjalisty w zakresie zagadnień związanych z podstawowymi dla działania szpitala obszarami takimi jak: dezynfekcja, sterylizacja czy kontrola zakażeń szpitalnych.

    Piel epidemiologiczna musi znać nie tylko specyfikę poszczególnych oddziałów, ale także znać pracę służb technicznych i pomocniczych szpitala oraz umiejętnie i skutecznie komunikować się z personelem każdego szczebla organizacyjnego. Spełniając tak wiele zadań powinna być traktowana jak członek ścisłego kierownictwa szpitala, a nie osoba pełniąca funkcje pomocnicze. W stworzonym systemie wyraźnie określono podległość służbową piel epidemiologicznej.

    ▫ W zespole ds. zakażeń szpitalnych piel epidemiologiczna pełni rolę koordynatora, prowadzi nadzór w zakresie higieny szpitalnej, dezynfekcji i sterylizacji, a także analizę metod i technik pracy pielęgniarek i personelu pomocniczego, edukuje personel oraz uczestniczy w pracach naukowo badawczych.

    ▫ Podstawowym zadaniem ma być monitorowanie i rejestracja zakażeń szpitalnych oraz współuczestniczenie w wypracowywaniu strategii działań szpitala w zakresie profilaktyki i zwalczania zak szpitalnych.

    Pełnienie funkcji piel epidemiologicznej wymaga określonej autonomii i decyzyjności, dlatego powinna ona zajmować wysoką pozycję w hierarchii szpitala i podlegać bezpośrednio dyrektorowi lub jego zastępcy.

    Ustawa z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. z dnia 30 grudnia 2008 r.) nakłada obowiązek utworzenia w każdym szpitalu zespołu kontroli zakażeń, w skład którego ma wchodzić pielęgniarka lub położna jako specjalista do spraw epidemiologii lub higieny i epidemiologii w liczbie nie mniejszej niż 1 na 200 łóżek szpitalnych.

    Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 27 maja 2010 r. w sprawie kwalifikacji członków zespołu kontroli zakażeń szpitalnych (Dz.U. nr 108, poz. 706) określa kwalifikacje wymagane od członków zespołu kontroli zakażeń szpitalnych powołanego przez kierownika szpitala lub zespołu zakładów opieki zdrowotnej, w skład którego wchodzi szpital.

    ▫ Przewodniczący zespołu posiada co najmniej 3-letnie doświadczenie w wykonywaniu zawodu lekarza w szpitalu oraz:

    1. Posiada tytuł specjalisty lub uzyskał specjalizację I stopnia w jednej z następujących dziedzin medycyny:

    1. epidemiologia lub higiena i epidemiologia

    2. mikrobiologia lub mikrobiologia lekarska

    3. choroby zakaźne

    4. organizacja ochrony zdrowia

    5. zdrowie publiczne lub

    1. Rozpoczął specjalizację w jednej z ww. dziedzin lub posiada inną specjalizację oraz co najmniej 2-letnie doświadczenie w pracy w zespole kontroli zakażeń szpitalnych i ukończył kurs specjalistyczny w zakresie epidemiologii szpitalnej i posiada świadectwo jego ukończenia lub jest w trakcie odbywania kursu specjalistycznego w zakresie epidemiologii szpitalnej.

    ▫ Specjalista ds. epidemiologii lub higieny i epidemiologii powinien posiadać:

      1. specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa epidemiologicznego lub higieny i epidemiologii

      2. średnie medyczne lub wyższe wykształcenie w dziedzinie pielęgniarstwa

      3. posiada co najmniej 3-letnie doświadczenie w zawodzie pielęgniarki lub w zawodzie położnej wykonywanym w szpitalu

    ▫ Specjalista ds. mikrobiologii powinien posiadać:

    1. wyższe wykształcenie w dziedzinie medycyny, biologii, chemii lub biotechnologii albo dziedzinach pokrewnych

    2. specjalizację w dziedzinie mikrobiologii

    3. co najmniej 2-letnie doświadczenie w zawodzie diagnosty laboratoryjnego w szpitalnym laboratorium mikrobiologicznym albo innym laboratorium mikrobiologicznym wykonującym badania na rzecz szpitali

    Zakres obowiązków piel epidemiologicznej

    1. Współuczestniczy w wypracowywaniu strategii szpitala w zakresie profilaktyki i zwalczania zak szpitalnych (program kontroli zakażeń).

    2. Nadzoruje i monitoruje stan sanitarno epidemiologiczny zakładu.

    3. Nadzoruje i monitoruje pracę personelu (standardy, procedury).

    4. Koordynuje wypracowywanie standardów, procedur z zakresu profilaktyki i zwalczania zakażeń szpitalnych.

    5. Prowadzi rejestrację zakażeń (tworzy bazę danych dotyczących zakażeń na poziomie szpitala).

    6. Przeprowadza dochodzenie epidemiologiczne.

    7. Organizuje i prowadzi systematyczne szkolenia personelu.

    8. Prowadzi dokumentację zespołu kontroli zakażeń.

    9. Uczestniczy w planowaniu opieki nad pacjentem z zakażeniem szpitalnym (wdrożenie zasad izolacji).

    10. Prowadzi nadzór nad ochroną zdrowia personelu.

    Piel epidemiologiczna jest odpowiedzialna za własne doskonalenie zawodowe w zakresie profilaktyki i zwalczania zakażeń szpitalnych.

    Zakres uprawnień:

    1. Doradzanie, proponowanie zmian dotyczących profilaktyki zakażeń, uczestnictwo w ich realizacji.

    2. Określanie zapotrzebowania na zakup środków związanych z profilaktyką zak szpitalnych.

    3. Opracowywanie standardów organizacyjnych i standardów praktyki pielęgniarskiej dotyczących profilaktyki zak szpit.

    4. Współdecydowanie w sprawie remontów, modernizacji, inwestycji mających wpływ na stan higieniczny zakładu (szpitala).

    5. Wydawanie zaleceń kierownikom w formie ustnej i pisemnej w aspekcie działań profilaktycznych (przestrzeganie standardów, procedur, utrzymanie stanu sanitarno higienicznego komórek organizacyjnych zakładu).

    6. Występowanie do dyrekcji z wnioskiem o orzeczenie kary w razie stwierdzenia rażących zaniedbań na stanowisku pracy (mających wpływ na wystąpienie zakaż szpitalnego).

    7. Korzystanie ze źródeł informacji służących określeniu sytuacji epidemiologicznej zakładu.

    8. Uczestniczenie w obchodach lekarskich, naradach, spotkaniach zespołu terapeutycznego.

    9. Zlecania pobierania materiału do badania mikrobiologicznego.

    10. Uczestniczenie w badaniach naukowych, publikowanie własnych badań.

    11. Upowszechnianie najnowszych osiągnięć nauk medycznych.

    12. Podnoszenie własnych kwalifikacji.

    Piel epidemiologiczna może pełnić swoją funkcję jedynie po spełnieniu określonych warunków związanych z wykształceniem i doświadczeniem zawodowym, ale aby podołać obowiązkom musi posiadać także silną osobowość i wiarę we własne siły.

    W hierarchii służbowej musi z jednej strony pogodzić interesy przełożonych z interesami pracowników i pacjentów. Z drugiej strony musi stworzyć korzystne warunki do wprowadzania zmian.

    Praca na stanowisku piel epidemiol w zakładzie opieki zdrowotnej wymaga także znajomości podstaw prawnych w zakresie praktycznej realizacji celów jakie stawia to stanowisko.

    Wybrane akty prawne przydatne w pracy pielęgniarki epidemiologicznej

    1. Ustawa z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. nr 234, poz. 1570 ze zm.).

    Ustawa określa:

      1. Zasady i tryb zapobiegania oraz zwalczania zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi.

      2. Uprawnienia i obowiązki świadczeniodawców oraz osób przebywających na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w zakresie zapobiegania oraz zwalczania zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi.

      3. Definiuje podstawowe pojęcia w zakresie epidemiologii.

      4. Określa zasady poddawania się badaniom sanitarno epidemiologicznym.

      5. Zasady podejmowania działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych w zakładach udzielających świadczeń zdrowotnych.

      6. Zasady poddawania się szczepieniom ochronnym przeciw chorobom zakaźnym.

      7. Zasady postępowania w razie stanu zagrożenia epidemicznego i stanu epidemii.

      8. Zawiera wykaz zakażeń i chorób zakaźnych podlegających złaszaniu.

    1. Rozporządzenie MZ z 23 grudnia 2011 r. w sprawie listy czynników alarmowych, rejestrów zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych oraz raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala (Dz.U. z 2011 nr 294, poz. 1741).

    Rozporządzenie określa m.in.:

      1. Listę czynników alarmowych.

      2. Sposób prowadzenia rejestru zak szpitalnych i czynników alarmowych, udostępniania danych nim objętych oraz okres ich przechowywania.

      3. Wzory oraz sposób sporządzania raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala oraz tryb i terminy ich przekazywania właściwemu państwowemu inspektorowi sanitarnemu.

    1. Rozporządzenie MZ z 27 maja 2010 r. w sprawie kwalifikacji członków zespołu kontroli zakażeń szpitalnych (Dz.U. nr 108, poz. 706).

    Określa m.in. kwalifikacje lekarza i pielęgniarki epidemiologicznej.

    1. Rozporządzenie MZ z 2 lutego 2006 r. w sprawie badań do celów sanitarno epidemiologicznych (Dz.U. nr 25, poz. 191).

    Określa:

    - rodzaje badań do celów sanitarno epidemiologicznych w celu identyfikacji zakażenia prątkami gruźlicy oraz zakażenia pałeczkami duru brzusznego, durów rzekomych A,B,C, innymi pałeczkami z rodzaju Salmonella i Shigella oraz innymi czynnikami chorobotwórczymi, które wywołują stany chorobowe wykluczające wykonywanie prac, przy wykonywaniu których jest możliwe przeniesienie zakażenia na inne osoby.

    - tryb przeprowadzania badań, w tym:

      1. terminy przeprowadzania badań

      2. sposób dokumentowania badań i ich wyników w karcie w karcie badań do celów sanitarno epidemiologicznych i książeczce badań dla celów sanitarno epidemiologicznych.

    1. Rozporządzenie MZ z 10 lipca 2006r. w sprawie wykazu prac, przy wykonywaniu których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby (Dz.U. nr 133, poz. 939).

      1. wyszczególnione prace na stanowiskach związanych z ciągłym kontaktem z ludźmi stwarzające zagrożenie przeniesienia drogą powietrzno-kropelkową i powietrzno-pyłową zakażenia na inne osoby.

    Dotyczy m.in.: