Istotną rolę w rehabilitacji neurologicznej odgrywa metoda proprioceptywnego torowania nerwowo-mięśniowego (ang. PNF). Została opracowana i wprowadzona w latach 40 XX w. przez lekarza Hermana Kabata i fizjoterapeutkę Margaret Knott. Jest to koncepcja leczenia opierająca się na założeniu, iż każda istota ludzka, łącznie z osobami niepełnosprawnymi, posiada nienaruszony potencjał życiowy. Podstawowym celem tej metody jest wykorzystanie reguł neurofizjologicznych rządzących układem czuciowo-ruchowym w celu leczenia zaburzeń nerwowo- mięśniowych do których zaliczamy:

1. dysfunkcje strukturalne- stanowiące problemy w obrębie budowy i ograniczenia struktur mięśniowych, powięziowych, czy więzadłowych będącej przyczyną ograniczenia bądź nadmiernej ruchomości stawowej, czy mięśniowo-powięziowej

2. dysfunkcje nerwowo-mięśniowe- będące przyczyną nieprawidłowego wykorzystywania układu stawowego i mięśniowo-powięziowego w wyniku zaburzeń koordynacji celowych ruchów.

Filozofia PNF opiera się na kilku głównych zasadach, bez których trudno liczyć na odpowiedni efekt terapeutyczny. Przyjmuje się, że:

- PNF jest metodą globalną, kompleksową, nie skupia się na pojedynczym problemie, lecz każdy zabieg kierowany jest do człowieka jako całości;

- Terapeuta pracując z pacjentem powinien zawsze koncentrować się na wykorzystaniu rezerw czynnościowych pacjenta;

- przed rozpoczęciem terapii pacjent określa cel, który chce osiągnąć przez stosowanie terapii;

- głównym celem jest osiągnięcie najwyższego poziomu funkcjonalnego na daną chwilę

- w terapii dąży się do uzyskania wzmocnienia (reinforcement) i irradiacji (over flow);

- w pracy z pacjentem terapeuta wykorzystuje czynności życia codziennego;

- w terapii dąży się do uzyskania odpowiedzi na każdy bodziec;

- podczas sesji terapeutycznej wykorzystuje się częste zmiany pozycji wyjściowych, z zastosowaniem zasad kontroli ruchu i nauczania motorycznego, z wykorzystaniem pozycji najwyższych możliwych do osiągnięcia przez pacjenta.

Podejście to daje terapeucie odpowiednie środki oceny i leczenia zaburzeń strukturalnych i nerwowo-mięśniowych. W koncepcji PNF wyróżniamy również zasady stanowiące narzędzie, które umożliwia terapeucie uzyskanie efektywnej funkcji ruchowej oraz zwiększenie kontroli motorycznej. Należy zauważyć, iż są to działania, które nie są zależne od świadomej współpracy z pacjentem. Wykorzystywane są głównie w celu poprawy stabilności pacjenta oraz polepszenia jakości wykonywanego ruchu, nadania kierunku ruchu poprzez odpowiednie zastosowanie chwytu i oporu manualnego, poprawy koordynacji i właściwej sekwencji ruchu oraz wzrostu wytrzymałości pacjenta.

Do głównych zasad koncepcji PNF zaliczamy:

1. Opór manualny- stosowany w terapii w celu torowania zdolności mięśnia do skurczu, zwiększenia siły mięśniowej i kontroli motorycznej jak i również jako pomoc w uzyskaniu świadomego ruchu przez pacjenta. Opór wg. koncepcji PNF powinien być tak dopasowany aby podczas pracy koncentrycznej i ekscentrycznej ruch był wykonywany w sposób płynny i dobrze skoordynowany, natomiast podczas pracy stabilizacyjnej opór musi być tak zaaplikowany aby pacjent nie miał problemów z utrzymaniem stabilnej pozycji. Dodatkowo istotne jest, aby opór był bezbolesny oraz nie wywoływał niepożądanego promieniowania czy niepotrzebnego zmęczenia.

2. Irriadiacja (promieniowanie) i Wzmocnienie - polega na rozprzestrzenianiu się odpowiedzi na stymulację w wyniku prawidłowego wykorzystania oporu. Efekt ten może być zauważalny jako zwiększenie pobudzenia czyli skurczu mięśnia lub rozluźnienia (hamowanie) w obrębie mięśni synergistycznych i wzorców ruchowych.

3. Kontakt manualny (Chwyt) - w koncepcji PNF chwyt terapeuty odgrywa dużą rolę ze względu na stymulację receptorów skórnych. Właściwy chwyt daje informacje pacjentowi odnośnie kierunku ruchu, a także pozwala terapeucie na zastosowanie odpowiedniej siły oporu dla ruchu wykonywanego przez pacjenta. W tym celu stosuje się tzw. chwyt lumbrykalny polegający na ustawieniu ręki w zgięciu w stawach śródręczno-paliczkowych oraz wyprostowanych stawach międzypaliczkowych. Taki chwyt pozwala na dobrą trójpłaszczyznową kontrolę ruchu bez nadmiernego nacisku na części ciała pacjenta.

4. Kontakt słowny- używany w celu skoordynowania reakcji pacjenta na dany bodziec. Wykorzystanie odpowiednich komend pozwala terapeucie na wyjaśnienie pacjentowi tego co ma robić w danej chwili. Komendy powinny być krótkie i łatwe do zrozumienia. Wyróżniamy 3 rodzaje komend:

• przygotowujące

• akcyjne

• korekcyjne

5. kontakt wzrokowy - polegający na tym, iż pacjent podążą wzrokiem za swoją ćwiczoną kończyną w celu torowania większej aktywności mięśniowej oraz poprawy kontroli ruchu. Dodatkowo kontakt wzrokowy pomiędzy terapeutą a pacjentem zapewnia skuteczniejsze współdziałanie.

6. trakcja i aproksymacja - są to techniki wywołujące efekt terapeutyczny poprzez receptory znajdujące się w stawach. Trakcja, czyli wydłużenie tkanki mięśniowej, powoduje torowanie ruchu poprzez aktywację mięśni antygrawitacyjnych, wspomaga rozciąganie mięśni w sytuacji wykorzystywania odruchu na rozciąganie oraz może służyć jako oporowanie określonych składowych ruchu. Natomiast aproksymacja, czyli kompresja powierzchni stawowych względem siebie, która powoduje wywołania skurczu mięśniowego, służy: ułatwianiu przenoszenia ciężaru ciała, torowaniu reakcji nastawczych i stabilizacji oraz również oporowaniu określonych składowych ruchu.

7. timing ( prawidłowa kolejność ruchu ) - zasada według której każdy ruch wykonywany przez pacjenta powinien odbywać się według naturalnej sekwencji czynności ruchowej, która według koncepcji PNF przebiega zazwyczaj od części dystalnych do proksymalnych. Należy jednak zaznaczyć, że w celach leczniczych terapeuta może zmienić prawidłową kolejność ruchu np. poprzez zatrzymanie wszystkich składowych ruchu określonego wzorca oprócz tego elementu który wymaga zaznaczenia.

W metodzie PNF za podstawowe procedury uznawane są wzorce ruchowe, które łączą w sobie ruchy przebiegające we wszystkich trzech płaszczyznach, jak płaszczyzna strzałkowa, czołowa i poprzeczna, dzięki czemu ruch ma charakter spiralny i skośny. Nazwa wzorca pochodzi od ruchu, który odbywa się w stawie proksymalnym podczas jego wykonania, dla przykładu dla wzorca zgięcie-przywiedzenie-rotacja zewnętrzna dla stawu barkowego dokładnie te same ruchy w identycznej kolejności zachodzą w tym stawie. Tor ruchu wzorca wyznacza linia naznaczona poprzez ruch dystalnej części ciała (ręka, stopa) i każdy ruch odbywa się w tak zwanej diagonalnej (Ryc. 2) czyli po przekątnej do osi ciała.

Podstawowe wzorce torowania dla obręczy barkowej i kończyny górnej takie jak:

• wzorzec elewacji przedniej- podczas tego ruchu dochodzi do przemieszczenia się kąta dolnego łopatki do góry, przodu i od kręgosłupa w kierunku nosa. Następuje rozciągnięcie górnej części tułowia oraz zwiększenie kifozy piersiowej. Jest to wzorzec który ułatwia sięganie przed siebie, obrót do pozycji leżenia na boku itp.

• wzorzec depresji tylnej - w tym wzorcu łopatka wykonuje ruch w kierunku kaudalnym, do tyłu i przybliża się do kręgosłupa. Wzorcowi temu towarzyszy wyprost kręgosłupa w odcinku piersiowym.

• wzorzec elewacji tylnej- jest to wzorzec który przygotowuje do sięgania w tył, oraz ruchów takich jak rzut czy zakładanie koszuli. Podczas jego wykonania dochodzi do uniesienia dolnego kąta łopatki do góry i tyłu w kierunku czubka głowy. Związane jest to z wydłużeniem tułowia w odcinku piersiowym i zmniejszeniem kifozy piersiowej.

• wzorzec depresji przedniej - wzorzec ułatwiający obrót w przód i sięganie przed siebie podobnie jak elewacja przednia. Podczas tego ruchu dolny kąt łopatki porusza się w kierunku do dołu, przodu i od kręgosłupa. Prowadzi to do skrócenia górnej części tułowia i pogłębienia kifozy piersiowej.

• ruch zgięcia - przywiedzenia - rotacji zewnętrznej - którego odwrotnością jest ruch wyprostu- odwiedzenia- rotacji wewnętrznej. Podczas tego wzorca łopatka ustawia się elewacji przedniej, staw ramienny porusza się w kierunku zgięcia , przywiedzenia i rotacji zewnętrznej. Staw łokciowy jest wyprostowany, przedramię znajduje się w odwróceniu natomiast staw nadgarstkowy jest zgięty i ustawiony dopromieniowo, dłoń zaciśnięte w pięść. Od powyższego ustawienia rozpoczyna się wzorzec wyprostu - odwiedzenia - rotacji zewnętrznej, który przebiega w tej samej diagonalnej oraz z wykonaniem przeciwstawnych ruchów w każdym stawie ( łokieć dalej znajduje się w wyproście) w stosunku do poprzedniego. Tak więc mamy depresję tylną łopatki, wyprost odwiedzenie i rotację wewnętrzną ramienia, nawrócenie przedramienia oraz otwarcie dłoni i wyprost nadgarstka z przywiedzeniem dołokciowym.

• w drugiej diagonalnej wyróżniamy wzorce zgięcia- odwiedzenia- rotacji zewnętrznej i wyprostu- przywiedzenia -rotacji wewnętrznej - podczas tego pierwszego dochodzi do elewacji tylnej łopatki, zgięcia, odwiedzenia, rotacji zewnętrznej ramienia, supinacji przedramienia oraz wyprostu i przywiedzenia dopromieniowego nadgarstka wraz z wyprostem palców. We wzorcu przeciwnym obserwujemy ruch depresji przedniej łopatki połączonej z ruchem wyprostu, przywiedzenia i rotacji wewnętrznej ramienia. Przedramię ustawia się w nawróceniu, nadgarstek w zgięciu i przywiedzeniu odłokciowym, a dłoń jest zaciśnięta.

Ryc. 2. Rysunek przedstawiający przebieg diagonalnych dla wzorców kończyn górnych

Dla obręczy miedniczej i kończyny dolnej (Ryc. 3) wyróżniamy:

• wzorzec elewacji przedniej - odnosi się do ruchu jaki miednica wykonuje podczas fazy przenoszenia podczas chodu, obrotu w przód oraz wchodzenia po schodach. Podczas tego wzorca kolec biodrowy przedni górny porusza się do góry, przodu i w stronę pępka utrzymując niewielkie tyłopochylenie miednicy. Dochodzi do spłycenia lordozy lędźwiowej i skrócenia tułowia po stronie wykonującej ruch

• wzorzec depresji tylnej - podczas tego ruchu dochodzi do zwiększenia lordozy lędźwiowej oraz wydłużenia tułowia po stronie ruchu. Miednica wykonuje ruch w kierunku do dołu, tyłu i od pępka. Depresję tylną zauważymy podczas fazy podporu, podczas wychodzenia po schodach oraz takich aktywnościach jak skoki.

• wzorzec elewacji tylnej - wzorzec ten powoduje pogłębienie lordozy lędźwiowej oraz skrócenie tułowia po stronie ruchu. Zauważalny jest podczas chodzenia w tył oraz siadania na wysokie krzesło. Podczas tego ruchu dochodzi do przemieszczenia się miednicy w kierunku do góry, tyłu i w stronę pępka.

• wzorzec depresji przedniej- podczas czynności dnia codziennego ruch depresji przedniej miednicy zachodzi w takich aktywnościach jak schodzenie ze schodów, reakcja na obciążenie osiowe czy końcowa faza przenoszenia w czasie chodu. Ruch miednicy w tym wzorcu odbywa się do przodu, dołu i od pępka. Dodatkowo obserwujemy zmniejszenie lordozy lędźwiowej i wydłużenie tułowia.

Ryc. 3. Rycina przedstawiająca przebieg diagonalnych dla wzorców kończyn dolnych

• ruch zgięcia-przywiedzenia-rotacji-zewnętrznej i przeciwny wzorzec wyprostu-odwiedzenia-rotacji wewnętrznej - podczas którego dochodzi do elewacji przedniej miednicy, zgięcia przywiedzenia i rotacji zewnętrznej biodra wraz z wyprostem i supinacją stopy w stawie skokowym oraz wyprostem palców. W przeciwnym wzorcu dochodzi do depresji tylnej miednicy, wyprostu, odwiedzenia i rotacji wewnętrznej biodra ze zgięciem i pronacją w stawie skokowym. Palce stopy są zgięte.

• w drugiej diagonalnej mamy do czynienia z ruchami wyprostu - przywiedzenia - rotacji zewnętrznej oraz zgięcia- odwiedzenia-rotacji wewnętrznej - w pierwszym ruchu dochodzi do depresji przedniej miednicy, wyprostu, przywiedzenia i rotacji zewnętrznej w stawie biodrowym wraz ze zgięciem i supinacją stawu skokowego i zgięciem palców stopy. We wzorcu przeciwnym wyróżniamy elewację tylną miednicy, zgięcie, odwiedzenie, rotację wewnętrzną stawu biodrowego oraz wyprost i pronację stawu skokowego wraz z wyprostem palców.

Techniki stosowane w PNF wykorzystują wszystkie rodzaje pracy mięśniowej, co w połączeniu z odpowiednim oporem i stymulacją terapeuty prowadzi do ułatwienia ruchów funkcjonalnych. Każda technika dostosowywana jest do indywidualnych potrzeb pacjenta oraz jego problemów funkcjonalnych. Wyróżniamy 3 grupy technik stosowanych w PNF:

1. Techniki agonistyczne

• rytmiczne pobudzanie ruchu - technika mająca na celu pomoc pacjentowi w zapoczątkowaniu ruchu, poprawę jego koordynacji oraz normalizację tempa ruchu. Można ją podzielić na 4 fazy:

• ruch bierny wykonywany przez terapeutę w odpowiednim zakresie i tempie ze świadomym udziałem pacjenta

• ruch wykonywany przez terapeutę, jednak z aktywnym udziałem pacjenta

• ruch w takim samym tempie i zakresie jak w powyższych fazach z dodatkowym oporem terapeuty

• samodzielne odtworzenie wzorca.

• kombinacja skurczów izotonicznych - technika służąca poprawie czynnej kontroli ruchu, wzmocnieniu siły mięśniowej, zwiększeniu zakresu ruchomości czynnej oraz polepszeniu koordynacji ruchu. Wykorzystuje kombinację pracy ekscentrycznej, koncentrycznej i statycznej jednej grupy mięśniowej bez jej rozluźnienia w danej fazie ruchu.

• odtwarzanie ruchu - technika mająca na celu zapamiętanie przez pacjenta rezultatów jego czynności ruchowej, poprawia czucie głębokie oraz ułatwia wykonywanie poszczególnych aktywności. Polega na odtworzeniu pokazanego ułożenia ciała przez pacjenta w ułożeniu funkcjonalnym.

• powtarzane rozciągnięcia - techniki bazujące na reakcji odruchowej mięśnia na rozciąganie w celu poprawy siły mięśniowej, zwiększenia czynnego zakresu ruchu oraz prowadzeniu ruchu we właściwym kierunku. Wyróżniamy ponawiane rozciągnięcie na początku wzorca oraz ponawiane rozciągnięcie podczas ruchu. Różnią się częstotliwością wykonania i momentem w którym są zastosowane.

2. Techniki antagonistyczne

• dynamiczna zwrotność ciągła - technika wykorzystująca naprzemienną pracę koncentryczną agonistów i antagonistów, bez momentu rozluźnienia podczas zmiany kierunku ruchu. Jest to rodzaj aktywności często spotykany podczas wykonywania czynności dna codziennego. Stosowana jest w celu poprawy koordynacji mięśniowej, zwiększenia wytrzymałości i siły angażowanych grup mięśniowych oraz zwiększenia czynnego zakresu ruchomości. Wpływa również na regulację napięcia mięśniowego.

• stabilizacja zwrotna - bazuje na naprzemiennych skurczach izotonicznych, oporowanych z takim użyciem siły, aby nie doprowadzić do wykonania ruchu. Ma na celu poprawę stabilizacji i równowagi oraz poprawę koordynacji mięśniowej agonistów i antagonistów.

• rytmiczna stabilizacja - jest techniką w której dochodzi do zmiany napięć izometrycznych przeciwko oporowi terapeuty, bez intencji ruchu. Stosowana w celu poprawy stabilności i równowagi oraz wzmocnienia odpowiednich grup mięśniowych.

3. Techniki rozluźniające

• technika napnij - rozluźnij - mająca na celu zwiększenie biernego i czynnego zakresu ruchomości. Polega na oporowaniu skurczu izotonicznego przykurczonych mięśni i zwiększeniu zakresu ruchu w fazie rozluźnienia.

• technika trzymaj - rozluźnij - stosowana w przypadku bolesnych przykurczów odpowiednich grup mięśniowych, również wykorzystuje fenomen rozluźnienia mięśni występujący bezpośrednio po ich napięciu. W tej technice stosowane jest oporowanie skurczu izometrycznego, a następnie ich rozluźnienie. Zastosowanie tej techniki powoduję zmniejszenie bólu oraz zwiększenie zakresu ruchomości w odpowiednim stawie.

1

---