Bałtycka Wyższa Szkoła Humanistyczna

w Koszalinie

Wydział: Humanistyczny

Kierunek Pielęgniarstwo

Rok III Semestr VI

Podstawowa Opieka Zdrowotna

Opieka pielęgniarki środowiskowej nad przewlekle chorym w aspekcie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Koszalin 2008

Pielęgniarstwo środowiskowe / rodzinne jest działem pielęgniarstwa w podstawowej opiece zdrowotnej, które obejmuje opieką rodzinę, poszczególnych ich członków oraz osoby samotne w środowisku ich życia i zamieszkania. Pielęgniarką środowiskową / rodzinną jest więc pielęgniarka, która wypełnia funkcje pielęgnacyjne wobec rodziny i jej członków w środowisku ich życia i zamieszkania, w sytuacji zdrowia, choroby, a także w hospitalizacji domowej, czy też w opiece terminalnej. Za podstawowy cel pielęgniarki środowiskowej / rodzinnej uważa się uzyskanie korzystnej zmiany stanu zdrowia oraz zwiększanie potencjału zdrowia poszczególnych członków rodziny.

Pielęgniarka środowiskowa / rodzinna musi spełniać przynajmniej jedną z poniższych wymagań dotyczących swoich kwalifikacji:

• posiadać magistra w dziedzinie pielęgniarstwa;

• posiadać specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa środowiskowego i / lub rodzinnego;

• Funkcję pielęgniarki środowiskowej / rodzinnej może spełniać także pielęgniarka:

• środowiskowa, która jest w trakcie kursu kwalifikacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego lub w trakcie specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego za potwierdzonym uczestnictwem;

• z minimum 3 - letnim stażem pracy realizująca zadania w środowisku, która zobowiązana jest do ukończenia kursu kwalifikacyjnego w zakresie pielęgniarstwa rodzinnego w ciągu roku od rozpoczęcia realizacji umowy / kontraktu i wykonująca pracę w środowisku pod nadzorem pielęgniarki środowiskowej / rodzinnej.

• Wskazane są również inne kwalifikacje poza powyżej wymienionymi: dodatkowe kursy specjalistyczne, inne formy doskonalenia zawodowego, które mogą być przydatne do realizacji świadczeń zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej.

Pielęgniarka środowiskowa / rodzinna jako specjalistka w swej dziedzinie jest przygotowana i upoważniona do prowadzenia edukacji i doradztwa merytorycznego dla pielęgniarek zatrudnionych w poz oraz do koordynacji i nadzoru ich pracy.

Pielęgniarka środowiskowa obejmuje swoją opieką osoby zdrowe, chore, niepełnosprawne oraz osoby w stanie terminalnym niezależnie od ich wieku i płci. W ramach udzielania świadczeń zdrowotnych współpracuje z:

1. Lekarzem poz;

2. Pielęgniarką środowiska nauczania i wychowania lub higienistką szkolną;

3. Położną rodzinną;

4. Pielęgniarką opieki długoterminowej;

5. Innymi świadczeniodawcami zgodnie z potrzebami podopiecznych;

6. Przedstawicielami organizacji i instytucji działających na rzecz ochrony zdrowia.

Udziela świadczeń w zakresie:

1. Promocji zdrowia i profilaktyki chorób, w których skład wchodzą:

1. rozpoznawanie, ocena i zapobieganie zagrożeniom zdrowotnym u świadczeniobiorców;

2. rozpoznawanie potrzeb pielęgnacyjnych i problemów zdrowotnych świadczeniobioroców;

3. prowadzenie edukacji zdrowotnej;

4. prowadzenie poradnictwa w zakresie zdrowego stylu życia;

5. monitorowanie rozoruje dziecka;

6. realizacja działań profilaktycznych u świadczeniobiorców z grupy ryzyka zdrowotnego;

7. organizacja grup wsparcia.

2. Pielęgnacji, które obejmują:

1. Realizację opieki pielęgnacyjnej u świadczeniobirców w różnych stanach zdrowia i choroby zgodnie z aktualną wiedza medyczna i współczesnymi standardami opieki pielęgniarskiej;

2. wykonywanie zabiegów pielęgnacyjnych;

3. przygotowanie i aktywowanie do samoopieki i samopielęgnacji w chorobie raz niepełnosprawności.

3. Diagnostyki, która obejmuje:

1. Przeprowadzenie wywiadu środowiskowego;

2. Wykonanie badań fizykalnych;

3. wykonanie podstawowych pomiarów parametrów życiowych oraz ich ocena i interpretacja;

4. ocenę stanu ogólnego chorego oraz procesu jego zdrowienia;

5. ocenę jakości życia i wydolności psychofizycznej podopiecznego;

6. wykrywanie odchyleń od normy rozwojowej;

7. wykonywanie testów diagnostycznych przy wykorzystywaniu zestawów diagnostycznych;

8. pobieranie materiału do badań diagnostycznych przy użyciu zestawów do pobierania.

4. Leczniczym, które obejmują:

1. udzielenie pierwszej pomocy w stanach zagrożenia życia i w nagłych zachorowaniach, w tym przeprowadzenie resuscytacji krążeniowo - oddechowej;

2. podaż leków różnymi drogami i technikami zleconymi przez lekarza;

3. zakładanie opatrunków na rany, odleżyny, oparzenia;

4. cewnikowanie pęcherza moczowego u kobiet ( po przeszkoleniu u mężczyzn), płukanie pęcherza;

5. wykonywanie wlewów / wlewek doodbytniczych;

6. wykonywanie zabiegów pielęgnacyjno - leczniczych w stomiach, przetokach i ramach trudno gojących;

7. zdejmowanie szwów na zlecenie lekarza;

8. wykonywanie inhalacji;

9. wykonywanie zbiegów z użyciem ciepła i zimna;

10. stawianie baniek;

11. ustalanie diety w żywieniu przewlekle chorych;

12. dobór technik karmienia w zależności od stanu chorego.

5. Rehabilitacji, która obejmuje:

1. rehabilitację przyłóżkową w celu zapobiegania powikłaniom wynikającym z procesu chorobowego i długotrwałego unieruchomienia;

2. usprawnianie ruchowe;

3. drenaż złożeniowy oraz prowadzenie gimnastyki oddechowej;

4. ćwiczenia ogólnousprawniające;

5. ułożenie i przemieszczanie chorego w łóżku

Każdy ubezpieczony ma prawo wyboru pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej spośród pielęgniarek ubezpieczenia zdrowotnego, które zawarły kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia. Wyboru dokonuje się poprzez złożenie deklaracji o wyborze lekarza, pielęgniarki i położnej. Wyboru pielęgniarki można dokonać Ne więcej niż dwa razy w ciągu roku kalendarzowego. W przypadku każdej kolejnej zmiany trzeba uiścić opłatę w wysokości 80 złotych. Nie dotyczy to w przypadku zmiany miejsca zamieszkania, zaprzestania udzielania świadczeń przez wybraną pielęgniarkę oraz innych przyczyn niezależnych od woli świadczenobiorcy.

Kontraktowanie usług odbywa się zgodnie z założeniem, że jeden etat pielęgniarski równa się 180 000 pkt w skali roku. Pielęgniarka w ciągu dnia sprawuje opiekę pielęgniarską nad 4-5 pacjentami, poświęcając każdemu z nich od 1 do 2 godz. Każda czynność  jest  punktowana, tzn.  w ciągu dnia pielęgniarka powinna zdobyć 500 punktów, a w miesiącu punktów 15 000.

Koszty udzielania świadczeń przez pielęgniarkę rodzinna / środowiskową są zależne od przynależności świadczeniobiorcy do grupy wiekowej. Stawka kapitacyjna dla poszczególnych grup wiekowych wynosi:

• wskaźnik dla grupy od 0 - 6 roku życia to 1,3

• wskaźnik dla grupy od 7 - 65 roku życia to 1,0

• wskaźnik dla grupy powyżej 65 roku życia to 1,7

Jednym z celów pielęgniarskiej opieki środowiskowej jest objęcie opieką obłożnie i przewlekle chorych w domu, ponieważ wymagają udzielenia im systematycznych świadczeń zdrowotnych o charakterze higieniczno - pielęgnacyjnych bez konieczności hospitalizacji chorego oraz zapewnienia mu całodobowej opieki w zakładzie pielęgnacyjno - opiekuńczym.

Głównym założeniem powyższej opieki jest zapewnienie jak najdłuższego pobytu chorego w jego własnym środowisku rodzinnym.

Według Narodowego Funduszu Zdrowia pielęgniarka środowiskowa osobą przewlekle chorym musi przede wszystkim zapewnić:

• świadczenia higieniczno - pielęgnacyjne adekwatnie do potrzeb chorego;

• opiekę pielęgnacyjno - higieniczną w odpowiednim zakresie oraz jakości;

• edukację oraz informować rodzinę oraz osoby sprawujące opiekę nad chorym o jego potrzebach;

Wskazaniem do objęcia opieką przez pielęgniarkę środowiskową są pacjenci z następującymi chorobami przewlekłymi:

• Schorzenia neurologiczne:

• przebyty udar mózgu z towarzyszącym niedowładem lub porażeniem;

• choroby naczyń mózgowych;

• stwardnienie rozsiane;

• choroba Parkinsona;

• rozmiękanie mózgu (encephalomalacia);

• przebyty uraz kręgosłupa z towarzyszącym niedowładem ( paraplegia, tetraplegia ) lub porażenie.

• choroby otępienne w tym choroba Alzheimera;

• liczne powikłania cukrzycy;

• trudno gojące się rany, owrzodzenia, odleżyny;

• postępujące choroby mięśni i stawów;

• stany po skomplikowanych złamaniach, urazach, amputacjach kończyn;

• przewlekłe choroby płuc i oskrzeli:

• choroby nowotworowe z wyłączeniem stanów terminalnych.

Do pielęgniarskiej opieki środowiskowej chorzy mogą być zgłaszani przez:

• lekarzy prowadzących opiekę nad pacjentem;

• pielęgniarki środowiskowe / rodzinne;

• położne środowiskowe / rodzinne;

• rodzinę, opiekunów;

Opieką pielęgnacyjną w ramach opieki środowiskowej są objęci pacjenci, którzy spełniają określone kryteria:

1. Opieką pielęgnacyjną objęci są osoby, które:

• Posiadają aktualne orzeczenie wystawione przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych lub Powiatowy / Wojewódzki Zespół ds. Orzekania o Stopniu Niepełnosprawności;

• W przypadku dziecka orzeczenie o przyznanym zasiłku pielęgnacyjnym związanym z opieką nad dzieckiem.

2. Opieką pielęgnacyjną zostają objęci pacjenci, którzy wg skali Barthela otrzymali do 50 punktów. Jednostka chorobowa, na którą choruje pacjent daje nam tylko wyobrażenie o wystąpieniu określonych zaburzeń w danej chorobie. Do określenia stanu psychoruchowego używa się skali Barthela. Na jej podstawie oznacza się zapotrzebowanie na profesjonalna opiekę.

Skala Barthela

Lp.	Czynności	Nie potrafi	Potrafi z pomocą	Potrafi samodzielnie
1	Spożywanie posiłków	0	5	10
2	Przechodzenie z łóżka na wózek	0	5	15
3	Utrzymanie higieny osobistej	0	0	5
4	Korzystanie z wc	0	5	10
5	Mycie, kąpiel całego ciała	0	0	5
6	Przejście ponad 50 m (ewentualnie ze sprzętem)	0	5	10
7	Chodzenie po schodach	0	5	10
8	Jazda na wózku	0	0	5
9	Ubieranie się i rozbieranie	0	5	10
10	Kontrola zwieracza odbytu	0	5	10
11	Kontrola zwieracza cewki moczowej	0	5	10
Maksymalnie pacjent może otrzymać 100 pkt, minimalnie 0 pkt

Zgodnie z jej założeniami pacjentów dzieli się na trzy kategorie w zależności od ich zapotrzebowania na opiekę.

Kategorie skali Barthela

Kategoria		Liczba punktów
I	Ograniczona zdolność do samoopieki	85-100
II	Znacznie ograniczona zdolność do samoopieki	20-85
III	Brak zdolności do samoopieki	0-20

3. Opieką są objęci pacjenci, którzy uzyskają kategorię A lub B, aby ocenić to kryterium korzysta się ze standardowych szablonów oceny poszczególnych układów oraz stanu wraz z przepisaną punktacją. Następnie sumuje się punkty i wpisuje się je do tabeli z określonymi kategoriami.

Zakres wymaganej opieki

Punktacja	Zakres wymaganej opieki	Kategoria
0-20	Nie wymaga ciągłej opieki pielęgnacyjnej	A
21-50	Wymaga ciągłej opieki pielęgnacyjnej	B
51-98	Wymaga kompleksowej intensywnej opieki pielęgnacyjnej	C

4.   Opieką zostają objęte osoby, które otrzymały kategorie a lub b w ocenie sytuacji mieszkaniowej (kategoria c - warunkowo, do czasu objęcia opieką w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, opiekuńczo-leczniczym lub umieszczenia w domu pomocy społecznej). Tutaj również korzysta się z przygotowanego szablonu - kryteria oceny sytuacji mieszkaniowej pacjenta wraz z przypisaną wartością punktową

Kryteria oceny sytuacji mieszkaniowej pacjenta wraz z przypisaną wartością punktową

Kryteria oceny sytuacji mieszkaniowej pacjenta wraz z przypisaną wartością punktową						Wartość punktowa
Kryterium 1		Kryterium 2		Kryterium 3
Oddzielne mieszkanie	0	Oddzielny pokój	2	Pokój wspólny z innymi osobami	3
Usytuowanie mieszkania parter	0	Powyżej parteru z windą	2	Powyżej parteru bez windy	3
Ogrzewanie CO	0	Ogrzewanie węglowe	2	Brak stałego ogrzewania	3
Pełny dostęp do łazienki	0	Ograniczony dostęp do łazienki	2	Brak dostępu do łazienki	3
Pełny dostęp do wc	0	Ograniczony dostęp do wc	2	Brak dostępu do wc	3
Pełny dostęp do kuchni	0	Ograniczony dostęp do kuchni	2	Brak dostępu do kuchni	3
Warunki higieniczne bardzo dobre/miesz-kanie, pokój (czyste, suche, widne, przestronne)	0	Warunki higieniczne zadowalające (pokój dość czysty, częste korzystanie ze sztucznego oświetlenia, mało przestronny)	2	Warunki higieniczne złe (pokój zaniedbany, wilgotny, stałe korzystanie ze sztucznego oświetlenia, brak wolnej przestrzeni	3
Adaptacja mieszkania na potrzeby osoby niepełnosprawnej (lub nie zachodzi potrzeba adaptacji	0	Częściowo przystosowane mieszkanie	2	Mieszkanie nieprzystosowane	3
Razem pkt.

 Na podstawie uzyskanych punktów przypisuje się odpowiednią kategorię

Zakres wymaganej opieki

Punktacja	Zakres wymaganej opieki	Kategoria
0-4	Sytuacja bardzo dobra	a
5-10	Sytuacja zadowalająca	b
11-25	Sytuacja zła	c

5. Opieką również są objęci pacjenci, którzy otrzymują kategorię x lub y w ocenie wydolności opiekuńczej rodziny/środowiska (kategoria z - warunkowo, do czasu objęcia opieką w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, opiekuńczo-leczniczym lub umieszczenia w domu pomocy społecznej). Rodzaj kategorii określa się na podstawie wywiadu.

Zakres sprawowanej opieki

Zakres sprawowanej opieki	Kryteria
Pełna wydolność opiekuńcza rodziny	x
Niepełna wydolność opiekuńcza rodziny (zaangażowanie innych osób)	y
Brak opieki ze strony rodziny - pełna zależność od osób obcych	z

 Oceny i kwalifikacji według przedstawionych kryteriów dokonuje pielęgniarka środowiskowa. Jeżeli pacjent spełnia stawiane wymogi, jest to podstawą do objęcia go opieką przez pielęgniarkę środowiskową oraz przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej zakładu, w którym zdeklarowany jest pacjent.

Czas objęcia chorego pielęgniarską opieką długoterminową warunkowany jest stanem zdrowia pacjenta i nie może przekraczać 6 miesięcy. W uzasadnionych względami medycznymi przypadkach przedłużenie objęcia opieką może nastąpić po uzyskaniu zgody Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Funduszu.

Pielęgniarską opieką środowiskową nie są obejmowane osoby, u których świadczenia medyczne wykonuje domowy zespół opieki paliatywnej oraz osoby przebywające w domach pomocy społecznej.

Świadczenia z zakresu pielęgniarskiej opieki środowiskowej mogą być realizowane przez:

• grupowe praktyki pielęgniarskie;

• niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej;

• publiczne zakłady opieki zdrowotnej.

Pielęgniarki w ramach pielęgniarskiej opieki środowiskowej zapewniają  pacjentowi:

• pomoc w sprawowaniu samoopieki i samopielęgnacji;

• fachowe wykonanie czynności pielęgniarskich;

• poczucie bezpieczeństwa;

• pielęgnację we własnym mieszkaniu chorego;

• pomoc opiekunom sprawującym opiekę.

Pielęgniarka środowiskowa jest profesjonalistką w swojej pracy. Dla każdego pacjenta ustala indywidualny plan pielęgnowania, stawiają realne, możliwe do osiągnięcia cele. W czasie realizacji procesu pielęgnowania dokonuje systematycznej oceny,  czasami modyfikując wcześniej ustalony plan.

Literatura:

1. Karczmarska Barbara; „Zakres obowiązków i odpowiedzialności pielęgniarki rodzinnej”; Pielęgniarstwo 2000 nr 3 maj - czerwiec 1996r; wkładka specjalna nr 5 1996r.

2. Kawczyńska - Butrym Zofia; „Rodzina - zdrowie - choroba”; Wydawnictwo: CZELEJ; Lublin 2001.

3. www.nfz.gov.pl/new/

---