ROZDZIAŁ IX

RANA POSTRZAŁOWA

Rafał Bartkowiak, Krzysztof Tosiak, Elżbieta Balcerzyk- Barzdo, Adam Rasmus

Rana postrzałowa ze względu na swoją specyfikę powstawania i zaburzenia ogólnoustrojowe z nią związane, stanowi szczególne wyzwanie dla lekarzy. W przypadku ran postrzałowych dochodzi nie tylko do uszkodzeń narządów i tkanek znajdujących się na drodze pocisku, ale dochodzi również do uszkodzenia i zaburzenia czynności narządów i tkanek odległych znajdujących się w strefie oddziaływania czasowej przestrzeni pulsującej spowodowanej wzajemnym oddziaływaniem pocisku i tkanek. Bezpośrednim zagrożeniem dla życia rannych z obrażeniami postrzałowymi jest uszkodzenie ważnych życiowo narządów, gwałtowne narastanie zaburzeń krążeniowo-oddechowych oraz rozwijający się wstrząs pourazowy.

Rana postrzałowa / Vulnus sclopetarium / jest następstwem oddziaływania różnego rodzaju pocisków lub ich części z tkankami i narządami ustroju.

Podział ran postrzałowych wg Jelańskiego:

1. W zależności od rodzaju pocisku:

• kulowe

• odłamkowe

W zależności od kanału postrzałowego:

• ślepe (istnieje tylko otwór wlotowy, kanał rany kończy się ślepo, pocisk pozostaje w ciele)

• przestrzał (posiada otwór wlotowy, kanał rany oraz otwór wylotowy)

• styczne (rana w kształcie rowka przebiegającego w skórze)

• mnogie

• złożone (jeden pocisk rani kilka części ciała).

• W zależności od umiejscowienia:

• głowa, czaszka, klatka piersiowa, itd.).

• Z uszkodzeniem i bez uszkodzenia kości:

• złamania z niedużą raną

• złamania z odłamem sterczącym ponad skórą

• złamania z rozległą raną skóry bez głębokich uszkodzeń tkanek miękkich

• złamania z rozległymi uszkodzeniami tkanek miękkich

• złamania postrzałowe ( najcięższe - 40% ran postrzałowych współistnieje ze złamaniem kości).

Swoim wyglądem rana postrzałowa może przypominać ranę kłutą, szarpaną lub miażdżoną. Jednak ze względu na mechanizm powstawania oraz obszar uszkodzonych tkanek jest ona od nich zupełnie różna i znacznie poważniejsza, co do rokowania.

Wystrzelony pocisk posiada dużą energię kinetyczną, która sprawia, że siła oddziaływania pocisku na tkanki jest ogromna w stosunku do jego niewielkiej masy.

Balistycy uważają, że tzw.: „żywa siła pocisku”, czyli zespół jego cechy balistycznych, zależy od prędkości pocisku w chwili ranienia, ciężaru, kształtu, kalibru i budowy pocisku, charakteru przejścia pocisku przez tkanki ( stabilne lub niestabilne). Ciężar i prędkość pocisku decydują bezpośrednio o wielkości jego energii kinetycznej. Podwojenie masy pocisku powoduje podwojenie jego energii. Natomiast podwojenie prędkości daje wzrost energii proporcjonalnie do kwadratu prędkości.

W powstawaniu obrażeń i ich wielkości, znacznie większe znaczenie niż prędkość początkowa, ma prędkość pocisku w chwili uderzenia w tkanki. Oczywiście zależy ona w sposób znamienny od prędkości początkowej, jednak na jej wielkość ma także wpływ przebyta przez pocisk droga oraz ilość pokonywanych przez niego barier i ewentualnych rykoszetów. Wielkość obrażenia i obszar tkanek uszkodzonych przez działanie pocisku jest zależny od wielkości energii przekazywanej przez pocisk tkankom. Największe zniszczenie i uszkodzenie tkanek występuje w przypadku postrzału ślepego, w przebiegu, którego cała energia pocisku zostaje przekazana tkankom.

Po uderzeniu pocisku w tkankę dochodzi do procesu jej miażdżenia, oraz do promienistego chwilowego przemieszczania się tkanki, biorącego swój początek w miejscu styku tkanki i pocisku. W wyniku miażdżenia powstaje stały kanał rany postrzałowej (kanał postrzałowy, jama stała), którego ściany tworzą uszkodzone nieodwracalnie tkanki. Wewnątrz jego światła znajdują się fragmenty tkanek, skrzepy krwi i ciała obce (nitki ubrania, włosy, części naboju, itp.) zawleczone przez energię pocisku. Natomiast w wyniku promienistego przemieszczania się tkanek, tuż za pociskiem, pojawia się tzw. chwilowa jama rany (czasowa jama wybuchowa, czasowa jama pulsacyjna), której średnica może być do kilkunastu razy większa niż średnica pocisku ( w zależności od szybkości pocisku). Czasowa jama rany powoduje wzrost ciśnienia hydrodynamicznego w tkankach, a za tym wzrostem pojawia się ciśnienie ujemne o mniejszej sile, za którym pojawia się ponownie nieco mniejszy wzrost ciśnienia itd. Te wahania ciśnienia trwają zaledwie setne części sekundy, jednak powodują one uszkodzenia tkanek odległych od kanału postrzałowego. Te wahnięcia ciśnienia powodują rozrywanie tkanek w płaszczyznach czołowej i strzałkowej, powodują przepychanie powietrza i ciał obcych na znaczne odległości od kanału rany.

Po przejściu pocisku i ustaniu ruchów chwilowej jamy rany w ranie postrzałowej można wyróżnić trzy obszary uszkodzenia:

• kanał rany z obecnością rozległych warstw widocznej martwicy pierwotnej

• obszar tkanek stłuczonych z zaburzeniami ukrwienia

• obszar tkanek, w którym doszło do wstrząsu molekularnego.

W dwóch ostatnich obszarach, będących wynikiem działania chwilowej jamy, rany rozwija się po kilku godzinach ( a nawet dniach) od zranienia martwica późna.

Podczas przenikania pocisku przez środowisko półpłynne, jakie stanowi większość tkanek ustroju zachodzą zjawiska hydrodynamiczne, które uszkadzają tkanki (nawet w znacznej odległości od kanału rany) poprzez silne wstrząsanie.

Im większa jest zawartość wody w tkankach, tym silniejsze będzie oddziaływanie hydrodynamiczne pocisku wynikające z nieściśliwości cieczy. W środowisku płynnym efekt przejścia pocisku podobny jest do wybuchu (ciśnienie działa równomiernie we wszystkich kierunkach). Z tego powodu w wyniku postrzału wątroby lub śledziony powstają znaczne uszkodzenia tych narządów. W przypadku, kiedy płyn znajduje się w zamkniętym zbiorniku, po postrzale dochodzi do rozsadzenia (rozerwania) jego ścian. W taki sposób dochodzi do rozsadzenia czaszki po postrzale głowy, rozerwania ścian wypełnionego serca, pęcherza moczowego, żołądka, pęcherzyka żółciowego. Należy pamiętać, że organ całkowicie wypełniony treścią płynną nie musi zostać bezpośrednio trafiony, aby ulec rozerwaniu. Może dojść do jego uszkodzenia w wyniku działania chwilowego kanału rany ( jamy czasowej).

W przypadku postrzału tkanek o znacznej zawartości powietrza, w związku z jego znaczną ściśliwością, efekt działania wybuchowego pocisku jest mniejszy.

W przypadku postrzału kości efekt działania pocisku zależy od rodzaju kości:

• kość zbita przy bezpośrednim trafieniu przyjmuje znaczną część energii pocisku i jej uszkodzenie ma charakter złamania wieloodłamowego. Podłużne pęknięcia kości, powstające nawet w znacznej odległości od miejsca bezpośredniego urazu, są wynikiem działania chwilowego kanału rany.

• kość gąbczasta (dość miękka) zwykle nie traci ciągłości anatomicznej, ale ulega perforacji z rozchodzącymi się gwieździście pęknięciami.

W wyniku złamania postrzałowego mogą powstawać pociski wtórne będące efektem rozpadu pocisku pierwotnego lub kości ( odłamy kostne). Pociski wtórne przemieszczając się, powodują powstawanie dodatkowych uszkodzeń narządów oraz licznych głębokich zachyłków w tkankach wokół kanału rany.

Należy równiez wspomnieć o specjalnym rodzaju amunicji używanym przez policję podczas zamieszek np.: na stadionach, czyli tzw. kul gumowych. Obrażenia spowodowane tymi pociskami są raczej niewielkie, a ich obraz podobny jest do ran tłuczonych zadawanych gumową pałką lub pięścią. Postępowanie z tego typu ranami jest typowe. Natomiast w przebiegu nieszczęśliwych zdarzeń, np. rykoszetu takiego pocisku, może dojść do obrażeń gałki ocznej (nawet do całkowitego jej zniszczenia), u mężczyzn może dojść do uszkodzenia jądra lub obu jąder - w tych przypadkach niezbędne jest niezwłoczne udzielenie pomocy i szybka pomoc specjalistyczna.

Przy postrzałach należy także pamiętać o uszkodzeniach wywołanych pociskiem „ ostrym” uderzającym w kamizelkę kuloodporną. Po uderzeniu w kamizelkę kuloodporną pocisk oddaje na jej powierzchni całą swoją energię kinetyczną. W wyniku tego może dochodzić do poważnych tępych obrażeń ściany i narządów klatki piersiowej ( patrz niżej) oraz do obrażeń wtórnych ( np.: głowy) spowodowanych odrzuceniem ciała osoby trafionej.

POSTĘPOWANIE Z CHORYM PO POSTRZALE

Najważniejsze czynności w opiece nad rannym po postrzale obejmują szybkie ustalenie priorytetów działania oraz ewentualną resuscytację krążeniowo-oddechową, stabilizację stanu pacjenta i wczesną diagnostykę.

Wywiad.

Podczas zbierania wywiadu, jeżeli to możliwe od chorego, poza standardowymi pytaniami należy zadać pytania: Ile słyszano wystrzałów? Ile powstało ran postrzałowych? Czy chory upadł po otrzymaniu postrzału? Jaki typ broni został użyty i z jakiej odległości strzelano? Kiedy postrzelony jadł ostatni posiłek? Czy przed postrzałem przyjmował jakieś leki lub używki?

Badanie rannego.

Podstawowe oględziny umożliwiają natychmiastową ocenę czynników stanowiących bezpośrednie zagrożenie dla życia rannego. Postępowanie nasze powinno być zgodne z ABC postępowania w urazach. Po zadaniu rannemu pytania: „Jak się pani/pan czuje?”, dokonujemy oceny drożności dróg oddechowych, kontrolujemy oddech, stan układu krążenia i tamujemy krwotoki. Jeżeli to konieczne udrażniamy drogi oddechowe, prowadzimy sztuczne oddychanie i wykonujemy pośredni masaż serca zgodnie z zasadami BLS i ALS.

W wyniku rany postrzałowej głowy może dochodzić do uszkodzenia mózgu, pnia mózgu lub dużych naczyń. Śmierć może nastąpić wówczas natychmiast lub w kilka minut od zranienia. W przypadkach „lżejszych” dochodzić może do złamań kości czaszki, oderwane fragmenty kości stają się pociskami wtórnymi powodując uszkodzenie opon mózgowych, tkanki mózgowej oraz zniszczenie struktur wewnątrzczaszkowych. Następstwem działania pocisku lub chwilowej jamy czasowej może być powstanie płynotoku nosowego w wyniku uszkodzenia blaszki sitowej lub stropu oczodołu. Uszkodzenie blaszki sitowej może powodować wystąpienie podbiegnięć krwawych w obrębie oczodołów - tzw. „ oczy szopa”. Objawem towarzyszącym postrzałowi głowy mogą być podbiegnięcia krwawe w okolicy wyrostka sutkowego czaszki - objaw Battle'a, które mogą świadczyć o złamaniu podstawy czaszki. Efektem postrzału może być stłuczenie mózgu powstające nie tylko po stronie rany postrzałowej, ale i po stronie przeciwnej w mechanizmie „contre coup”. Wzrost ciśnienia śródczaszkowego jest spowodowany pourazowym obrzękiem mózgu lub narastającym krwiakiem. Do klinicznych objawów mu towarzyszących zaliczamy śpiączkę, zaburzenia świadomości, nadciśnienie oraz bradykardię ( fenomen Cushinga), w ostateczności zgon. W przypadku postrzałów najczęściej można spotkać krwiaki śródmózgowe, a w następnej kolejności krwiaki podtwardówkowe i nadtwardówkowe. Po postrzale głowy niezmiernie ważne jest jak najwcześniejsze zaopatrzenie obrażeń przez chirurgiczne zespoły wielospecjalistyczne w centrach urazowych! Wymaga to od zespołów ratunkowych szybkiego działania na miejscu zdarzenia, mającego na celu szybką stabilizację stanu rannego i szybki transport do odpowiedniego ośrodka specjalistycznego ( centrum urazowego). Podczas transportu zalecane jest uniesienie tułowia poszkodowanego o 15-30^o, po zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych.

Uszkodzenie postrzałowe kręgosłupa bardzo często jest związane z uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Bezpośrednio po uszkodzeniu rdzenia kręgowego dochodzi do szoku rdzeniowego. Stan ten charakteryzuje się całkowitym ustaniem czynności rdzenia: Występuje porażenie wiotkie wszystkich mięśni znajdujących się poniżej miejsca uszkodzenia, zniesieniem wszystkich rodzajów czucia oraz zatrzymaniem moczu i stolca. W trakcie ustępowania objawów, które rozpoczyna się w różnym czasie od uszkodzenia, pojawiają się objawy automatyzmu rdzeniowego oraz porażenia spastycznego. W wyniku postrzału okolicy kręgosłupa w odcinku szyjnym lub wysokim piersiowym, w efekcie zaburzenia przewodnictwa w układzie współczulnym może dojść do wstrząsu neurogennego. Charakteryzuje się on obniżeniem ciśnienia tętniczego (utrata napięcia naczyniowego) oraz bradykardią (przewaga działania układu przywspółczulnego). Cechą różnicującą wstrząs neurogenny od innych jest, poza wymienionymi wcześniej objawami, ciepła i dobrze ukrwiona skóra. Przed stwierdzeniem tego rodzaju wstrząsu, należy wykluczyć inne przyczyny hipotensji! Jeżeli uszkodzenia obejmują poziom C₃-C_{5 rdzenia} kręgowego, może dojść do uszkodzenia nerwów przeponowych, a w konsekwencji do zaburzeń oddychania. Po postrzale w okolicę kręgosłupa może dochodzić do objawów niecałkowitego uszkodzenia rdzenia kręgowego przebiegającego pod postacią różnych zespołów klinicznych: zespołu rdzeniowego przedniego- zespołu Browna-Sequarda, zespołu stożka końcowego, zespołu ogona końskiego.

W przypadku, gdy przemieszczone po postrzale odłamy kostne uciskają kręgosłup na ograniczonej przestrzeni, możemy mieć do czynienia z:

• występującym na poziomie uszkodzenia niedowładem wiotkim mięśni unerwianych przez korzenie przednie,

• niedowładem lub porażeniem spastycznym mięśni unerwionych przez odcinki rdzenia znajdujące się poniżej miejsca ucisku,

• objawami porażenia korzeni tylnych (przeczulica, ból)w odpowiednim polu korzeniowym,

• niedoczulicą albo zniesieniem czucia poniżej miejsca ucisku,

• objawami wegetatywnymi poniżej miejsca uszkodzenia.

Podczas przygotowania do transportu i podczas transportu unikać gwałtownego czynnego i biernego poruszania rannym, podczas usuwania powietrza, z materaców próżniowych, unikać należy miejscowego ucisku np.: przedmiotami znajdującymi się w kieszeniach rannego i transportować rannego możliwie bez wstrząsów przy całkowitym unieruchomieniu.

W przypadku ran postrzałowych szyi może dochodzić do uszkodzenia ważnych życiowo struktur anatomicznych. Obrażenia mogą dotyczyć naczyń, dróg oddechowych, przełyku, tarczycy.

W efekcie obrażeń towarzyszących postrzałowi może dojść do upośledzenia drożności dróg oddechowych poprzez ucisk z zewnątrz ( narastający krwiak, obrzęk) lub w wyniku złamania chrząstki tarczowej, rozerwania chrząstki nalewkowatej, uszkodzenia i przemieszczenia połączenia pierścienno-tarczowego i rozejścia tarczowo-tchawiczego. Wraz z tymi uszkodzeniami pojawiają się duszność, świst krtaniowy, krwioplucie, zaburzenia mowy do dysfoni włącznie, ból oraz odma podskórna.

W przypadku uszkodzenia przełyku może dochodzić do bardzo groźnego, błyskawicznie się rozwijającego zapalenia śródpiersia. W wyniku pourazowego połączenia między przełykiem a drogami oddechowymi może dochodzić do zarzucania treści pokarmowej do drzewa oskrzelowego i pogłębienia zaburzeń oddychania.

W wyniku uszkodzenia naczyń okolicy szyi może dojść bardzo szybko do wstrząsu hipowolemicznego, w wyniku bardzo dużej utraty krwi! Wynaczyniona krew może powodować zalewanie drzewa oskrzelowego lub jego ucisk w przypadku powstawania krwiaka i powodować niedrożność dróg oddechowych. Uszkodzenie naczyń żylnych może być powikłane zatorem powietrznym, w którego przebiegu pojawić się może tachypnoe, tachykardia, hypotensja, osłuchowo może być stwierdzony szmer maszynowy. Po uszkodzeniu śródbłonka naczyń może dochodzić do powstawania zakrzepicy, która z kolei może doprowadzić do niedokrwienia mózgu.

W okolicy szyi znajdują się sploty nerwowe, nerwy czaszkowe, które mogą zostać uszkodzone przy postrzale. Po ich uszkodzeniu mogą pojawić się regionalne ubytki motoryczne i czuciowe. Uszkodzenie pnia współczulnego powoduje pojawienie się zespołu Hornera - opadnięcie powieki, zwężenie źrenicy, zapadnięcie gałki ocznej oraz brak pocenia się, po stronie uszkodzenia.

W przypadku obrażeń postrzałowych klatki piersiowej, poza obrażeniami przenikającymi musimy pamiętać, iż wyhamowaniu pocisku na kamizelce kuloodpornej towarzyszyć mogą poważne tępe obrażenia ściany klatki piersiowej i jej narządów!

Uderzenie pocisku w kamizelkę może wywołać tylko nieznaczne uszkodzenia ściany klatki piersiowej, z jednoczesnymi dużymi uszkodzeniami narządów wewnętrznych, np.: pęknięcie płuca, rozległe stłuczenie tkanki płucnej, pęknięcie lub stłuczenie serca, uszkodzenie dużych naczyń. Wyłamanie co najmniej trzech żeber w dwóch miejscach powoduje powstanie cepowatej klatki piersiowej, która charakteryzuje się tym, że podczas wdechu dochodzi do paradoksalnego wciągnięcia wyłamanego fragmentu żeber do wnętrza klatki piersiowej, a podczas wydechu do ich ruchu w kierunku przeciwnym. Następstwem tych ruchów jest upośledzenie wentylacji, która dodatkowo może zostać pogłębione, współistniejącym ze złamaniem, stłuczeniem płuca. Powikłaniem tych zaburzeń jest niedostateczne napełnianie krwią prawego serca, spadek ciśnienia tętniczego krwi i wzrost ciśnienia żylnego.

Po stłuczeniu płuca dochodzi do naruszenia struktur pęcherzykowo-włośniczkowych. Ich uszkodzenie powoduje wzrost przepuszczalności śródbłonka naczyń, co w efekcie daje gromadzenie się płynu ( bogatobiałkowego) w śródmiąższu i pęcherzykach płucnych. Wyżej opisane zmiany, wraz z towarzyszącym stłuczeniu płuc, wynaczynieniem krwi do pęcherzyków płucnych, są przyczyną rozwijającej się niedodmy. Obraz uszkodzeń zostaje pogłębiony w wyniku uwalniania czynników humoralnych ( amin katecholowych, serotoniny, histaminy, endotoksyn, i innych czynników), co w sumie doprowadza do zespołu niewydolności oddechowej. Klinicznymi wykładnikami tego stanu są : postępująca duszność, narastająca sinica w wyniku spadku cząstkowego ciśnienia tlenu, dochodzi do wzrost ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi ze spadkiem pH krwi.

Należy zaznaczyć, że do rozwoju zespołu niewydolności oddechowej, może dojść po 2-3 dobach po urazie.

Po złamaniu mostka w wyniku „ tępego postrzału” powinniśmy zwrócić uwagę na możliwość stłuczenia serca i dużych naczyń. Jeżeli u chorego wraz z dolegliwościami bólowymi klatki piersiowej lub bólami zamostkowymi występują zaburzenia rytmu serca, zaburzenia przewodnictwa, zmniejszenie rzutu serca, to możemy spodziewać się stłuczenia serca. U chorych takich zapis EKG może w pierwszych chwilach w ogóle nie odbiegać od normy lub przebiegać pod postacią tachykardii.

W wyniku postrzału penetrującego może dojść tylko do złamania pojedynczego żebra i uszkodzenia narządów klatki piersiowej. Z uszkodzeniem pierwszego żebra wiążę się uszkodzenie dużych naczyń.

Uszkodzenie postrzałowe tętnic międzyżebrowych, tętnicy piersiowej wewnętrznej lub naczyń wnęki płuca mogą doprowadzić do powstania krwiaka opłucnej. Po postrzale klatki piersiowej w obrazie chorego mogą dominować objawy krwawienia wewnętrznego, wstrząsu, zaburzenia oddychania wynikające z wystąpienia różnych postaci odmy, rozedmy oraz związane z porażeniem nerwów.

Odma po postrzale może być zamknięta, otwarta lub wentylowa. W przypadku odmy otwartej dochodzi do istotnych zaburzeń oddychania, gdy średnica otworu, przez który dostaje się powietrze, jest większa niż szpara głośni. W poszczególnych fazach oddechu dochodzi do „ walki” o przestrzeń między powietrzem wentylacyjnym w płucach, a powietrzem dostającym się z zewnątrz przez otwór odmowy. W wyniku tego dochodzi do ruchów wahadłowych powietrza „z płuca do płuca” oraz równoczesnego przemieszczania się śródpiersia podczas ruchów oddechowych (migotanie śródpiersia).

Zabezpieczenie ran ssących klatki piersiowej odbywa się przez nałożenie bezpośrednio na ranę jałowego opatrunku i zamknięcie odmy. Jeżeli po zabezpieczeniu rany ssącej klatki piersiowej szczelnym opatrunkiem, dochodzi do narastania zaburzeń oddechowych, świadczących o powstaniu odmy prężnej, należy odkleić jeden z brzegów szczelnego opatrunku! (w ten sposób będzie uchodził nadmiar powietrza z klatki piersiowej). W chwili obecnej istnieją już gotowe zestawy, w których opatrunki są podgumowanymi powierzchniami materiału z jednym brzegiem pozbawionym przylepca (opatrunek flater). Przy zaopatrywaniu nimi ran ssących, podczas wdechu opatrunek szczelnie przylega do ściany klatki piersiowej uniemożliwiając napływ powietrza do opłucnej, natomiast podczas wydech nadmiar powietrza jest usuwany przez wolny brzeg opatrunku - flater.

W odmie prężnej dochodzi do przemieszczenia śródpiersia i ucisku płuca po stronie przeciwnej do narastającej odmy. Jeżeli dojdzie do wzrostu, ciśnienia po stronie odmy, do wartości 10-20 cm H₂O, może wystąpić znaczne upośledzenie powrotu krwi żylnej do serca. U rannego pojawia się wówczas wśród objawów ostrej duszności: znaczne pobudzenie, narastająca sinica, przyśpieszenie czynności serca, przyspieszenie oddechu, spadek ciśnienia tętniczego krwi, przesunięcie tchawicy w kierunku przeciwnym do odmy, nad polami płucnymi odgłos opukowy nadmiernie jawny, osłabienie szmerów oddechowych, ciche tony serca, rozedma podskórna, nadmierne wypełnienie żył szyjnych.

Podczas narastania objawów odmy prężnej zabiegiem ratującym życie rannego jest wkłucie grubej igły do jamy opłucnej w II lub III przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej. Do końca igły na czas transportu należy podłączyć zastawkę Heimlicha. Odbarczenie odmy prężnej jest zabiegiem ratującym życie chorego i powinno być wykonane przed zaintubowaniem chorego i rozpoczęciem oddechu kontrolowanego!

W odmie zamkniętej możemy mieć do czynienia ( poza obecnością rany i brakiem innych uszkodzeń) z przyciszonymi szmerami oddechowymi i nadmiernie jawnym odgłosem opukowym nad płucami po stronie odmy.

Obrażeniom serca w przebiegu postrzału (jeżeli nie dojdzie do jego rozerwania - postrzał w fazie rozkurczu komór) może towarzyszyć uszkodzenie osierdzia, w wyniku którego może dochodzić do krwawienia zewnętrznego np.: do opłucnej - duże uszkodzenie osierdzia, lub może dojść do powstania tamponady worka osierdziowego. Podczas tamponady dochodzi do: wzrostu ciśnienia żylnego, spadku ciśnienia tętniczego i pojawienia się głuchych tonów serca (triada Becka).

Należy pamiętać, że odma prężna po stronie lewej może swoim obrazem klinicznym przypominać tamponadę serca, a objawem różnicującym te dwie jednostki chorobowe jest wzrost ciśnienia żylnego podczas wdechu w przebiegu tamponady serca (objaw Kussmaula).

Gdy tamoponadzie towarzyszy hipowolemia - ciśnienie żylne nie wzrasta!!!

Jeżeli podczas tamponady u chorego gwałtownie narastają objawy zaburzeń hemodynamicznych, należy wykonać odbarczenie tamponady drogą nakłucia worka osierdziowego. Wykonujemy nakłucie w linii pośrodkowej ciała, w okolicy wyrostka mieczykowatego. Igła musi być skierowana w lewą stronę pod kątem 45⁰ w stosunku do płaszczyzny strzałkowej i pod kątem 45^o ku górze w stosunku do płaszczyzny poprzecznej. Monitorowanie zabiegu przy użyciu EKG pozwala dostrzec zaburzenia rytmu wynikające z wprowadzenia igły w głąb mięśnia sercowego. Poprawa stanu hemodynamicznego u rannego może powstać już po odciągnięciu 20 ml krwi.

W przypadku postrzału klatki piersiowej przebiegającego z uszkodzeniem nerwów międzyżebrowych od nerwu VI w dół, dochodzi do rzutowania bólu na okolicę jamy brzusznej ( z dodatkowo towarzyszącą obroną mięśniową), co może wprowadzić w błąd badającego. Z drugiej strony należy pamiętać, iż postrzały na wysokości IV i poniżej uszkadzają przeponę i narządy jamy brzusznej!

Postrzałowe obrażenia jamy brzusznej stanowią około 20% wszystkich obrażeń postrzałowych, z tej liczby około 10% obrażeń jest śmiertelnych. Najczęstszą przyczyną śmierci jest utrata krwi w wyniku krwotoku do jamy otrzewnej. W przypadku postrzałów jamy brzusznej dochodzi do obrażeń powłok jamy brzusznej, obrażeń trzewi, obrażeń naczyń jamy brzusznej oraz obrażeń wielonarządowych i wielomiejscowych.

W przypadku obrażeń powłok jamy brzusznej może dochodzić do powstawania ran stycznych i powierzchownych postrzałów, w wyniku których następuje stłuczenie jelit i narządów jamy brzusznej. W rozległych uszkodzeniach powłok jamy brzusznaej może dochodzić do wytrzewienia.. Nie należy upychać wytrzewionych jelit do jamy brzusznej! W takich przypadkach należy zabezpieczyć wytrzewione jelita opatrunkami z gazy pokrytymi wazeliną. Wytrzewienie jelit może powodować, poza zaburzeniami krążenia, nagłe wychłodzenie organizmu i hipotermię. Co jest wskazaniem do toczenia ciepłych płynów. Jeżeli dysponujemy płynami, ogrzanymi do 42^oC, przed nałożeniem opatrunku z gazy i wazeliny można nimi przepłukać wytrzewione jelita.

Postrzały jamy brzusznej w około 50% skojarzone są z uszkodzeniami jelita cienkiego, w 33 % z uszkodzeniami jelita grubego, w 25% z uszkodzeniami wątroby. Postrzałom tym mogą towarzyszyć także uszkodzenia żołądka, śledziony, nerek, trzustki oraz dużych naczyń ( środkowego odcinka aorty, żyły głównej dolnej, pnia trzewnego, tętnicy i żyły krezkowej górnej, tętnicy i żyły nerkowej, tętnic i żył biodrowych, tętnicy wątrobowej, żyły wrotnej

Postrzał brzucha często związany jest z powstaniem skojarzonych obrażeń piersiowo brzusznych. W zależności od kierunku działania pocisku obrażenia mogą być piersiowo-brzuszne lub znacznie gorzej rokujące brzuszno-piersiowe. Obrażenia tego typu należą do najcięższych i są obarczone dużym odsetkiem powikłań i znaczną śmiertelnością.

W postrzałach jamy brzusznej dochodzi do uszkodzenia przepony i sąsiadujących z nią narządów(zależnie od fazy oddechu podczas postrzału). Dla rannego niebezpieczeństwo związane z uszkodzeniem przepony wynika z możliwości krwawienia, zaburzeń oddychania, oraz możliwości przemieszczenia się uszkodzonych narządów w obręb klatki piersiowej.

Po postrzale przepony krwawienie z niej nie jest zbyt duże, natomiast znacznie bardziej groźne bywa krwawienie z narządów sąsiadujących z nią. Krew gromadzi się wówczas z reguły w jamie opłucnej, co jest przyczyną błędnych rozpoznań i opóźnionego właściwego leczenia. Ujemne ciśnienie panujące w jamie opłucnej powoduje zasysanie treści z jamy otrzewnej, powstałej w wyniku uszkodzenia narządów jamy brzusznej ( krew, żółć, soki żołądkowe, kał).

Bardzo poważne w skutkach może być wyrównanie ciśnień w jamie opłucnej i jamie otrzewnej, powodujące wraz z hipowolemią narastanie zaburzeń krążeniowo - oddechowych. Dodatkowo czynność oddechowa może zostać zaburzona przez odruchową czkawkę - efekt podrażnienia przepony.

W przypadku ran postrzałowych jamy brzusznej, kiedy narastają objawy hipowolemiii, pojawia się wstrząs z towarzyszącymi o objawami otrzewnowymi, bezwzględnie wskazany jest szybki transport rannego do właściwego centrum urazowego. Podczas transportu nogi chorego możemy zgiąć w stawach kolanowych i lekko unieść ku górze, pozwali to na zwiększenie powrotu żylnego krwi oraz powoduje rozluźnienie powłok jamy brzusznej, co zmniejsza ból u rannego.

Obrażenia postrzałowe kończyn górnych i dolnych mogą przebiegać tylko z uszkodzeniem tkanek miękkich lub mogą być powikłane uszkodzeniami naczyń i nerwów oraz złamaniami kości. W przypadku tych zranień w pierwszej kolejności powinny zostać zaopatrzone krwawienia. Ich zaopatrzenie rozpoczynamy od miejscowego oczyszczenia rany i założenia opatrunku uciskowego w miejscu krwawienia. Po tych czynnościach w przypadku współistniejącego złamania postrzałowego zakładamy szynę unieruchamiająca. Chory powinien zostać przewieziony możliwie szybko do szpitala w celu dalszej diagnostyki, rewizji rany i ostatecznego zaopatrzenia przez chirurgów. Zagrożeniami po postrzale kończyn mogą być :

• złamanie wieloodłamowe przebiegające z uszkodzeniem dużych naczyń i nerwów

• niedokrwienie kończyny spowodowane uszkodzeniem naczyń lub narastającym obrzękiem podpowieziowym powodującym ucisk na naczynia ( zespół ciasnoty podpowięziowej)

• w wyniku uszkodzenia śródbłonka naczyń żylnych może dochodzić do powstawania zakrzepicy naczyń. W wyniku zakrzepicy może dochodzić do uwolnienia materiału zatorowego.

• stłuczenie i przerwanie ciągłości nerwów może doprowadzić do porażeń i niedowładów kończyn.

Amputacje urazowe przy postrzałach z broni ręcznej zdarzają się rzadko, częściej dochodzi do nich w wyniku wybuchów min i pocisków artyleryjskich.

Leczenie na miejscu zdarzenia:

• Ocena stanu przytomności, ocena drożności dróg oddechowych, ocena obecności tętna/oznak krążenia i ewentualne wdrożenie sztucznego oddychania i pośredniego masażu serca - jeżeli są konieczne.

1. Wstępna stabilizacja stanu rannego:

• Jeśli konieczne unieruchomić odcinek szyjny kręgosłupa, oraz unikać skrajnych ruchów i ułożeń głowy.

• Ocena w skali Glasgow mniej niż 8 pkt -intubacja (wczesna intubacja w przypadku postrzału okolicy szyi i postrzałach klatki piersiowej - odma otwarta).

• Tlenoterapia (FiO₂>40%).

• Natychmiastowe leczenie odmy prężnej i tamponady serca.

• Opanowanie krwotoków.

• Założenie do żył powierzchownych kończyn górnych dwóch cewników naczyniowych G14 ( przepływ przy wlewie kroplowym grawitacyjnym - 173 ml/min.) lub G16 ( przepływ 108 ml/min.).

• Zabezpieczenie próbek krwi do oznaczenia grupy krwi.

• Odpowiednia terapia płynowa.

• Leczenie przeciwbólowe: fentanyl, ketamina , metamizol, tramadol.

• W przypadku pobudzenia ruchowego, drgawek, prężeń zastosować diazepam 5 - 10 mg i.v. lub midazolam w dawce 0.03 - 0.3mg/kg.m.c., następnie we wlewie 0.06- .0.3 mg/ kg.m.c./1h,

• Obniżanie ciśnienia śródczaszkowego, jeśli to konieczne.

- hiperwentylacja (obecnie nie zalecana w warunkach przedszpitalnych)- aż do uzyskania wartości ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla 28 - 35 mmHg, co powoduje skurcz naczyń mózgowych i pomaga obniżyć ciśnienie wewnątrzczaszkowe. (przedłużona hiperwentylacja może doprowadzić do zmniejszenia perfuzji mózgowej!!!),

- można zastosować podawanie 20% mannitolu w dawce 1g/kg.m.c. w ciągu 20 min oraz furosemidu 1mg/kg.m.c.

• W przypadku wystąpienia objawów uszkodzenia rdzenia kręgowego wskazane są duże dawki metyloprednizolonu. Chory w ciągu 15 min powinien otrzymać dawkę 30mg/kg.m.c, a następnie we wlewie dożylnym 5,4mg/kg.m.c./h przez następne 23 godziny.

• Założenie jałowych opatrunków na rany.

• Unieruchomienie złamań.

• Transport do właściwego szpitala.

Każdą ranę postrzałową należy traktować jako ranę pierwotnie zakażoną drobnoustrojami chorobotwórczymi, które wnikają do rany wraz z pociskiem, ciałami obcymi z ubrania i skóry rannego w chwili zranienia. Jak z tego wynika równocześnie ze zranieniem dochodzi do rozwoju zakażenia w ranie. Na szybki rozwój flory bakteryjnej w ranie postrzałowej mają dodatkowo wpływ martwica tkanek pourazowa oraz wynikająca zaburzenia ukrwienia tkanek w obszarze wstrząsu molekularnego. Dodatkowo zaburza resztkowe ukrwienie tkanek narastający obrzęk, który nasila objawu głodu tlenowego w komórkach. Dlatego też należy walczyć z mitem jałowości pocisku, wynikającej z działania wysokiej temperatury spalania prochu i działania gazów prochowych podczas wystrzału, i wraz z leczeniem miejscowym należy wdrażać leczenie ogólne antybiotykami o szerokim spektrum działania.

Mimo powszechnie stosowanych przeciwtężcowych szczepień ochronnych, w przypadku rany postrzałowej należy liczyć się z możliwością zakażenia rany beztlenowymi bakteriami Clostridium tetani i rozwojem tężca. W związku z tym należy podać:

• osobom uodpornionym wcześniejszymi szczepieniami, 1ml anatoksyny w pierwszych 24 godzinach od zranienia, jako dawkę przypominającą.

• osobom nie szczepionym, szczepionym tylko jednorazowo, gdy od szczepienia upłynęło 5 lat lub po upływie 24 godzin od zranienia - podaje się surowicę i anatoksynę, w różnych miejscach ciała. Dawka surowicy dla osoby dorosłej wynosi 3000j.m. /w 2ml płynu. Ilość tą powinno się wstrzykiwać w dwóch dawkach : pierwsze wstrzykniecie 0.4 ml, drugie wykonane po godzinie 1.6 ml.

Każda rana postrzałowa wymaga zgłoszenia na Policję. Podczas ratowania życia rannego, ratownicy powinni pamiętać o ostrożnym obchodzeniu się i zabezpieczeniu materiału dowodowego dla celów późniejszego śledztwa.

Piśmiennictwo.

1. Żołyński K.: „Traumatologia polowa narządów ruchu”, Łódź 1995r.

2. Garlicki M. (red.): „ Chirurgia urazowa”, PZWL 1968r.

3. Barcikowski S. (red.): „ Chirurgia polowa” , Łódź 1988r.

4. Nowicki S. i wsp.: „Zarys chirurgii”, PZWL 1966r.

5. Piecuch T.: „ Patomechanizm uszkodzeń w zranieniach postrzałowych. Wybrane problemy urazów wielonarządowych”, Wrocław, Pol. Przeg. Chir. 1997r.

6. Przystasz T.: „ Postępowanie w przenikających skojarzonych obrażeniach

postrzałowych piersiowo-brzusznych”, Lekarz Wojskowy 3-4:208 1987r.

7. Howaniec J. i wsp.:„ Skojarzone obrażenia piersiowo brzuszne jako wynik działania czasowej przestrzeni pulsującej.”, Lekarz Wojskowy 7-8: 437-441, 1999r.

8. Howaniec J. i wsp.: „ Rany postrzałowe klatki piersiowej i brzucha w czasie pokoju.” Wiad. Lek. 50,198, 1997r.

9. Kamiński A. i wsp.: „ Rzadki przypadek ran postrzałowych brzucha i okolicy lędźwiowej.” Lekarz Wojskowy, 3-4,229, 1999r.

10. Sapieżko J. i wsp.: „ Skojarzone piersiowo-brzuszne obrażenia postrzałowe w materiale Kliniki.” 420 Posiedzenie Tow. Chir. Pol., Łódź 2001r.

11. Sapieżko J. i wsp.: „ Obrażenia postrzałowe narządów jamy brzusznej.” 420 Posiedzenie Tow. Chir. Pol., Łódź 2001r.

12. Jarrell Bruce E. i wsp.: “ Chirurgia” U&B, Wrocław 1997r.

13. Planz S.H. i wsp.: „ Medycyna ratunkowa”, U&B, Wrocław 2000r.

14. Dattaro J.A. : „ Urazowe stany nagłe”, Medycyna Intensywna i Ratunkowa, 1,51,1998r.

15. Bogiel G. : „ Uszkodzenia postrzałowe ciała ludzkiego” Problemy Kryminalistyki 217.

16. Zięba-Palus „ Z problematyki badania śladów użycia broni palnej”, Prokuratura i prawo,5,1997r.

17. Przystasz T. i wsp.:„ Klasyfikacja ran postrzałowych ( wojennych) wg Międzynarodowego Czerwonego Krzyża.” Materiały z 60 Jubileuszowego Zjazdu Tow. Chir. Pol., Warszawa 2001r.

18. Koktysz R. i wsp.: „ Patomorfologiczne aspekty postępowania chirurgicznego w obrażeniach postrzałowych.” Materiały z 60 Jubileuszowego Zjazdu Tow. Chir. Pol., Warszawa 2001r.

19. Ziółek M. i wsp.: „ Złamania postrzałowe kości długich w materiale własnym.” Materiały z 60 Jubileuszowego Zjazdu Tow. Chir. Pol., Warszawa 2001r.

20. Maruszyński M. : „ Historia leczenia ran postrzałowych.” Materiały z 60 Jubileuszowego Zjazdu Tow. Chir. Pol., Warszawa 2001r.

21. Sefrinp. P. i Schua R. : „ Postępowanie w nagłych przypadkach.” U&B, Wrocław 2001r.

153

---