Niepodejmowanie i zaprzestanie leczenia

Podmiotami opieki hospicyjnej i paliatywnej są pacjenci, u których zaprzestano bądź nie podjęto leczenia przyczynowego.

W literaturze bioetycznej szeroko dyskutowany jest problem ewentualnej moralnie istotnej różnicy między niepodjęciem a przerwaniem już trwającej procedury terapeutycznej w tym także podtrzymującej życie.

• Czy, np. decyzja lekarza o niepodłączeniu chorego do respiratora jest moralnie równoważna decyzji o odłączeniu pacjenta od tego urządzenia?

• Pewna grupa bioetyków i wielu lekarzy sądzi, że odłączenie urządzenia wymaga aktywnego działania lekarza. Natomiast decyzja o niepodłączeniu chorego do respiratora jest biernym zaniechaniem działania.

• Odmienności tej przypisują znaczącą moralną różnicę. Ich zdaniem, aktywne działanie medyka jest tożsame ze spowodowaniem śmierci pacjenta poprzez uduszenie. Natomiast niepodłączenie respiratora, będące biernym powstrzymaniem się od aktywności, nie stanowi przyczyny śmierci chorego i należy ją traktować jak przyzwolenie na śmierć.

Większość bioetyków neguje istnienie znaczącej moralnej różnicy między zaprzestaniem i niepodejmowaniem leczenia, w tym także podtrzymującego życie.

Rozróżnienie to zostaje unieważnione przez rozpoznanie nieodwracalności toczącego się patologicznego procesu prowadzącego do naturalnej śmierci.

• Odłączając respirator nie uruchamiamy nowego ciągu zdarzeń powodujących śmierć, lecz zezwalamy aby toczył się dalej już przebiegający proces. Podobnie postępuje medyk decydujący się na niepodłączanie respiratora.

• W obu przypadkach lekarz nie jest przyczyną śmiercionośnego ciągu patologicznego. Przyzwala on jedynie na śmierć. Innymi słowy, zarówno niepodejmowanie leczenia jak i jego przerwanie nie jest postępowaniem uruchamiającym już toczący się proces chorobowy.

Twierdzenie o moralnej różnicy między niepodjęciem a przerwaniem działania w opiece zdrowotnej wynika z obecnej w zachodniej kulturze z tendencji do negowania naturalnych przyczyn śmierci. Przejawia się to, między innymi, w niechęci lekarzy do kierowania chorych do hospicjów i w nieufności rodzin wobec tych instytucji.

• Przekonanie o moralnie istotnej różnicy między niepodejmowaniem i zaprzestaniem wzmacnia złą tendencję do negowania naturalnej śmierci, za którą nikt - ani lekarz, ani bliscy, ani oczywiście sam chory - nie muszą ponosić moralnej odpowiedzialności.

• Podtrzymywanie poglądu o istnieniu omawianej różnicy sprzyja prowadzeniu przyczynowo nieskutecznej, lub tylko minimalnie efektywnej terapii.

• W Polsce nazywa się ona „leczeniem uporczywym”. „leczeniem daremnym”. Terapia daremna często przysparza choremu niepotrzebnych i możliwych do uniknięcia cierpień. Stanowi tym samym przejaw beztroski w stosunku do pacjentów. Pozostaje także w sprzeczności z zasadą nieszkodzenia.

Leczenie daremne bywa często bardzo drogie. Pogląd o istotnej moralnej różnicy między niepodjęciem a przerwaniem procedur prowadzi do zachowania beztroskiego w stosunku do innych potencjalnych i aktualnych pacjentów, dla których zabraknie pieniędzy na leczenie przynoszące wymierne efekty terapeutyczne i przyczynia się do niesprawiedliwej dystrybucji opieki zdrowotnej.

Etyczne zasady medycyny paliatywnej

Wyróżnić można dwa rodzaje zasad warunkujących etyczne praktykowanie medycyny paliatywnej i hospicyjnej:

1) reguły dające moralną sankcję niepodejmowaniu lub przerwaniu leczenia. Należą do nich zasady:

a) szacunku dla autonomii pacjenta,

b) proporcjonalności środków leczniczych,

c) medycznej daremności leczenia.

2) reguły dające moralną sankcję właściwej opiece paliatywnej. Należą do nich zasady:

a) opieki podstawowej

b) podwójnego skutku,

c) towarzyszenia choremu.

Reguły dające moralną sankcję przerwaniu lub niepodejmowaniu leczenia

Zasada szacunku dla autonomii pacjenta

Zasada szacunku dla autonomii pacjenta ma aspekt pozytywny i negatywny.

• W pierwszym uprawnia pacjenta (lub jego przedstawiciela) do zgłaszania żądań pod adresem lekarza i pielęgniarki.

• Natomiast w aspekcie negatywnym daje mu moralne prawo do niezgody na podejmowanie lub prowadzenie proponowanych świadczeń medycznych, z wyjątkiem ustawowo określonych przypadków przymusu medycznego.

Należy także pamiętać, że zasada autonomii w obu aspektach ma wymiar ogólny obejmujący nie tylko medycynę stanów terminalnych.

• Kompetentny pacjent może zgłaszać żądania w każdym etapie choroby i może odmówić leczenia w jej każdej fazie. Może również nie wyrazić zgody na terapię ratującą lub/i podtrzymującą życie.

Respektowanie autonomicznych decyzji pacjentów sprawia, że część podopiecznych medycyny stanów terminalnych stanowią pacjenci, u których wdrożone leczenie przyczynowe dałoby liczące się efekty, łącznie z wyleczeniem lub znaczącym spowolnieniem procesu chorobowego. Podręcznikowym przykładem tej grupy chorych są świadkowie Jehowy odmawiający transfuzji mogącej uratować bądź przedłużyć życie.

• Formą egzekwowania zasady autonomii w obu jej aspektach są tzw. oświadczenia woli nazywane też dyrektywami na przyszłość. W Polsce spotyka się często ich angielską nazwę - advance directives.

• Za regulacje ułatwiające realizację negatywnego aspektu zasady autonomii w medycynie paliatywnej uznać można tzw. dokumenty dotyczące niepodejmowania resuscytacji. Najczęściej określa się je skrótem DNR, od angielskiego zwrotu do not resuscitate.

Dyrektywy na przyszłość

• Są spisywane przez pacjentów kompetentnych na wypadek utraty zdolności podejmowania decyzji. Stanowią one formę zgody zastępczej odwołującą się przede wszystkim do kryterium czystej autonomii.

Dyrektywy na przyszłość popularnie nazywane oświadczeniami woli podobnie jak zasada szacunku dla autonomii mają wymiar ogólny.

W praktyce jednakże stanowią przystosowanie tej zasady do warunków opieki paliatywnej. Opracowała je po raz pierwszy amerykańska organizacja Wybór w Umieraniu (Choice in Dying) w 1967. Od tego czasu oświadczenia woli stały się popularne w wielu krajach.

Wyróżnia się trzy rodzaje dyrektyw na przyszłość spisywanych przez pacjenta przed utratą kompetencji decyzyjnej:

1. testamentową dyspozycję życiem, lub testament życia (living will). Jest to spis szczegółowych dyspozycji informujących o okolicznościach w jakich pacjent życzy sobie kontynuacji leczenia i o warunkach w jakich żąda przerwania terapii. Pierwszym aktem prawnym regulującym testamentową dyspozycję życiem była kalifornijska Ustawa o śmierci naturalnej z 1976 roku.

2. Stałe prawne pełnomocnictwo do podejmowania decyzji w sprawach dotyczących postępowania medycznego. Autor upoważnia w nim wyznaczoną przez niego osobę do podejmowania decyzji w jego imieniu. Osobą tą może być członek rodziny lub adwokat.

3. Opis uznawanych wartości. Autor informuje w nim o systemie afirmowanych przez siebie wartości moralnych, światopoglądzie i oczekiwaniach, które powinny być uwzględnianie w decyzjach medycznych.

Wymienione dokumenty mogą być spisywane jednocześnie. Najbardziej popularna jest testamentowa dyspozycja życiem, najmniej zaś opis uznawanych wartości. Dyrektywy na przyszłość chronią autonomię pacjenta, można je uznać za jedną z form realizacji art. 9 Konwencji o Ochronie Praw Człowieka i Godności Istoty Ludzkiej wobec Zastosowań Biologii i Medycyny

(“Należy brać pod uwagę wcześniej wyrażone życzenia pacjenta co do interwencji medycznej, jeżeli w chwili jej przeprowadzania nie jest on w stanie wyrazić swojej woli”.).

• Odpowiednio zredagowane ułatwiają minimalizowanie możliwych do uniknięcia cierpień wiążących się ze zbyt długim przedłużaniem umierania. Równocześnie, zmniejszając cierpienia, pozwalają na oszczędniejsze gospodarowanie dostępnymi środkami finansowymi czyniąc system opieki zdrowotnej bardziej sprawiedliwym.

W Polsce nie ma regulacji prawnych dotyczących oświadczeń woli. Nie ma także orzecznictwa sądowego odnoszącego się do testamentów życia i pełnomocników pacjenta. W obecnej sytuacji prawnej najbezpieczniejsze dla lekarzy jest wdrożenie procedur podtrzymujących przy życiu nawet wbrew spisanej negatywnej woli podopiecznego lub zdania pełnomocnika sprzeciwiającego się ich podjęciu bądź kontynuacji.

• W naglących okolicznościach będą skłaniać się ku takiemu postępowaniu nawet bez zgody sądu opiekuńczego powołując się na artykuł 30 Ustawy o zawodzie lekarza:

(„Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzielaniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach nie cierpiących zwłoki”).

• Dodatkowym argumentem wykorzystywanym przez lekarza może być obawa, że pacjent zmienił swą decyzję i nie był w stanie o tym poinformować.

• Lekarz, chcący uszanować wyrażoną na piśmie negatywną wolę podopiecznego bądź zdanie jego przedstawiciela, może odwołać do prawa chorego do autonomii. W obecnych realiach prawnych jest to postępowanie ryzykowne dla lekarza i wymagające „odwagi i dużej dozy rozsądku ze strony sądu”.

Sytuacja ta sprzyja konserwowaniu jeszcze silnego w naszym kraju podporządkowania pacjenta jednostronnym decyzjom lekarzy. Aby ją zmienić konieczne jest ustawowe uregulowanie obowiązywania oświadczeń na przyszłość, w tym szczególnie oświadczeń woli i prawnego statusu pełnomocnika chorego.

• Postulowane regulacje służyłyby także wzmocnieniu poczuciu bezpieczeństwa zarówno pacjentów jak i lekarzy szanujących ich negatywną wolę.

Wcześniej czy później Polska stanie wobec konieczności prawnego unormowania problematyki wiążącej się z uprzednimi dyrektywami. Obowiązek ten nakłada artykuł 9 Konwencji bioetycznej („Należy brać pod uwagę wcześniej wyrażone życzenia pacjenta co do interwencji medycznej, jeżeli w chwili lej przeprowadzania nie jest on w stanie wyrazić swojej woli”).

Dokumenty dotyczące niepodejmowania resuscytacji

• W dokumentach tych chodzi o niepodejmowanie resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Resuscytację należy odróżniać od reanimacji. Resuscytacja to

• zespół czynności ratunkowych (oddech zastępczy, masaż serca, elektroterapia, farmakoterapia) mających na celu utrzymanie lub przywrócenie transportu tlenu do tkanek, w wyniku których u poszkodowanego powróciła spontaniczna czynność serca i spontaniczna (lub wspomagana) czynność oddechowa”.

• Natomiast reanimacja jest to zespół tych samych czynności przywracających, oprócz spontanicznej akcji serca i spontanicznego (lub wspomaganego) oddychania, także funkcjonowanie mózgu prowadzące do powrotu świadomości. Z tego powodu jako synonimu reanimacji używa się czasem określenia „resuscytacja krążeniowo-oddechowo-mózgowa”.

Dokumenty DNR mają dwojaką formę:

1. dyrektyw o niepodejmowaniu resuscytacji (DNR directives) - oświadczeń sporządzanych przez kompetentnego pacjenta lub przedstawiciela chorego niekompetentnego. Są to dokumenty analogiczne do testamentów życia i stałych pełnomocnictw.

2. Poleceń niepodejmowania resuscytacji (DNR orders) - wystawianych przez lekarza. Polecenia DNR mogą być spisywane przez lekarza na polecenie pacjenta, jego rodziny bądź przedstawiciela prawnego. Lekarz jest także uprawniony do ich samodzielnego sporządzania, gdy uzna resuscytację za procedurę medycznie daremną (nieskuteczną).

Do pozytywów należy konieczność poprzedzającej spisanie DNR rozmowy lekarzy z pacjentem oraz jego bliskimi o realnych szansach na pozytywne wyniki leczenia. Przedmiotem tej rozmowy jest zazwyczaj także zbliżająca się śmierć, dzięki czemu pomaga oswoić chorego i bliskich z jej nieuchronnością oraz urealnić nadmiernie optymistyczne oczekiwania pacjentów i ich rodzin dotyczące skuteczności resuscytacji.

Pewne obawy bioetyków budzą polecenia DNR wydawane wyłącznie przez lekarza. Ukazują się badania empiryczne sugerujące, że podczas przyjmowania starszych pacjentów do szpitala zbyt chętnie wystawiają polecenia o niepodejmowaniu resuscytacji. Rozpowszechnianie się tego typu poleceń może także prowadzić do medycznie nieusprawiedliwionego i zbyt wczesnego rezygnowania z prób resuscytacji, nie tylko starszych pacjentów, ale również chorych poważnie upośledzonych.

Zasada proporcjonalności środków leczniczych

Zasada proporcjonalności bywa także nazywana regułą zwyczajnych i nadzwyczajnych środków leczniczych.

• Zasada proporcjonalności nakłada na pacjentów moralny obowiązek poddania się zabiegom proporcjonalnym.

• Zwalnia z tego obowiązku w stosunku do środków nieproporcjonalnych.

• Pracownicy służby zdrowia są zobligowani do świadczenia usług proporcjonalnych.

• Nie mają natomiast moralnego obowiązku podejmowania i prowadzenia terapii nieproporcjonalnej.

Dla właściwej oceny proporcjonalności zabiegów niezbędne jest porównanie

• rodzaju leczenia,

• stopnia trudności i ryzyka jakim jest obarczone,

• koniecznych wydatków z nim związanych

• możliwością jego zastosowania

• z rezultatem jakiego można się spodziewać, uwzględniając stan pacjenta, jego siły fizyczne i moralne.

Jeżeli porównanie to wypadnie na niekorzyść terapii wolno ją uznać za nieproporcjonalną i nie podejmować leczenia lub przerwać procedury już wdrożone.

Wymienione kryteria oceny proporcjonalności środków podzielić można na dwie grupy:

1) kryteria obiektywne dotyczące samych środków. Należą do nich takie właściwości środka, jak np. jego efektywność terapeutyczna, rodzaj i natężenie skutków ubocznych, np. toksyczności, dostępność usługi, a także cena ocenianego świadczenia.

2) Kryteria subiektywne, odnoszące się do osoby chorego. Wchodzą one w skład nakazu moralnego decyzji medycznej. W tej grupie mieści się system wartości moralnych pacjenta, łącznie z jego wizją dobrego życia, relacje z najbliższymi oraz czynniki psychologiczne, np. odporność na ból i lęk. Pacjent, oceniając proponowaną procedurę, bierze pod uwagę ciężar jaki stanowi dla niego sama ta procedura i “brzemię życia” zachowanego dzięki zastosowaniu procedury.

Dla Daniela Callahana brzemię życia stanowi decydujące kryterium rozróżniania środków leczniczych na proporcjonalne i nieproporcjonalne.

• Podmiotem decyzji uznającej leczenie za nieproporcjonalne jest pacjent lub jego przedstawiciel. Rezygnacja z takiej terapii musi być suwerenną decyzją chorego lub jego przedstawiciela.

• Nie może jej podejmować lekarz. Powinien on natomiast, podobnie jak pozostały personel, udzielać pacjentowi wszechstronnej pomocy w rozważaniu pozytywów i obciążeń danej terapii, ułatwiając mu podjęcie właściwej decyzji, zgodnej z jego sytuacją zdrowotną, życiową, np. rodzinną i systemem wartości.

• Odmowa przez pacjenta poddania się leczeniu nieproporcjonalnemu nie jest samobójstwem, a zastosowanie się lekarza do życzenia podopiecznego nie stanowi współudziału w samobójstwie, ani nie jest jakąkolwiek formą zabójstwa. Do woli chorego bezwzględnie powinna zastosować się rodzina. Akceptacja jego decyzji nie daje żadnego powodu do wyrzutów sumienia czy poczucia winy, że nie wystarczająco dużo zrobiło się dla dobra najbliższego.

Zasada proporcjonalności, podobnie jak pryncypium szacunku dla autonomii, ma wymiar ogólny odnoszący się do wszystkich etapów choroby i leczenia. Inaczej mówiąc, ma ona zastosowanie nie tylko u chorych w stanie terminalnym.

• Jednakże szczególnie ważną rolę w doborze środków leczniczych reguła proporcjonalności odgrywa u podopiecznych medycyny stanów terminalnych. Klasycznym przypadkiem w którym podstawą decyzji medycznych powinna być omawiana reguła jest diagnoza innej ciężkiej choroby u podopiecznego medycyny paliatywnej, np. u osoby będącej w terminalnym stadium raka rozpoznaje się groźną bakteryjną infekcję płuc.

• Kompetentny pacjent na mocy zasady proporcjonalności może zrezygnować z terapii tej choroby.

• W sytuacji utraty kompetencji spisane uprzednio testamenty życia lub/i stałe pełnomocnictwa są moralnie równoważne decyzji świadomego chorego.

Do klasycznych przypadków tego rodzaju należą także sytuacje, w których przedstawiciele chorych będących w stanie wegetatywnym decydują w ich imieniu o zaprzestaniu leczenia pojawiających się chorób, w tym również prowadzących do śmierci podopiecznych.

Przykładem zastosowania reguły proporcjonalności zarówno do nieterminalnego, jak i terminalnego stadium choroby jest terapia znajdująca się jeszcze w fazie tzw. prób klinicznych (eksperymentalna). Stanowi ona przypadek, w którym kryteria obiektywne mogą przeważyć subiektywną ocenę brzemienia życia. Waga tych czynników ułatwia uznanie moralnej godziwości rezygnacji z leczenia doświadczalnego.

Leczenie eksperymentalne często jest drogie. Odmowa terapii zbyt kosztownej, podobnie jak eksperymentalnej, jest także godziwa moralnie. W sposób wyraźny stwierdzają to autorzy Deklaracji o eutanazji pisząc, że można korzystać z zasady proporcjonalności w przypadku „kuracji, która, chociaż jest już w użyciu, nie jest jeszcze wolna od niebezpieczeństwa i wiąże się z nadmiernymi kosztami”.

• W środowiskach medycznych często błędnie utożsamia się termin „środki nadzwyczajne” z leczeniem bardzo drogim lub/i eksperymentalnym.

Etyka troski ograniczana sprawiedliwością nakłada na pacjentów moralny obowiązek rezygnacji z terapii nieproporcjonalnej.

• Kompetentny pacjent dysponuje nie tylko prawem odmowy leczenia nadzwyczajnego w jego konkretnej sytuacji. Ma on również moralny obowiązek zrezygnowania z terapii, której spodziewane efekty są - po przeprowadzonym przez pacjenta rozważnym namyśle - nieproporcjonalne małe w porównaniu z ewentualnymi korzyściami i ciężarami nakładanymi na niego, najbliższych i społeczeństwo.

Niepodjęcie leczenia nieproporcjonalnego lub jego przerwanie jest wyrazem rezygnacji z egoizmu terapeutycznego oraz stanowi objaw postawy akceptującej skończoność człowieka i jego podatność na zranienie. Jeśli pacjent ma rodzinę, przerwanie lub niepodjęcie leczenia nieproporcjonalnego będzie działaniem uwzględniającym dobro najbliższych. Od rodziny możemy oczekiwać opieki nad chorymi i umierającymi jej członkami, nie wolno nam jednak żądać heroizmu i zbyt dużego poświęcenia w imię troski o najbliższych w chorobie i umieraniu.

Zasada medycznej daremności leczenia

Zasada medycznej daremności, w zamiarach jej twórców, ma być pozbawiona defektów reguły proporcjonalności. Usuwanie tych wad jest tożsame z możliwie najpełniejszą eliminacją kryteriów subiektywnych stosowanych przy szacowaniu proporcjonalności procedur. Podstawą oceny środków leczniczych muszą być obiektywne ilościowe dane statystyczne dotyczące efektywności terapeutycznej procedur.

Najczęściej spotyka się określenia „daremność lecznicza”, „terapeutyczna” „ilościowa” i „medyczna”. Są to synonimy.

• Decyzję o daremności leczenia powinien suwerennie podejmować lekarz, a nie chory. Uczynienie medyka podmiotem decyzyjnym nie zwalnia go, jeśli to możliwe, z konieczności rozmowy z podopiecznymi albo ich przedstawicielami.

Zasadę medycznej daremności można sformułować w sposób pozytywny - mocniejszy i negatywny - słabszy.

• W pozytywnym i mocniejszym sformułowaniu brzmi ona następująco: „Lekarz ma moralny i prawny obowiązek niepodejmowania lub zaprzestania terapii medycznie daremnej. Decyzja o niepodejmowaniu i zaprzestaniu terapii należy do lekarza i wynika z oceny szans leczniczych procedury”.

• Natomiast w ujęciu negatywnym i słabszym ma ona postać: „Lekarz nie ma moralnego i prawnego obowiązku podejmowania i prowadzenia terapii medycznie daremnej. Decyzja o podjęciu lub zaprzestaniu leczenia należy do lekarza i wynika z oceny szans leczniczych procedury”.

Koszty terapii nigdy nie mogą być parametrem uznania jej za daremną. Nie powinny też być motywem zaprzestania lub niepodjęcia leczenia ocenianego kategoriach daremności.

Oceny daremności leczenia nie wolno mylić z szacowaniem jego ekonomicznej efektywności. Równocześnie umiejętne stosowanie zasady daremności ma istotny wpływ na zmniejszenie wydatków i sprzyja uprawianiu sprawiedliwej medycyny troski.

• Do grupy świadczeń daremnych należą dwa rodzaje procedur: niedające szans przeżycia i

• niedające szans leczniczych.

Procedury daremne ze względu na ocenę szans przeżycia

W obrębie tego rodzaju świadczeń wyróżnia się trzy główne odmiany:

1. terapia daremna w bardzo wąskim znaczeniu fizjologicznym. Stosowana procedura nie daje jakiegokolwiek skutku fizjologicznego. Jej przykładem może być resuscytacja krążeniowo-oddechowa nieprzywracająca pracy serca. Jest to najmniej dyskusyjne rozumienie daremności i przez swą oczywistość mało przydatne w medycynie terminalnej.

2. Daremność definiowana jako brak szans na przedłużenie choremu życia poza bezpośredni kryzys. Zwrot „bezpośredni kryzys” w granicach błędu odpowiada zakresowo określeniu „śmierć w najbliższej przewidywanej przyszłości” liczonej w godzinach. Przykładem tej odmiany daremności jest resuscytacja krążeniowo-oddechowa przywracająca na jedynie krótki czas pracę serca. Również i to ujęcie na ogół nie nastręcza poważniejszych trudności w praktycznym jego stosowaniu. Powołując się na nią lekarz może zaprzestać podejmowania zabiegów resuscytacji nie czekając na ich daremność fizjologiczną.

3. Daremność definiowana jako brak szansy na liczące się przedłużenie pacjentowi życia. W praktyce bierze się pod uwagę dwie możliwości czasowe obejmujące pacjentów umierających: a) śmierć pacjenta nastąpi w niedalekiej przyszłości liczonej w dniach i b) chory nie ma szans na opuszczenie szpitala; w tym przypadku czas przeżycia może wydłużyć się do tygodni. U pacjentów umierających, czasem powolną, śmiercią starczą resuscytacja może być uznana za zabieg daremny.

W dwóch pierwszych odmianach terapii niedających szans przeżycia praktycznie jedyną ocenianą procedurą może być resuscytacja.

Natomiast do procedur daremnych ze względu na brak szansy na liczące się przedłużenie życia, oprócz resuscytacji, rozważane mogą być także inne świadczenia, np. niewdrażanie leczenia antybiotykami zapalenia płuc u osób umierających na chorobę nowotworową. W tej grupie chorych respirator może być uznany przez lekarza za środek daremny w trzecim znaczeniu daremności. Zapewne przerwanie dializoterapii u części pacjentów będzie spowodowane jej daremnością definiowaną jako brak szansy na liczące się przedłużenie życia tym chorym.

Procedury daremne ze względu na ocenę szans wyleczenia

Procedury niedające szans na wyleczenie stanowią osobny rodzaj środków daremnych.

Należą do niego przede wszystkim świadczenia nieskuteczne przyczynowo.

Uznanie terapii za leczniczo nieskuteczną wymaga oceny dwu parametrów:

• wpływu leczenia na chorobę

• prognozowanej długości przeżycia chorego po zastosowaniu szacowanej procedury.

Ustalanie parametrów terapii niedającej szans leczniczych jest szczególnie ważne dla onkologów i lekarzy hospicyjnych.

Niestety, ich ocena sprawia więcej kłopotów w porównaniu z szacowaniem leczenia niedającego szans na przeżycie.

W rozważaniu skuteczności terapii pojawia się trudny do jednoznacznego rozstrzygnięcia problem ilościowej oceny jej szans leczniczych. Jest ona najczęściej wyrażana w procentach. Lekarz powinien odpowiedzieć na pytanie poniżej ilu procent musi spaść szansa wyleczenia bądź liczącej się remisji, aby nie wdrażać terapii lub przerwać stosowane już leczenie.

Druga trudność wynika przede wszystkim z relatywnie długiego okresu przeżycia, jaki powinna zapewnić dana procedura, aby nie uznać jej za daremną ze względu na szanse wyleczenia.

Musi on być liczony, co najmniej, w miesiącach, a często także w latach.

• Czy, np. 20 % szansa na przeżycie jednego roku czyni daną terapię działaniem daremnym, czy też mieści jeszcze ono w obszarze procedur medycznie wskazanych?

Odpowiedź na to pytanie zależy, między innymi, od poziomu lęku lekarza przed śmiercią i jego przywiązania do życia. Stąd względnie długi czas przeżycia utrudnia ograniczenie szacunkowych ocen daremności omawianego rodzaju terapii do samych obiektywnych kryteriów. Krytycy zasady daremności podkreślają, że subiektywne przekonania poszczególnych lekarzy są zaczerpnięte przez nich z moralnej kultury medycznej dominującej w danym kraju. Nadaje im to pozór obiektywności i naukowości.

Krytyka i obrona zasady medycznej daremności

Zdaniem krytyków, zasygnalizowane trudności są cechą charakterystyczną wszystkich odmian zasady medycznej daremności, być może z wyjątkiem daremności fizjologicznej ograniczonej do resuscytacji.

Szacowanie środków daremnych ze względu na szanse wyleczenia ujawnia je tylko w sposób najbardziej wyraźny.

• Zawsze, poza banalnymi przypadkami, lekarz oceniający daremność danej procedury będzie się borykał z niedostatkiem danych ilościowych dotyczących jej skuteczności oraz działań ubocznych i równie nieodmiennie będzie zmuszony odwoływać się przed podjęciem decyzji do czynników subiektywnych, łącznie z podzielanym przez niego systemem wartości, zazwyczaj wspólnym dla lokalnej korporacji medyków.

Przywołana krytyka wynika z faktu, że uznanie terapii za medycznie daremną jest decyzją medyczną.

Każda decyzja medyczna składa się z dwu nakazów -

• lekarskiego

• i etycznego

W obrębie pierwszego, oprócz ilościowej wiedzy o faktach dostarczanej przez naukę mieści się także system wartości lekarza mający wpływ na jego postępowanie.

Natomiast w skład nakazu etycznego wchodzi znajomość przekonań moralnych lub/i religijnych pacjentów. Inaczej mówiąc, decyzja medyczna ma dwa składniki - faktualny i wartościujący.

Wymienione wyżej rodzaje i odmiany medycznej daremności tworzą szereg uporządkowany według rosnącego wpływu wiedzy etycznej na ostateczną decyzję lekarza. Szereg ten odzwierciedla również rosnące znaczenie wartościującego składnika decyzji.

• Najmniej ważą one w daremności fizjologicznej, nieco więcej w daremności definiowanej jako brak szans na przedłużenie choremu życia poza bezpośredni kryzys.

• Ich waga wyraźnie rośnie w daremności ujmowanej jako brak szansy na liczące się przedłużenie pacjentowi życia w granicznych przypadkach zbliżając się do daremności ocenianej ze względu na szanse przeżycia.

• Graniczne przypadki tego rodzaju daremności płynnie przechodzą w sytuacje podporządkowane zasadzie proporcjonalności dającej w podejmowaniu decyzji pierwszeństwo subiektywnym przekonaniom moralnym pacjenta.

Rozpoznanie wartościującego charakteru reguły medycznej daremności i konstatacja płynności granic między leczeniem nieproporcjonalnym i daremnym nie dyskwalifikuje omawianej zasady. Jej włączenie w zasób norm bioetyki regulatywnej:

1) prowadzi do wzrostu u lekarzy i medycznego personelu pomocniczego samowiedzy moralnej mającej wpływ na ich decyzje medyczne dotyczące kontynuacji bądź przerwania terapii.

2) Staje się jednym z efektywniejszych czynników społecznej dyskusji nad granicami leczenia i celami medycyny. Inicjowany za jej przyczyną dyskurs bioetyczny może sprzyjać obniżaniu się społecznej niechęci do ruchu hospicyjnego i medycyny paliatywnej.

3) Przyczynia się do wzrostu wśród lekarzy i personelu pomocniczego poczucia moralnego i prawnego bezpieczeństwa - decyzja o przerwaniu lub niepodjęciu leczenia przestaje być utożsamia z medycznym zabójstwem często nazywanym eutanazją bierną.

4) Tworzy sprzyjające warunki dla uprawiania sprawiedliwej medycyny troski poprzez ograniczanie nieskutecznych, zwiększających możliwe do uniknięcia cierpienia i często drogich procedur leczniczych.

Wymienione pozytywy zasady medycznej daremności mogą stanowić poważny argument za przyjęciem mocniejszego - pozytywnego - sformułowania tego pryncypium.

---