Białkomocz:

Jest to wzrost zawartości białka w moczu dobowym powyżej 150 mg (10 mg%).

Fizjologiczne pochodzenie białka w moczu:

• filtracja w kłębuszkach nerkowych - albuminy, β₂-mikroglobulina, łańcuchy lekkie immunoglobulin, niektóre hormony polipeptydowe i enzymy

• wydzielanie przez nabłonek kanalików nerkowych - glikoproteiny (białko Tamma-Horsfalla)

Podział białkomoczu:

1. Organiczny:

1. białkomocz pochodzenia kłębuszkowego

• niewielki: 200 - 500 mg/d

• masywny: powyżej 50 g/d

Utrata bariery elektrycznej:

• przyczyny: submikroskopowe KZN, nefropatia cukrzycowa

• mechanizm: ↓ glikoprotein w błonie podstawnej (siarczan heparanu)

utrata bariery elektrycznej (ładunek ujemny)

przechodzenie białek przez pory o promieniu 2-5 nm

• białka przechodzące: albuminy, β₂-mikroglobulina, łańcuchy lekkie immunoglobulin, niektóre hormony i enzymy

• ograniczenia: niska podatność cząsteczek białka na odkształcenia powoduje, że tzw. efektywny promień porów w błonie filtracyjnej jest mniejszy niż promień rzeczywisty

Utrata bariery mechanicznej:

• przyczyny: ucisk na żyłę nerkową

• mechanizm: ↑ ciśnienie hydrostatycznego w naczyniach włosowatych kłębuszka

utrata połączeń pomiędzy komórkami śródbłonka

rozciąganie błony podstawnej

tunelizacja błony podstawnej (powstanie porów o promieniu < 5,5 nm)

• białka przechodzące: α₂-makroglobulina, fibrynogen, HDL, IGM

• ograniczenia: odkładanie się ujemnie naładowanych cząsteczek w porach hamuje dalszą utratę białek

2. białkomocz pochodzenia kanalikowego;

• przyczyny: tubulopatie i śródmiąższowe choroby nerek

• mechanizm: ↓ resorpcji białek w kanalikach nerkowych

• białkomocz:

• niewielki (< 2 g/d)

• białka drobnocząsteczkowe (albuminy, β₂-mikroglobulina)

stosunek albuminy / β2-mikroglobulina
norma	białkomocz kłębuszkowy	białkomocz kanalikowy
50 - 200	> 1000	< 50

3. białkomocz z nadprodukcji białek;

• przyczyny:

• szpiczak mnogi (białko Bence-Jonesa - łańcuchy lekkie immunoglobulin)

• gammapatie (łańcuchy lekkie i ciężkie immunoglobulin)

• ostra białaczka (lizozym)

• hemoliza (hemoglobina)

• rhabdomioliza (mioglobina)

• mechanizm: wysycenie nośników transportujących białko w kanalikach nerkowych

4. białkomocz tkankowy

• przyczyny: proces zapalny lub nowotworowy dróg moczowych i gruczołu krokowego

• mechanizm: wydzielanie białka przez nabłonek dróg moczowych

2. Czynnościowy:

1. po wysiłku

2. stres

3. niewydolność krążenia

4. wlew NA

• 2 - 3krotny wzrost wydalania białka (do 500 mg/d), utrzymujący się przez kilka godzin

• prawdopodobnie wskutek wcześniejszego niedokrwienia i niedotlenienia nerek

5. ortostatyczny

• występuje w pozycji stojącej, nie przekracza 1 - 2 g/d

• spotykany głównie u dzieci i młodzieży

• prawdopodobnie przekrwienie bierne nerek wskutek ucisku wątroby na żyłę główną dolną

6. stały

Zespół nerczycowy:

Jest to zespół objawów wynikających ze wzrostu przepuszczalności błony filtracyjnej kłębuszków nerkowych, na który składa się:

• masywny białkomocz (> 3,5 g/d), przekraczający możliwości kompensacyjne ustroju

• hypoalbuminemia (< 2,5 g%), obrzęki na obwodzie, zagrożenie obrzękiem mózgu i płuc

• hiperlipidemie z lipidurią

• nadkrzepliwość krwi

Przyczyny:

1. Pierwotne glomerulopatie (pierwotny ZN)

dzieci (90% ZN)	- submikroskopowe KZN - ogniskowe stwardnienie kłębuszków nerkowych
dorośli (70% ZN)	- błoniaste KZN

2. Wtórne glomerulopatie (wtórny ZN)

• zaburzenia metaboliczne - cukrzyca, skrobiawica

• choroby autoimmunologiczne - toczeń trzewny, guzkowe zapalenie tętnic, dermatomyositis, zespół Goodpasture'a, choroba Schöenleina-Henocha

• choroby nowotworowe - szpiczak mnogi, białaczka limfatyczna, chłoniaki, guzy lite

• zakażenia paciorkowcowe - zapalenie wsierdzia

• leki - NSAID, kaptopryl, penicylamina

Patomechanizm:

1. Zaburzenia gospodarki białkowej:

utrata białka z moczem
↓ ciśn. onkotycznego krwi w zatokach wątrobowych		↓ albumin w tk. śródmiąższowej w wątrobie		↑ resorpcji kanalikowej albumin		↓ katabolizmu pozanerkowego białek (norma: 10-11 g/d)
ekspresja genów dla albumin w wątrobie					↑ katabolizmu nerkowego białek (norma: 1-2 g/d)
↑ syntezy albumin				↑ zawartości białek w diecie

2. Zaburzenia gospodarki sodowej:

zespół nerczycowy
	hypoalbuminemia (↓ ciśn. onkotycznego osocza)	(+)	obrzęki	(-)	ciśn. hydrostatycznego w tkance śródmiąższowej
	hypowolemia				↓ przepuszczalności naczyń włosowatych
	odbarczenie baroreceptorów tętniczych	↓ perfuzji nerek			↓ ciśn. onkotycznego w tkance śródmiąższowej
	↑ ADH	↑ RAA			↑ drenażu limfatycznego albumin
	↑ oporności na ANP, BNP, CNP	↑ resorpcji Na^+ w nerce		obrzęki

3. Zaburzenia gospodarki lipidowej:

↓ ciśnienia onkotycznego osocza		↑ mewalonianu w osoczu
↑ syntezy Apo B100, C, E		↑ aktywności HMG-CoA
	↑ VLDL, IDL, LDL i chylomikronów	↑ syntezy cholesterolu
↑ wydalania LCAT z moczem	↓ metabolizmu chylomikronów i VLDL
↓ LCAT	↓ przenoszenia Apo CII na chylomikrony i VLDL	↑ cholesterolu w osoczu
↓ HDL3	↓ HDL2	↓ transport cholesterolu do wątroby

4. Zaburzenia w układzie krzepnięcia i fibrynolizy:

↑ syntezy fibrynogenu, czynnika V, VIII, XIII i fibronektyny w wątrobie i śródbłonku		↑ wydalania z moczem czynnika IX, XI, XII		↑ zużycia czynników krzepnięcia
			↓ czynnika IX, XI, XII w osoczu
↑ fibrynogenu oraz czynnika V, VIII, XIII w osoczu
↓ syntezy NO		↑ tendencji do wykrzepiania wewnątrznaczyniowego		↓ AT-III
↑ ekspresji TF w nerce				↑ wydalania z moczem AT-III
↓ plazminogenu w osoczu		↓ konwersji plazminogenu do plazminy
↑ wydalania z moczem plazminogenu				↑ syntezy α1-antytrypsyny, α2- makroglobuliny, α2-antyplazminy

↑ liczby trombocytów				hypowolemia
↑ wolnego kwasu arachidonowego		↑ TXA2		↑ adhezji i agregacji trombocytów
↑ czynnika von Willebrandta
			↑ LDL	↓ syntezy NO

5. Zaburzenia immunologiczne:

Wzrost podatności na zakażenia wywoływane przez:

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Klebsiella species

Najczęściej:

• zapalenie płuc

• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

• zapalenie otrzewnej

↑ utraty Ig z moczem		↓ syntezy składników dopełniacza		leczenie immunosupresyjne
↑ katabolizmu nerkowego Ig		↓ odporności
↓ syntezy Ig (niedobór aminokwasów)		↑ zakażeń

6. Zaburzenia hormonalne:

↓ T3, T4, rT3	- ↓ globuliny wiążącej T3 i T4 - ↓ konwersji T4 do T3 - ↑ wydalania z moczem T3
↓ 1,25(OH)2D3 (hypokalcemia i osteomalacja)	- ↓ globuliny wiążącej 25(OH)D3 (↑ wydalania z moczem) - ↓ 25(OH)D3 - ↓ aktywności 1-hydroksylazy w nerkach
↑ PTH	- wtórna nadczynność przytarczyc
↓ kortyzolu związanego ↑ kortyzolu wolnego ↓ aldosteronu	- ↑ wydalania z moczem globulin wiążących aldosteron i kortyzol - po sterydoterapii łatwiejszy rozwój zespołu Cushinga
↓ estrogenów ↓ testosteronu	- ↑ wydalania z moczem estrogenów i testosteronu
↓ insuliny i IGF	- ↑ wydalania z moczem insuliny i IGF
↓ erytropoetyny	- ↓ syntezy erytropoetyny

Obraz kliniczny:

1. Objawy podmiotowe

• osłabienie, uczucie zmęczenia

• spadek siły mięśniowej

• pienienie się moczu

• bóle głowy

• nudności, wymioty, utrata łaknienia

2. Badanie przedmiotowe

• obrzęki

• początkowo w okolicach kostek

• na obszarach o luźnej tkance podskórnej (powieki)

• widoczne na całym ciele

• objawy obrzęku mózgu lub obrzęku płuc

3. USG i biopsja nerki

Badania laboratoryjne:

1. Ocena zawartości białek i lipidów w surowicy

• ↓ białka całkowitego

• ↓ albumin

• ↓ γ-globulin i α₁-globulin

• ↑α₂-globulin i β-globulin

• ↑ fibrynogenu

• ↑ cholesterolu i trójglicerydów

2. Ocena białkomoczu (> 3-3,5 g/d)

3. Wykluczenie wtórnego ZN

• oznaczenie przeciwciał przeciwjądrowych

• białko Bence-Jonesa

• poziom glukozy

Powikłania zespołu nerczycowego:

1. miażdżyca tętnic (hipercholesterolemia i hipertrójglicerydemia, ↓ HDL)

2. nadciśnienie tętnicze (miażdżyca i aktywacja RAA)

3. ostra przednerkowa niewydolność nerek (hipowolemia)

4. przewlekła niewydolność nerek

5. hiperglikemia, zagrożenie cukrzycą (↓ insuliny)

6. niedokrwistość (↓ erytropoetyny)

7. nabyte niedobory immunologiczne (↓ syntezy i ↑ utraty z moczem immunoglobulin)

8. nadkrzepliwość krwi

9. osteoporoza i osteomalacja (↓ syntezy 1,25(OH)₂D₃)

Przypadek:

Wywiad:

47-letnia kobieta od kilku miesięcy skarży się na nasilającą się duszność, osłabienie, senność oraz trudności w koncentracji. Ponadto podaje brak apetytu, nudności i wymioty oraz spadek masy ciała.

Chora cierpi na cukrzycę typu I, którą rozpoznano w dzieciństwie.

Badanie przedmiotowe:

Skóra blada, na twarzy, w okolicy oczu, na powiekach oraz na podudziach ciastowate obrzęki. Obwód brzucha powiększony w wyniku wodobrzusza.

Osłuchowo: obustronne osłabienie szmeru pęcherzykowego z rzężeniami drobno- i średniobańkowymi nad dolnymi płatami płuc.

Diagnostyka laboratoryjna:

1. badanie krwi:

• ↓ białka całkowitego

• ↓ albumin (<3 g%)

• ↓ γ-globulin i α₁-globulin

• ↑α₂-globulin i β-globulin,

• ↑ fibrynogenu

• ↑ cholesterolu (> 250 mg%)

2. badanie moczu:

• białkomocz (> 3-3,5 g/d)

Rozpoznanie:

wtórny zespół nerczycowy w przebiegu nefropatii cukrzycowej.

1

---