Cechy dowodu osobistego

Seria

Nr

(imię i nazwisko)

wydany przez

(adres)

dnia

Urząd Stanu Cywilnego

WNIOSEK

o ustalenie (odtworzenie) treści aktu małżeństwa

Proszę o odtworzenie (ustalenie) treści aktu małżeństwa:

(imię i nazwisko)

(imię i nazwisko)

Akt został sporządzony dnia

w

Jak stwierdza załączone zaświadczenie USC

nie posiada księgi rocznika

Dane dotyczące aktu małżeństwa:

1. Nazwisko i imiona małżonków:

a/ mężczyzna

b/ kobieta

2. Stan cywilny

a/

b/

3. Data i miejsce urodzenia

a/

b/

Miejsce i data sporządzenia aktu

4. Nazwisko i imiona oraz nazwisko rodowe rodziców:

a/ ojciec mężczyzny

matka mężczyzny

b/ ojciec kobiety

matka kobiety
Wiarygodność powyższych danych mogą stwierdzić:
1.				zam.
2.				zam.
Do wniosku załączam:
						(podpis wnoszącego podanie)

---