Anestezjologia, ćw 2

Sirs i sepsa

SIRS

• zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej

• nie jest jednostką chorobową lecz zespołem objawów wywołanych zakażeniem lub czynnikami nieinfekcyjnymi do których należą najczęściej:

• Rozległy uraz

• Oparzenie

• Ostre zapalenie trzustki

Zakażenie definiuje się jako potencjalny proces spowodowany przez zasiedlenie normalnie jałowych tkanek, płynów ustrojowych lub jam ciała przez mikroorganizmy patogenne lub potencjalnie patogenne.

Kryteria diagnostyczne: _{(do rozpoznania SIRS niezbędne spełnienie minimum dwóch)}

• Temperatura >38,3°C lub poniżej 36°C

• Tachykardia >90/min

• Tachypnoe > 20/min lub PaCO₂ <32 mm Hg

• Leukocytoza >12 000 lub <4 000/µl (norma 4 500-10 000/µl) lub przy prawidłowej liczbie leukcotyów >10 % form niedojrzałych

SEPSA

• SEPSA = zakażenie + SIRS

• Ciężka sepsa jest to sepsa, gdzie spełnione są 3 lub 4 z 4 kryterió SIRS + występuje niewydolność przynajmniej jednego jednego narządu

• Niewydolność narządowa, skale: MODS i SOFA

Wstrząs septyczny

Stabn ciężkiej sepsy z niewydolnością wielonarządową, hipoperfuzją tkanek z narastająym poziomem kwasu mlekowego (>4 mmol/l; uwaga - rozszerza naczynia). Hipotensja towarzysząca wstrząsowi leczona jest płynami i aminami katecholowymi.

Hipotensja - skurczowe ciśnienie tętnicze <90 mm Hg wartości należnej dla wieku bez innych przyczyn hipotensji niż sepsa lub spadek >40 mm Hg przy średnim ciśnieniu tętniczym <65 mmm Hg.

MODS - zespół zaburzeń wielonarządowych

Czynniki etiologiczne

• bakterie Gram dodatnie (43%)

• bakterie Gram ujemne (47%)

• riketsje

• grzyby

Najczęściej wstrząs septyczny wywołują Gram (+); Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa

Teoria empiryczna - włączenie antybiotyku wybieranego „na ślepo” (bez antybiogramu), tj. antybiotyku o bardzo szerokim spektrum działania lub kombinacje antybiotyków

Teoria empiryczna deeskalacyjna - na ślepo, jednak podajemy antybiotyk o zawężonym spektrum działania (kiedy wiemy, że potrzebny jest antybiotyk działający np. na konkretną grupę bakterii)

Ognisko zakażenia wystepuje najczęściej w:

• przewodzie pokarmowym

• układzie oddechowym

• układzie moczowo-płciowym

Kryteria rozpoznania

Ciężka sepsa = sepsa + hipoperfuzja tkanek lub dysfunkcja narządu spowodowana sepsą + obecność któregokolwiek z poniższych wskaźników, jeśli prawdopodobnie jest związany z zakażeniem:

1. obecność zakażenia

identyfikacja patogennych organizmów w płynie ustrojowym

2. podejrzenie zakażenia (1 lub więcej z poniższych kryteriów)

• obecność leukocytów w sterylnym płynie ustrojowym

• perforacja narządu wewnętrznego

• zapalenie płuc w RTG w połączeniu z ropną plwociną

• zespół objawów związany z dużym ryzykiem zakażenia, np. wstępujące zapalenie dróg żółciowych

kryteria diagnostyczne (patrz SIRS)

Sepsa

1. Krążenie

• Ciśnienie tętnicze skurczowe <90 mm Hg lub średnie <65 mm Hg lub obniżenie ciśnienia skurczowego o 40 mm Hg u dorosłych od wartości należnej dla wieku przez co najmniej 1 h, pomimo:

- właściwego podawania płynów (koloidów > 500 ml, krystaloidów > 1000 ml w ciągu 30 min)

- odpowiedniego stanu nawodnienia OCŻ >8 mm Hg lub 12 mm Hg i/lub ciśnienia zaklinowania w tętnicach płucnych (PCWP) > 12 mm Hg

konieczność podawania leków kurczących naczynia krwionośne przez co najmniej 1 h do podtrzymania ciśnienia tętniczego skurczowego >90 mm Hg lub średniego >65 mm Hg

2. Oddychanie

Wskaźnik oddechowy (objawy ostrej niewydolności oddechowej)

• PaO₂

FiO₂ <250 mm Hg i PCWP <18 mm Hg

PaO₂

• Przy zapaleniu płuc i innych FiO₂ <200 mm Hg i PCWP <18 mm Hg

* (100% tlenu: FiO₂ = 1, natomiast 21% tlenu: FiO₂ = 0,21)

3. Układ nerkowy

• Diureza <0,5 ml/kg m.c./h przez 6h mimo właściwego przetaczania płynów lub stężenie kreatyniny w surowicy zwiększone o 50% w stosunku do wartości wyjściowej

* Markery niewydolności nerek: cystatyna C, mocznik, kreatynina i potas!

4. Układ hematologiczny

• Ilość płytek krwi spada <100 000/µl lub ilości płytek o 30% lub o 50% w ciągu 3 dni

Watroba

• Zaburzenia krzepnięcia: INR >1,5 (norma 0,8-1,3) lub APTT (czas kaolinowo-kefalinowy) >60s

* INR - wskaźnik, PT - czas protrombinowy

• Hiperbilirubinemia (stężenie bilirubiny >4 mg/dl lub 70 µmol/l przy normie do 1 mg/dl lub 17 µmol/l)

• Metabolizm

• Stężenie mleczanów (norma do 1,5 mmola) 1,5 x większe

• pH krwi <7,3 lub BE <-5,0 mEq/l

• opóźnienie powrotu włośniczkowego lub wybroczyny skórne

Białka ostrej fazy

• Białko C-reaktywne (CRP) grzyby, pasożyty

• Prokalcytonina (PCT) infekcje bakteryjne, wirusowe

• Troponina (C, T, I)

Leczenie cięzkiej sepsy

Wstępne leczenie przeciwstrząsowe , dążenie do:

• 
  
  OCŻ 8-12 mm Hg i PCWP >18 mm Hg

• 
  MAP >65 mm Hg

• 
  
  Diureza >0,5 ml/kg m.c./godz

• wysycenie tlenem hemoglobiny krwi żylnej z żyły głównej górnej (ScvO₂) > 70% lub mieszanej krwi żylnej (z tętnicy płucnej; SvO₂) > 65%

• Antybiotykoterapia (zwykle 2 albo 3 antybiotyki)

• Sedacja, leki przeciwbólowe

• Leczenie nerkozastępcze


Wodorowęglan sodu (nie stosować przed 20-stą minutą reanimacji - związane z krzywą dysocjacji hemoglobiny)

~ down-regulation: zablokowanie receptorów
₁ w sercu,
₁ w naczyniach


~ up regulation: pobudzenie receptorów
₁ w sercu,
₁ w naczyniach

Sepsa - nie stosować NaHCO₃ w celu poprawy stanu hemodynamicznego lub w leczeniu kwasicy mleczanowej spowodowanej hipoperfuzją z pH >7,15


Dopamina: 5-10 µg/kg m.c./min NIE STOSOWAĆ W DAWCE NERKOWEJ

Rekombinowane białko ludzkie - białko C (Xygris)

• rozważ zastosowanie rhAPC u dorosłych ze spowodowaną przez sepsę niewydolnością narządów i dużym ryzykiem zgonu w ocenie klinicznej (zwykle APACHE II >25 punktów) lub niewydolnością wielonarządową jesli nie ma przeciwskazań

• nie stosować rhAPC u dorosłych z ciężką sepsą i małym ryzykiem zgonu (APACHE <20 punktów) lub/i z niewydolnością jednego narządu

___________________________________________________________________________

Wstrząs

Wstrząs - jest zespołem objawów chorobowych spowodowanych hipoperfuzją tkanek i, co za tym idzie, niedostateczną podażą tlenu do komórek.

Klasyfikacja wstrząsów (wg. Hinshowa i Coxa)

1. wstrząs kardiogenny

- ostry zawał serca (wstrząs pewny, gdy zawał zajmuje 40% lewej komory)

- zespół małego rzutu

- zaburzenia rytmu

2. wstrząs obturacyjny

- tamponada serca (już przy 150 ml płynu w worku osierdzowym wystepują zaburzenia krążenia, a przy 200 ml - zatrzymanie krążenia)

- masywny zator płucny

- ostre nadciśnienie płucne

3. 
   wstrząs oligowolemiczny

- wstrząs pokrwotoczny

- utrata płynów ustrojowych

- oparzenia

4. wstrząs dystrybucyjny

- wstrząs septyczny

- wstrząs anafilaktyczny

- wstrząs neurogenny

5. wstrząs komórkowy

- zatrucie cyjankami (po nitroprusydku sodu tiocyjanki)

- zatrucie tlenkiem węgla (bół głowy, wymioty, czerwona skóra!)

Obraz kliniczny:

• zaburzenia hemodynamiczne: hipotensja, obj. wyrzutowej serca, centralizacja krążenia

• zaburzenia krążeniowe: amplitudy ciśnienia tętniczego krwi, tachykardia, zapadnięcie żył

• zaburzenia psychiczne: stany lękowe, pobudzenie psychomotyczne, upośledzenie sprawności umysłowej, zaburzenia świadomości

• 
  objawy płucne: płytki i przyspieszony oddech, sinica

• objawy nerkowe: skąpomocz, bezmocz

• skóra: blada, zimna, wilgotna (wstrząs septyczny i toksyczny - skóra sucha i ciepła)

• wzdęcia, nudności, biegunki




Badania:

• LDM - dehydrogenaza mleczanowa

• ASPat, Alat

• Kinaza kreatyninowa CPK

• Hiperkaliemia, hiperfosfatemia, hiponatremia

• pO₂, pCO₂

Leczenie:

• usunięcie + zwalczanie przyczyny

• przywracanie adekwatnej objętości krwi krążącej

• zwalczanie zaburzeń oddechowych

• zwalczanie kwasicy nieoddechowej

• zapobieganie powikłaniom

Nie czekać na badania dodatkowe, zapewnić drożność dróg oddechowych, prawidłową wentylację płuc, założyć wkłucie dożylne (kilka wenflonów, dorośli - od zielonych, nie mniejsze)

Badania dodatkowe: gazometria, morfologia, elektrolity, glukoza, etc


Płynoterapia, w tej kolejności:

1. Krystaloidy 2. Koloidy (HAES)

Leczenie płynami do OCŻ 12-13 cm H₂O i ciśnienia skurczowego >90 mm Hg

Monitorowanie: tętno, ciśnienie tętnicze, częstość oddechów, OCŻ, stan świadomości

Cewnik do pęcherza moczowego

RTG klatki piersiowej

podać NAHCO₃

Nieuzyskanie ciśnienia tętniczego krwi >90 mm Hg i OCŻ 10-12 cm H₂0 to wskazanie do podawania amin katecholowych

*adrenalina we wstrząsie - nigdy podskórnie, ale w astmie można

Pacjent pobudzony - podać 5-10 mg Diazepamu lub podłączyć wlew i.v. morfiny

• Empiryczna antybiotykoterapia

• Dalej - w zależności od przyczyny

Wstrząs anafilaktyczny

Zespół objawów chorobowych spowodowanych reakcją nadwrażliwości typu I.

Patogeneza: antygen w organizmie reakcja antygen-uczulone komórki gwałtowny wyrzut histaminy, substancji histaminopodobnych, bradykininy, protaglandyn, leuktrienów z mastocystów łożyska naczyniowego i ucieczka osocza do przestrzeni pozanaczyniowej

Antygenami mogą być: leki, składniki pokarmowe, jady owadów, składniki kurzu, pyłki kwiatów

Wstrząs anafilaktoidalny - w przeciwieństwie do wstrząsu anafilaktycznego nie ma przeciwciał IgE; u podłoża reakcji anafilaktoidalnych leżą nieimmunologiczne (bez udziału antygenu i przeciwciał) mechanizmy aktywacji komórek tucznych. Nie jest wymagane wcześniejsze uczulenie.

(np. kiedy pacjent nie był jeszcze nigdy ukąszony przez osę i przeciwciała IgE nie zostały jeszcze wytworzone)

Obraz kliniczny:




• wykwity skórne, świąd skóry

• obrzęk krtani, napad astmy

• bóle brzucha, biegunki (u dzieci)

• ciśnienia tętniczego, tachykardia

• eozynofilia i bazofilia w obrazie krwi




Leczenie:




• wyeliminowanie przyczyny, typowe leczenie przeciwstrząsowe

• blokery receptora H₁ (Fenistil, Clemastin dawka 102 mg s.c. UWAGA działa nasennie, zwłaszcza podany i.v.) i H₂ (Cymetydyna)

• glikokortykosteroidy 100-150 µg

• aminofilina (Teofilina 5 µg/kg n.c. szybko! Potem 0,6 mg/kg/h)

• adrenalina 0,5 mg i.m. co 5 min (kłuć w różne miejsca!)

• inhalacje leków
  -adrenergicznych (np. Salbutamol)

• ostatecznie intubacja

3

Tzw. panel resuscytacyjny

*Wstrząs neurogenny; uszkodzenie rdzenia kręgowego ( jedna z przyczyn)

- uszkodzenie rdzenia poniżej C5: pacjent może sam oddychać, tetraplegia

- uszkodzenie powyżej C5: nie oddycha + tetraplegia

niedotlenienie, dorośli: tachykardia, potem bradykardia

niedotlenienie, dzieci: bradykardia, potem tachykardia

Czasami odwrotnie, ale nigdy u pacjentów bardzo odwodnionych

Oliguria <400 ml, anuria <100 ml, anuria completa <10 ml

---