FARMAKOLOGIA WYDZIELANIA ŻOŁĄDKOWEGO BY EFA

• Sok żołądkowy pH ok 2 dzięki HCl, który jest wydz przez kom okładzionowe

• Skład soku żołądk- różne sub org i nieorg, pepsyna (enzym proteolityczny najlepiej działa w pH=2 )

• Energia do prod HCl pochodzi z metabol glukozy i kw tłuszczowych

• Jest ona potrzebna do przejścia jony H wbrew gradientowi do światła żoł i wymiany na K- pompa protonowa ATP- zależna

• Pobudza wydz HCl-

1. Histamina- wiąże się z rec H2, co pobudza cyklazę adenylową, co powoduje ↑ st cAMP (drugi przekaźnik w prod HCl)

2. Ach, gastryna- poprzez jony Ca

• Fazy wydzielania:

1. Nerwowa- ukł przywspółczulny

2. Hormonalna- gastryna, histamina

• Sok żoł trawi białka

• Duże st HCl- uszkodzenie tkanek

• Prawidłowo śluzówkę żoł chroni śluz

• Ochrona jest regulowana przez PG

1. hamują wydz HCl przez wiązanie się z rec na kom okł

2. pobudzają wydz śluzu i HCO3

3. ↑ przepływu w naczyniach śluzówki

• W 12-cy, kwas HCl jest zobojętniany przez zasadowy sok dwunastniczy

• Przełyk jest chroniony przez zwieracz wpustu

• Patologia- śluz<HCl

• choroby mogą być spowodowane przez nadmierną ilość HCl lub niedostateczną ochronę

Choroby zależne od HCl

1. Choroba wrzodowa

• wrzód trawienny- uszk śluzówki żołądka lub 12-cy przez HCl

• przewlekły wrzód trawienny= choroba wrzodowa

• przyczyny:

w 12-cy- najczęściej nadmiar Hcl, rzadziej- niedobór soku dwunastniczego

w żołądku- często nadmiar HCl lub zmniejszona wydolność bariery śluzowej

• etiologia- stres, nieprawidłowe odżywianie, palenie, alkohol, leki (szcz NLPZ), infekcja, H.pylori

• infekcja H.pylori może być bezobjawowa, bakteria upłynnia śluz i pozbawia go wł barierowych, długotrwałe nasielenie wydz HCl (szcz przy wrzodzie dwunastniczym)

• wrzód można zagoić dietą, zmniejszeniem stresu, eradykacją H.pylori

• dochodzi do nawrotów

• kryteria oceny leku p/wrzodowego- subiektywna poprawa, szybkość i częstość gojenia nadżerki (przez badanie endoskopowe), zdolność zapobiegania nawrotom

• gojenie wrzodu to ok. 4-6 tyg, czasem 8 tyg

2. Choroba refluksowa

• powodowana przez drażniące działanie soku żołądkowego na śluzówkę przełyku

• u wielu osób jako zarzucanie treści, zgaga lub brak objawów

• u niektórych dochodzi do cech zapalenia przełyku, co może prowadzić do zwężenia przełyku, powst „przełyku Barreta”

• pierwotnie są zaburzenia ruchu przełyku i żołądka, a kontakt z treścią żołądka jest wtórny

• tymi zaburzeniami może być zwiotczenie mięśni zwieracza, przepuklina rozworu przeponowego, opóźnienie opróżniania żołądka, upośledzenie perystaltyki przełyku

• najskuteczniejsze leczenie to ↓kwaśności soku

• kofeina, nikotyna, powodują zwiotczenie zwieracza

3. Niestrawność

• kliniczne objawy choroby wrzodowej, ale bez wrzodu

• może występować przy zakażeniu H.pylori, zespole jelita drażliwego

leki stosowane w chorobach zależnych od HCl

leki zmniejszające kwaśność treści żołądkowej

• ↓ uszk nabłonka

• Wtórny ↑ wydzelania HCl, co powoduje hipergastrynemie

• Mogą powstawać guzki i polipy w jamie żołądka po lekach tej grupy, szcz po inhibitorach pompy

• Długotrwały↑pH powoduje rozwój bakterii wytwarzających nitrozaminy, któ®e są rakotwórcze

1. Leki hamujące wydz HCl

Inhibitory pompy protonowej

• Najsilniejsza grupa, najpopularniejsze leki

• Zahamowanie wydz HCl nawet do 95%

• DZIAŁANIE

• hamowanie ATP-azy zal od K i H

• Obecne leki są lekami prekursorowymi, w postaci nieczynnej są pochłaniane przez wkom okł, tam gromadzą się w kom wyprowadzających HCl; tam są uczynniane

• W kanaliku wiążą się niekonkurencyjnie z grupami SH cysteiny, która wchodzi w skład ATP-azy

• Działają tylko kom czynne, więc do pełnego działania leku doch po 2-5 dni, gdy wszystkiego kom przejdą w fazę wydzielniczą

• Wiązanie z enzymem jest nieodwracalne

• Czas działania zależy od leku

• Inhibitory powinny być przyjmowane przed lub w czasie posiłku kiedy jest największa aktywności kom okł przez kilka tyg

• Leki te nie wpływają na wydzielanie pepsyny i na opróżnianie żołądka

• Pobudzają wydz gastryny proporcjonalnie do zmniejszania kwaśności treści żołądkowej

METABOLIZM

• Metabolizowane w wątrobie, częściowo przez enzymy cytochromu p 450

• Metabolity wydalane z moczem i kałem

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

• Nudności, wymioty, zaparcia, wzdęcia i inne ze strony ppok

• Rzadko- miopatie, bóle stawów, bóle głowy, wysypki

INTERAKCJE

• Hamowanie aktywności enzymów cytochromu p450 i zwalnianie eliminacji benzodiazepin, karbamazepin i innych

• Najczęstsze interakcje- omeprazol

• Zahamowanie wydz B12

• ipergastrynemia u 5%

WSKAZANIA

• Chroba wrzodowa- podstawowy lek

• W chorobie z H.pylori KONIECZNIE z lekami p/bakteryjnymi (w przeciwnym razie- szerzenie zakażenia od atrum do trzonu)

• Choroba refluksowa

• Zespół Zollingera- Ellisona

• Hipersekrecje HCl

LEKI

Omeprazol- T1/2 działania- 27h

Lansoprazol- T1/2 działania- 13h

Pantoprazol- T1/2 działania- 47h

Rabeprazol

Esomeprazol

Działanie i objawy niepożądane są podobne po wszystkich tych lekach

W interakcjach omeprazol powoduje najpoważniejsze reakcje, lansoprazol i rabeprazol wykazują słabsze, po pantoprazolu reakcje nie występują

STATUS GRUPY

• Duża skuteczność i popularność

• Niewiele dz niepożądanych, rzadko trzeba je stosować (1/dzień)

2. Antagoniści receptora H2

• Konkurencyjne, odwracalne inhibitory receptora histaminowego

• Działa tylko na rec H2

• Hamują wydz HCl stym przez histaminę prop do st leku we krwi, a także przez gastrynę i częściowo przez Ach

• Działa w obu fazach wydz żołądkowego

• Głównie działa na wydz podstawowe, czyli silnie działa zwł w nocy

• ↑ gastryny przez alkalizację soku żoł

• Brak wpływu na opróżnianie żołądka, napięcie wpustu i wydz trzuskowe

• skuteczność prep jest podobna

• różne dz niepożądane i kinetyka

LEKI

Ranitydyna

Famotidyna

Nizatidyna

Cimetidyna- starzy lek, dużo dz niepożądanych

WSKAZANIA

• Choroba wrzodowa żołądka i 12-cy i wrzód stresowy- podawanie leku przed snem prowadzi do wygojenia wrzodu

• Po 4 tyg leczenia- 80-90% przy wrzodzie 12-cy, nieco mniej przy żołądku

• Choroba refluksowa- łącznie z inhibitorami pompy p, też można podawać przed snem

• Zespół Zollingera- Ellisona

• Stany nadmiernego wydz HCl- układowa mastocytoza, białączka bazofilowa z hiperhistaminemią

• i.v- w czasie znieczulenia ogólnego przy zabiegu- ↓kwaśności soku- ↓ ryzyka zachłyśnięcia

• samoleczenie zgagi, pieczenie, ból- trzeba zgłosić się do lekarza

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

• objawy ze strony ppok- biegunka, zaparcia

• senność, uczucie zmęczenia

• bóle mięśniowe, błowy

• wysypki

• rzadko- przytłumienie cz krwiotw szpiku

• zaburzenia ośrodkowe- zab świadomości, bełkotliwa mowa, omamy, majaczenia, śpiączka- po cimetidynie >55 r.ż lub z upośl cz wątroby i nerek

• zaburzenia hormonalne- ginekomastia u mężczyzn, mlekotok u kobiet, hamowanie spermatogenezy- długotrwałe używanie cimetidyny

METABOLIZM

• hamowanie izoenzymów cytochromu p450

• zwolnienie metabolizmu- b-adrenolityków, niekt poch benzodiazepiny, fenobarbitalu, fenytoiny, leków p/depresyjnych, kofeiny, karbamazepiny, metronidazolu, teofiliny, leków p/arytmicznych i innych

• powyższe działanie wyst po cimetidynie, inne leki tej grupy nie mają tego dz i można w czasie ich stosowanie używać innych leków metabolizowanych przez cytochrom p450

STATUS GRUPY

• skuteczne leki, szybka likwidacja dolegliwości i wygojenie wrzodu

• wygodne stosowanie- 1/dzień

• dz niepożądane niewielkie (poza cimetidyną)

3. leki cholinolityczne

• antagonizują rec muskarynowy, który ↑ wydz HCl w fazie nerwowej i nasila skurcze żołądka

• leki nieselektywne (atropina) dz głównie rozkurczowo, a hamowanie HCl następuje po większych dawkach (wtedy liczne dz nipożądane- zab widzenia. Kołatanie serca)

• powyższe leki nie mogą być stosowane p/wrzodowo

Pirenzepina- selektywny konkur antag rec M1

• Ma on dłuższe pow do rec ośrodk i zwojów współ- rec Ai M1

• Średnie pow do rec w gruczołach ślinowych- rec B

• Małe pow do rec w sercu, pęcherz, mm gładkich jelit- rec M2 i C

• Hamowanie wydz HCl prop do st leku w surowicy

• Głównie hamuje wydz przez ukł współ

• Działa wolniej niż inhibitory pompy, rzadziej stosowana

WSKAZANIA

• Choroba wrzodowa żołądka i 12-cy- po 4 tyg dz znosi dolegl i goi wrzód u 80-90% 12-cy i 60% żołądka

• Pirenzepina- Nieżyt żołądka i 12-cy, zesp Zollingera- Ellisona, i.v.- nawracające krwawienia z żołądka i 12-cy, ostry wrzód stresowy

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

• Suchość w jamie ustnej, zab widzenia, zaparcia, biegunki, bóle głowy

• Rzadko- wysypki, zab oddawania moczu, nadmierne łaknienie

4. Leki neutralizujące

• ↓kwaśności przez wiązanie się z HCl

• Są to słabo zasadowe sole, tlenki lub wodorotl

• Skuteczne, ale wolne dz i konieczność stosowania wiele razy/ dzień

• Stosowane w samo leczeniu- doraźnie

• Może wyst po nich wtórna hipersekrecja HCl szcz po CaCo3

• Hipersekrecja może być też po pob wydz gastryny przez MgCl2, AlCl3, CaCl2

• Powstały chlorek w 12-cy reag z HCO3 z czego może powstać nierozp wodorwęglan, który się wytrąca (dz miejscowe) lub rozp, który się wchłania i pow zasadowicę- alkalizacja moczu (leki o dz ogólnym)

• Przy długotrwałym ph>5 może doch do zak żołądka- rzadko spotykane

• Alkalizacja moczu-↑ ryzyka ZUM, a nawet wytrącanie się kamieni fosforanowych

• U chorych z niewyd nerek- zasadowica, kumulacja kationów

• Leki te mogą utrudniać wchł leków cholinolit, soli Fe, tetracyklin

• Utrz się z żołądku 40-60 min, co się nie zwiąże z HCljest usuwane

• Leki o znacznej dyspersji- szybsze wiąz HCl

• Najszybsze leki w post koloidalnej

STATUS GRUPY

• Małe znaczenie

• Doraźne likwidowanie zgagi, pieczenia, bóli żołądka

1. Zw glinu

• Neutra max do pH= 3,5

• W jelicie wytrąca się nierozp zasadowy węglan Al i fosforan Al.

• Dz zapierające- przez dz ściągające; jest to niekorzystne

• Duże, długotrw podawane dawki- ↓wchł fosforanów

2. Algeldrat- koloidalny wodorotl Al

• Mieszanina tlenków Al, wodorotl Al, zasadow węglanu Al

• Adsorbuje wiele leków (tetra cykl, zw Fe), co uniemożliwia ich wchł

3. Dwuzasadowy węglan glinowo- sodowy

• Wodorowęglan Na i wodorotl Al.

• Działa długotrw, szybko

• Dz ogólne

4. Zw Mg

• Dz silniejsze niż po Al.

• Powst MgCl2, który wytrąca się w 12-cy

• W jelicie powst siarczany o dz przeczyszczającym

• Część Mg może być wchł i wyd z moczem, przy niewyd nerek może dojść do hipermagnezemii

• Węglan Mg może pow uczucie pełności i odbijanie z pow powst CO2

• Trój krzemian Mg- dz powoli, nie podw pH>2,7

• Koloidalna krzemionka- utrudnienie wchł niekt skł trawienia; odkł złogów krzemiankowych w dr moczowych

5. Węglan Ca

• Dz zapierające

• W niewyd nerek- hiperkalcemia

6. Kompl glinowo- magnezowe

• Magaldrat (zasadowy glinian Mg) reag z HCl w 2. Fazach:

1. Z jonu hydroksymagnezowego powst jon Mg, który się wytrąca i reakt wodorotl Al

2. Ten zw reag z HCl

• Takie poł (Al i Mg)- ↓ zab defekacji

• Dz nipoż ze strony Mg

Inne leki stosowane w chorobie wrzodowej

1. Leki osłaniające

• Osłaniają śluzówkę przed działaniem soku żołądkowego

• Leki nieselektywne- osłaniają całą śluzówkę- kaolin, agar, żelatyna, niekt polisacharydy i białka, siemie lniane

• Powyższe leki nie mają udowodnionego dz

Selektywne leki osłaniające

• Skuteczne, szybka poprawa i gojenie nadżerek

• Działają miejscowo, nie zmniejszają kwaśności treści żołądkowej

• Muszą być stosowane w kilku dawkach/ dzień, a ich dz występuje później niż po innych lekach

1. Cytrynian potasowo- bizmutowy

• Koloid

• Z nadżerką tw komp. Bizmutawo- białkowy, który przylega do jej dna, dzięki temu doch do wygojenia

• Aby doszło do wytrącenia pH musi być <4

• Zw bizmutu- dz p/ bakteryjne na H.pylori; tylko w politerapii

• Dz cytoprotekcyjne- nasilenie wydz PG, śluzu

• Lek podaje się 4/dzień- 3x 30 min przed gł posiłkami i 2h po ost posiłku

• 30min po zażyciu nie wolno nic pić

• W czasie leczenia nie można stosować leków neutra i mleka

• Kuracja- 4 tyg

WSKAZANIA

• Choroba wrzodowa żołądka i 12-cy

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

• Prawie bez dz ogólnych, ale przy niewyd nerek może dojść do kumulacji Bi, obj zatrucia i encefalopatii

• Zabarwienie kału, protez zębowych i języka trwale na czarno

• Czasem uczucie pełności i dyskomfort w nadbrzuszu

2. Sukralfat-

• sól glinowa sulfonowanej sacharozy; pod wpływem HCl tw gęstą pastę, która na zdol adhezji do bł śluzowej bez nabł lub zmienionej w inny sposób

• tw się bariera fiz dla HCl, pepsyny i kw żółciowych

• powst pasty nie zal od pH

• lek lekko ↓akt pepsyny, adsorbuje kw żółciowe, zwł w pH<4; powoduje ↑ potencjału transmukozalnego (który ↓ pod wpł kw żółciowych)

• lek wchł jest w min ilościach (3%) i przy praw nerek nie kumuluje się

• stosuje się 3/ dzień- 1h przed posiłkiem lub 2h po i przed snem

• leczenie trwa do wygojenia nadżerki lub 8 tyg

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

• zaparcia, suchość w jamie ustnej, nudności

• spadek st doustnych leków p/ zakrzepowych

WSKAZANIA

• choroba wrzodowa- leczenie 4 tyg u 90% 12-cy i 70% żołądka

• profilaktycznie przez6 m-cy- spadek nawrotów ch wrzodowej 12-cy

• zapalenie przełyku w przebiegu ch refleksowej

• przewlekły nieżyt żołądka

2. Misoprostol

• PG hamują wydz HCl, nasilają wydz śluzu, powodują ↑ oporności bariery śluzowej na wsteczną dyfuzję jonu H

• PGE pod zew chronią śluzówkę przed cz usz

• Leki p/ zapalne- hamują wydz PG

• Misoprostol- analog PGE1- pob rec prostaglandynowegona kom okł koło rec H2, hamowanie histaminowej stym cyklazy adenylowej

WSKAZANIA

• Choroba wrzodowa- u 60-85% 12-cy, mniej % żołądek

• Profilaktyka wrzodu trawiennego w leczeniu ch reumat przez NLPZ

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

• Biegunka, nudności, ból głowy, bóle brzucha, wymioty

• Nie stosować u kobiet w ciąży- wyst krwawienia, poronienia

Leczenie choroby wrzodowej

• Stosowanie leków p/ bakteryjnych

1. Leczenie to stosowane jest u osób z potwierdzonym H.pylori

2. Wskazania pewne: wrzód żołądka i 12-cy, chłoniak typu MALT, zanikowy nieżyt żołądka stan po resekcji żołądka po raku, pokrewieństwo I stopnia z osobą chorą na raka żołądka, żądanie chorego

3. Wskazania względne: niestrawność czynn, choroba refluksowa, stosowanie NLPZ

Schemat leczenia:

• Leczenie I rzutu (2/dzień przez 7 dni)- inhibitor pompy+ klaritromycyna+ amoksycylina lub metronidazol

• Leczenie II rzutu (przy niepowodzeniu; przez 7 dni)- inhibitor pompy+ cytrynian bizmutawy, metronidazol+ tetra cykl

• Leczenie III rzutu- indywidualne

Leki pobudzające wydz soku żołądkowego

• Hipochlorhydia- u 10-15%

• Może być bezobj lub powodować dyskomfort, nudności, wymioty, biegunki

1. Kwas solny

• ↑kwaśności

• Nieprzyjemny smak

• Można stosować leki uwalniające HCl- chlorowodorek kwasu glutaminowego, chlorowodorek betainy

2. Gorycze

• Sub poch roślinnego, gorzki smak

• Odruchowy ↑wydz HCl i innych skł soku

• Wyst w zielu tysiącznika, kłączu goryczki, liściach bobrka trójlistnego, kłączu tataraku

• Skuteczność umiarkowana, poprawiają łaknienie

• ↑wydz soku żołądkowego wyst po sub aromat- goździki, pieprz, papryka, rumianek, kminek, chrzan, gorczyca

3. Histamina

4. Pentagastryna- analog gastryny

5. Kofeina

• Pob wydz soku żoł przez ham fosfodiesterazy i wzrostu cAMP lub Comp- biorą udział w wydz HCl

• Wyst- produkty zaw metyloksantyny- kawa, herbata, coca-cola

6. Alkohol etylowy st 5%- pob wydz HC

LEKI PRZECZYSZCZAJĄCE

• Ułatwiają defekację

• Często stosowane i nadużywane

• Czas pasażu z żołądka do okrężnicy- ok. 12h; skurcze mm podłużnych- 8-9h

• Utrudnianie defekacji- małe rozciągnięcie ściany jelita przez niewielką obj treści (pokarmy ubogoresztkowe)jelitowej, otyłość, brak akt fiz, złe warunki sanitarne lub estetyczne

• Zaparcie- defekacja co kilka dni, utrudnione oddanie stolca z powodu odwodnienia i twardości

Leki zwiększające objętość mas kałowych

• Sub włókniste, odpadowe, niewchłanialne, nietrawione

• Błonnik, lignina, gumy, pektyny, hemicelulozy, inne wielocukry

• Chłoną wodę, co zwiększa obj kału- przysp pasażu

• Sub są częściowo metabolizowane przez florę jalitową do sub czynnych osmotycznie- wpływ na transport elektrolitów i czynn skurczową

• Włókna roślinne- adsorbowanie kwasów żółciowych- ↓ st cholesterolu

• Dają uczucie nasycenia pomimo niewielkiej il kcal

• Nie mają dz ogólnego

• Mogą pow uczucie pełności, wzdęcia, adsorbcję niektórych leków

1. Otręby pszenne lub żytnie

• Mają 40-50% sub odpadowych

• Składnik prod pokarmowych- kasze, ciasteczka itp.

• Dużo sub odpadowych znajduje się w pieczywie razowym, warzywach

• Wskazanie- zwalczanie zaparć czynnościowych

• Dawka dzienna sub włóknistych- 6-10g

2. Metyloceluloza i karboksymetyloceluloza

• Półsyntetyczne prod celulozy

• Znaczna chłonność wody

• Jako proszki lub syropy

• Dawka dzienna- 6g

Osmotyczne leki przeczyszczające

• Zwiększają ciśń osmotyczne treści jalitowej, są niewchłaniane

• Zatrzymują wodę w świetle jelita- upłynnienie kału i ↑ obj

• Są to sole zawierające anion 2 lub więcej wartościowy

• Siła i szybkość dz zależy od dawki- od łagodnego i powolnego dz aż po gwałtowne i szybkie

• Przy niemożności wydalenia kału ich stosowanie może prowadzić do nadmiernego rozciągnięcia jelita, a nawet do pęknięcia

1. Siarczan magnezu

• P.o- 5-10g- dz szybkie; po 3-8h

• Czasem pow uczucie parcia na stolec i ból

• Niewielkie ilości Mg jest wchłaniane; przy prawidłowych nerkach są usuwane, przy niewyd mogą prow do hipermagnezemii

• Podawany w post rozpuszczonej

2. Siarczan sodu (sól glauberska)

• 10-30g- dz podobne do siarczanu Mg

• Może być stosowany w niewyd nerek

• Częściowo metaboliz przez florę jelitową do siarkowodoru

• W zatruciach powst siarczków niewchł z ppok

3. Fosforan sodu

• Rzadko stosowany

4. Laktuloza

• Syntetyczny disacharyd

• Niewchłaniany z ppok

• W dużych dawkach- dz jak po solach nieorg

• Dz przeczyszczające po 24-48h

• Laktuloza jest rozkł przez bakterie jelitowe gł do kwasu mlekowego i octowego

• Zmiana pH treści jelitowej z 7 na 5 powoduje powst trudno wchłanianego jonu amonowego i ↓ wchł amoniaku

• Dz wykorzystywane w niewyd wątroby w profilaktyce i leczeniu encefalopatii wątrobowej

• p/ wskazanie- galaktozemia, odwodnienie

• dz niepożądane- odbijanie, wzdęcia, skurcze jelit, dyskomfort, ból w nadbrzuszu, nudności, wymioty, hamowanie łaknienia

• po dużych dawkach- hipernatremia z odwodnieniem i hipokaliemią, ↑ st kwasu mlekowego

• inne leki osmotycznie czynne- sorbitol, mannitol, r-r glikolu polietylenowego z elektrolitami, gliceryna

Leki zmiękczające kał

1. parafina ciekła

• 1-2 łyżki- rozmiękczenie mas kałowych

• Nadużywana szcz przez starszych

• Gromadzi się w bańce odbytnicy, nasila zaparcia

• Pow świąd odbytu, upośl wchł zw rozp w tłuszczach zwł Wit

• Niewielkie il są wchłaniane i grom w węzłach chłonnych- zm zapalne i rozplemowi

2. Dokusat- sól sodowa bursztynianu dioktylu

• Zw powierzchniowo czynny

• ↓ napięcia powierzchniowego fazy tłuszczowo- wodnej- ułatwienie przenikania wody i tłuszczów w masy kałowe- pob pasażu

• Nie wpływa na perystatyke

• Łatwia wchł sub, leków, bo emulguje

• Dobrze tolerowany

• Działania niepożądane- gorzki smak, nudności

• Nie stosować u kobiet karmiących- może być z przeczyszczające u dziecka

3. Poloksamery- niejonowe zw powierzchniowo czynne

4. Kwas dehydrocholowy

Olej rycynowy

• W ppok jest rozkuł do glicerolu i kwasu rycynolowego

• Powst mydła rycynolowe, które drażnią jelito cienkie, co powoduje ↓ wchł wody i elektrolitów, przysp pasaż

• Oddanie płynnego stolca- 3-4h

• Doch do przekrwienia brzucha, miednicy mniejszej- może to prowadzić do st zapalnych, poronień

Środki kontaktowe

• ↑ przep nabł jelitowego dla wody i ↓wchł wody i elektrolitów

• Pobudzenie zwojów śródściennych- pob skurczu mm podłużnych okrężnicy, ale hamują skurcze segmentowe- hamowanie pasażu

• Dz tylko w kontakcie z śluzówką, pozajelitowo- nieskuteczne

• Glikozydy antrachinonowe- pod wpł flory bakt uwalniają aglikony poch antachinonu- dz przeczyszczające

• Dz 8-12h po zażyciu

• Leki te przechodzą do mleka- staje się gorzkie

• Pob mm może pow- bóle kurczowe, nadmierne dz przeczyszcz, uszk nerek (po dużych dawkach)

• Długotrwałe przyjmowanie- pigmentacja śluzówki okrężnicy, zanika to 4-12 m-cy po odstawieniu

1. Aloes

• Jako suszony sok ze ściętych liści lub nalewka

• Dz gwałtowne, pow kurczowe bóle brzucha, przekrwienie narz trzewnych

2. Kora kruszyny pospolitej

3. Kłącze rzewienia dłoniastego

4. Owoce i kora szakłaku pospolitego

5. Liście starca szerokolistnego

Wszystkie te zioła posiadają glikozydy antrachinonowe, stąd dz przeczyszczające

6. Syntetyczne poch difenylometanu- dz po 6h, mogą pow bóle kurcowe, nadmierne dz przeczyszcz, zab elektrolitowe

Powyższe leki wchodzą w pętle wątrobowo- jelitową, co przedłuża ich działanie

7. Bisakodyl

Zasady stosowania leków przeczyszczających

• Stosowanie po wykluczeniu przyczyn psychicznych, chorób ppok, dz ubocznych innych leków

• Wskazania: konieczność unikania wysiłku lub oszczędzania tłoczni brzusznej (unieruchomienie, niewyd serca, zawał), przepukliny, diag i przyg do badań jamy brzusznej, zatrucia do ustne (leki osmotyczne- odwracają kierunke wody, zmniejszają wchł trucizny)

• p/ wskazania- nierozpozn zab ze strony ppok, przewl stany zap jamy brzusznej i miednicy, ciąża (zwł olej rycynowe, śr osmotyczne, kontaktowe)

LEKI ZAPIERAJĄCE

• zwolnienie pasażu jelitowego

• jako leki zapierające stosuje się też leki ściągające, adsorpcyjne, sole wapnia, zw dz na mm gładkie

• kontrowersyjne dz, bo ostre biegunki leczą się samoistnie, a przewlekłe należy leczyć przyczynowo

Leki ściągające

• nieznaczna denaturacja śluzu i białek na pow śluzówki

• pow to utrudnienie i zwolnienie wymiany płynów, zmniejszenie wysięków i przesięków, utrudnienie dz sub z treści pok na mm gładkie i grucz jelit

• efekt p/ zapalny

1. garbniki

• roślinne zw o dz ściągającym

• kora dębu, dębianki, liście borówki brusznicy, jagody borówki czernicy

• garbniki + białka- nierozp w wodzie

• dz zapierające w jelicie, a nie w jamie ustnej

2. zw bizmutu

• zasadowy węglan bizmutawy, zasadowy azotan bizmutowy, zasadowy galusan bizmutowy

• dz ściągające, umiarkowane p/ bakteryjne

• zasadowy azotan bizmutowy- w jelitach red przez bakt z tw azotynów- gwałtowne obniżenie krwi, zabarwienie kału na czarno

Środki adsorpcyjne

• wiążą w ppok różne sub- zw nasilające perystaltykę i przech płynów do światła jelita, toksyny bakt

• stosowane w bakt zak ppok (gdzie bakt powodują biegunkę)

1. węgiel leczniczy

• sproszkowany węgiel aktywowany o dużej zdolności adsorpcyjnej

• adsorbuje toksyny, bakterie, trucizny (w tym duże dawki leków, alkohol)

• w biegunce- dawka jednorazowa

2. pektyny

• wielocukry zb z kw glukuronowego

• znajduje się w marchwi, bananach, jabłkach

• pektyny są częściowo rozkuł w jelitach, zakwaszają treść jelitową- warunki nie sprzyjające dla drobnoustr

• stosowane w biegunce poch bakteryjnego

Związki wapnia

• węglan Ca, fosforan Ca, mleczan Ca- uszczelnienie śc naczyń w st zapalnych i ↓ wysięku

• dz zapierające- niepewne

Środki wpływające na mm gładkie

• morfina, inne zw pob rec opioidowy- wzrost napięcia mięśni- zaparcie; liczne dz niepożądane

• difenoksylat, loperamid- opioidy specjalnie stworzone do dz zapierającego, niewchł z ppok

• difenoksylat- w bud podobny do petydyny, nierozp w wodzie, słabo wchł się z ppok

- w dużych dawkach- dz jak po opioidzie- euforia, zespół abstynencji, przenika do OUN

- stosowany z poł z atropiną

• loperamid- podobny do difenoksylatu

- dz na rec opioidowy i inne

- trudno wchł się z ppok, źle przenika do OUN

- nie ma dz niepożądanych jak difenoksylat

Środki zapierające nie zmniejszają wysięku i wydz grucz, więc stosowanie ich w biegunce ze stanem zapalnym lub obfitą wydzieliną jest bez sensu

Leki p/ bakteryjne

• stosowanie leków tylko przy biegunce zapalnej z wysoką temp, odczynem ogólnym, leukocytami w stolcu

• cel- uzupełnienie wody i elektrolitów

• stosuje się powyższe leki + leki adsorpcyjne

ODRUCH WYMIOTNY

• charakter obronny w celu usunięcia niepożądanej treści

• ośrodek znajduje się w tworze siatkowatym w rdzeniu przedłużonym

• otrzymuje on informacje ze strefy chemoreceptywnej z dna komory IV, błędnika, str korowych, pnia mózgu, narz trzewnych

• mediatory- dopamina, serotonina, Ach, histamina

LEKI P/ WYMIOTNE

1. antagoniści rec dopamin erg

Metoklopramid

• blok rec dopaminerg w strefie chemoreceptynwej pnia

• hamuje ośrodk dz apomorfiny

• pow dz ośrodk charakt dla leków dopamino litycznych

• działa pro kinetycznie- pob cz skurczowej górnego odc ppok bez pob wydzielania

• zamyka zwieracz wpustu, zwiększa napięcie i amplitudę skurczów żołądka, rozkurcza odźwiernik, nasila perystaltykę 12-cy

• wszystko to przysp pasaż treści jelitowej przez górny ppok bez wpł na jelito grube

• dz prokinetyncze wynika z dz na rec 5-HT4- nasilenie wydz Ach z zak pozazwojowych

• słaby antag do rec 5-HT3

METABOLIZM

• max st w surowicy po 2h

• lek grom się w śluzówce jelit, wątrobie, dr żółciowych, grucz ślinowych

• sprzęgany gł w wątrobie, przenika do mleka

WSKAZANIA:

• wymioty po zabiegach chir (po dz opioidów, lewodopy)

• wymioty po lekach cytostatycznych, po promienne

• NIE hamuje wymiotów poch błędnikowego

• Umiarkowane dz na refluks żoł- przeł

• Cukrzycowe zab motoryki żołądka

• Przed zgłębnikowaniem jelit, radiografią ppok

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

• Niepokój, senność, uczucie zmęczenia

• Częstość reakcji zwiększa się z czasem brania leku

• Czasem bezsenność, bóle głowy, nudności, zab oddawania stolca, hiperprolaktynemia, wysypka, dyskinezy pozapiramidowe

INTERAKCJE

• ↓ biodostępności leków wchł w żołądku

• ↑ biodostępności leków wchł w jelicie

• Podawany z lekami neurolept- nasilenie dz dopamino litycznego zwł zab pozapiramidowe

• Leki cholino lityczne- hamowanie działania metoklopramidu

P/ WSKZANIA

• Jeżeli nasilanie cz skurczowej ppok jest nie wskazane (krwawienia)

• Guz chromochłonny- może wyst przełom nadciśń

• Padaczka

Domperidon

• Słaby p/wymiotny, pro kinetyczny

• lek dopamino lityczny o dz obwodowym, słabo przenika barierę k-m

• ma dz p/ wymiotne, ponieważ w strefie chemorec jest słaba bariera

• wpływ na tylny płat przysadki- hiperprolaktynemia

WSKAZANIA

Zab motoryki żołądka, nieskuteczny w refluksie

Leki neuroleptyczne

• hamują ośr wymiotny przez dz dopamino lit

• dz p/ histaminowe, cholino lit

WSKAZANIA

• wymioty w przebiegu- mocznicy, nieżytu ppok, choroby popromiennej, polekowe

• wymioty poch błędnikowego, ciężarnych

1. Tietylperzyna

• piperazynowa poch fenotiazyny

• p/ wymiotnie, wymioty poch błędnikowego

• może pow zab pozapiramidowe, senność, pogorszenie myślenia, obj typowe dla leków neurolep

2. prochlorperazyna

• dz dopaminolit, p/wymiotnie

• pow zab pozapiramidowe

• wymioty ze strefy chemoreceptywnej pnia

3. chlorpromazyna

• często stosowana

• hamuje wymioty ciężarnych

• nie hamuje wymiotów w kinetozach

4. wymioty po chemioterapii- perfenazyna, droperidol, haloperidol

2. antagoniści rec histaminowego H1

• gen I- silne hamowanie wymiotów poch błędnikowego

• leki- dimenhydrinat, chloropyramina

• prometazyna (poch fenotiazyny)

3. lekli cholinolityczne

• hioscyna (skopolamina)

• wymioty w chorobie lokomocyjnej, kinetozony

• dz niepożądane- s.c- zahamowanie psychoruchowe, uspokojenie

• nie działa na inne rodzaje wymiotów

4. antagoniści rec 5-HT3

• wymioty po radioterapii, lekach cytostat (np. cisplatyna)

• mech dz leków jest zw z uwalnianiem serotoniny z kom enterochłonnych z ppok

1. ondansetron

• stos p.o lub i.v

WSKAZANIA

• wymioty po cisplatynie, w przebiegu chemio i radioterapii p/ nowotw

• wymioty ciężarnych, pooperacyjne

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

• bóle, zawroty głowy, zaparcia

2. tropisetron

3. granisetron

5. kanabinoidy

Dronabinol

• wyst w konopiach indyjskich lub syntet

• pob rec kanabinoidowe CB1, które są w ośrodku wymiotnym

• profilaktyka wymiotów po chemio- b. skuteczny, zalecany

• dz sympatykomimet- pow tachykardię

• dz ośrodkowe- jak po marihuanie, reakcje paranoidalne, zab myślenia

• może wyst zesp abstynencji- drażliwość, niepokój, bezsenność

6. antagoniści rec NK1

• sub P (tachykinina)- wpływa na uczucie bólu, udział w odruchu wymiotnym, motoryce ppok, reakcje na stres (behawioralne, neurochem, krążeniowe)

• antag rec NK1- silne dz p/wymiotne; np. w chemioterapii

Aprepitant

• w skojarzeniu z ondasetronem i deksametazonem- likwidacja nudności, wymiotów wczesnych, późnych po stos cis platyny

• dz niepożądane- osłabienie, odwodnienie, zawroty głowy, biegunka, czkawka

• znaczenie w depresji

wymioty w przebiegu choroby nowotworowej:

1. wczesne, ostre- bezpośr po podaniu leku

2. późne- 24h po podaniu leku

3. antycypacyjne- u osób, które miały wcześniej wymioty po chemio; odruch warunkowy

przy 1 i 2- zazwyczaj leki neurolept (prochlorperazyna).

Cięższe przypadki- metoklopramid, neurolept poch butyrofenu (droperidol, haloperidol)

Najcięższe przypadki- antag rec 5-HT3- skuteczne i drogie

W razie nieskuteczności- leczenie skojarzone- klasyczne leki p/wymiotne + GKS/ leki ankjolityczne

Wymioty antypacyjne- często są oporne na klasyczne leki; stosuje się lreki ankjolityczne (lorazepan)

LEKI WYMIOTNE

• bezpośr pob ośrodka wymiotnego

• drażnienie błony śluzowej żołądka

WSKAZANIA

• zatrucia- celem usunięcia niepożądanych sub

Apomorfina

• antag rec dopaminerg

• dz ośrodkowe; wymioty kilka min po wstrzyknięciu, utrzymują się kilka- kilkunastu min

• podawany pozajelitowo, słabo wchłania się z ppok

• w dawkach >10mg (dawka max)- pow nadmierne dz wymiotne, depresja oddechowa; działanie to znosi nalokson (antag rec opioidowego)

• NIE zalecana w zatruciach

• S.l podanie przy zab erekcji; szczególnie u pacjentów którzy nie mogą przyjmować sildenafilu

• Dz niepożądane po pod s.l- nudności, ból zawroty głowy, pocenie, ziewanie, senność

Emetyna

• Alkaloid korzenia wymiotnicy

• Stosowana przy zak pierwotniakami, jako lek wykrztuśny

• Nie wchł z ppok

• W dawkach >6 mg (dawka wykrztuśna)- dz wymiotne

• Nie należy stosować w zatruciach nalewki z wymiotnicy, bo alkohol może nasilić wchł trucizny

• Dz drażniące na błonę śluzową, a nie ośrodkowo

• Zatrucia

Siarczan miedzi

• Drażni śluzówkę żołądka

• Wymioty ustępują kilka min po wzięciu leku

• Nie wchłania się przez nieuszk śluzówkę

• St >10%- dz żrące, kilka g- śmierć przez zniszczenie narządów miąższowych

Zasada działania motorycznego ppok

Neuron motoryczny jest:

• Pobudzany przez Ach-ma rec M na kom mm gładkich

Aktywność Ach jest modulowana przez serotoninę poprzez rec 5-HT4

• Hamowany przez neurony dopaminerg i niecholinerg

Aktywność neuronu niecholinerg jest modulowana przez neurony serotoninerg przez rec 5- HT3

• Pobudzenie rec 5-HT4= blokowanie rec 5-HT3

• Powyższe działania prowadzą do efektu pro kinetycznego

• Udział ATP, VIP

LEKI PROKINETYCZNE

• Nie używamy leków cholino mimetycznych (karbachol, inhibitory Ach-E)- powodują one bezwładne skurcze mm gładkich

WSKAZANIA

• Choroba refluksowa

• Gastropareza cukrzycowa lub idiopatyczna

• Dyspepsja czynnościowa lub polekowa

• Atoniczne zaparcie nawykowe

• Pooperacyjna niedrożność porażenna

• Zespół jelita drażliwego- nowsze leki

1. Antag rec dopamierg

• Dopamina hamuje pasaż jelitowy przez hamowanie skurczu zwieracza wpustu i ↓ ciśń w jamie żołądka; hamuje uwalnianie Ach z neuronów efektorowych

• Blokowanie rec dopamin erg- dz prokinetyczne

• Hamowanie odruchu wymiotnego przez blokowanie rec dopamin erg w strefie chemorecept

• Metoklopramid- dz p/ wymiotnie, pro kinetycznie (pobudza rec 5-HT4)

• Domperidon- umiarkowane dz prokinetyczne

2. Leki działające na rec serotonierg

• Serotonina w śluzówce ppok inicjuje odruch perystaltyczny

• Występują rec 5-HT3 i 5-HT4

• Stosujemy agonistów rec 5-HT4

• Różne miejsca działania poszcz leków

Metoklopramid, domperidon- górny odc

Cizaprid- górny i dolny odc

• Nowe leki działają selektywnie na dolny odc ppok, co przysp pasaż w jelicie grubym

Cizaprid

• Agonist rec 5-HT4

• Dz górną cz ppok przypomina metoklopramid

• Nasila perystaltykę okrężnicy, może pow biegunki

• Przysp opróżnianie żołądka, zmniejsza obj u chorych z gastro parezą

• NIE działa dopaminolit, NIE pow zab pozapiramidowych i hiperprolaktynemii

• działania niepożądane- wydłużenie odstępu QT- zab rytmu komorowego

• metab przez CYP3A4- dz arytmogenne szcz po- erytromycynie, ketokonazolu

• wskaznia- choroba refluksowa, zab motoryki żołądka i jelit

Renaprid, zakoprid- podobne działanie do cizapridu

Tegaserod

• częściowy agonista rec 5-HT4

• aktywny w dolnym odc, przysp pasaż w jelicie grubym

• pob 5-HT4 dodatkowo zmniejsza wrażliwość trzewną na bodźce np. na rozdęcie jelita (rola w zespole jelita drażliwego)

• podawany p.o, pokarm spowalnia jego wchł

• wskazania- leczenie kobiet z zesp jelita drażliwego ze skłonnością do zaparć

• dz niepożądane- biegunka, inne obj ze strony ppok, bóle zawroty głowy

• lek może pow skurcz bańki wątrobowo- trzustkowej

ondasetron- antag rec 5-HT3

3. agoniści rec motylinowego

erytromycyna

• przysp pasażu żołądkowego, co może prowadzić nawet do przetlaczania niestrawionego pokarmu poza odźwiernik

• wskazania- gastroparteza cukrzycowa

4. inne

fedotozyna- antag rec opioidowego kappa

loksyglumid- antag cholecystkininy

CZYNNOŚĆ ZEWNĄTRZWYDZIELNICZA WĄTROBY

• wątroba wydz 250-1000 ml żółci

• częściowo (60 ml) gromadzi się ona w pęcherzyku

• żółć zawiera lipidy (cholesterol, kw tłuszczowe) i lecytynę, kwasy żółciowe, bilirubina i inne tetrapirole

• w org powst 200-300 mg bilirubiny/ dobę głównie z rozpadu Hb

• bilirubina jest sprzęgana z kwasem glukuronowym

• w ppok jest redukowana do sterkobilinogenu i utl do sterkobiliny

• żółtaczka- bilirubina >20ug/ ml

leki wpływające na metabol bilirubiny

• pobudzają syntezę UDP- glukuronylotransferazy

• doch do zwiększenia wydz z żółcią glukuronianów bilirubiny

• fenobarbital- zapobieganie i leczenie żółtaczki noworodków

• nowobiocyna- silnie hamuje syntezę UDP- glukuronylotransferazy- ryzyko żółtaczki

• NLPZ- wypierają bilirubinę z poł z białkami- może zwiększyć się st we krwi

Leki wywołujące żółtaczkę zastoinową

• Chloropromazyna (inne poch fenotiazyny), zw anaboliczne, androgenne, poch testosterony podstawione w poz C-17- zab proces transportu wewnątrzwątrobowego glukuronianów bilirubiny

• ↑przeniakania bilirubiny do krwi- żółtaczka zastionowa

• Inne leki wywołujące żółtaczkę- leki p/bakteryjne, doustne leki p/ cukrzycowe, leki p/ tarczycowe

Kwasy żółciowe

• Powst w wyniku utl cholesterolu

• Zw czynne powierzchniowo (posiada litofilny rdzeń steroidowy i hydrofilne łańcuchy boczne); utrzymują cholesterol w formie rozp

• Mają rolę w trawieniu tłuszczy, aktywacji lipazy trzustkowej, wchłanianiu wit, tworzeniu i wydz żółci przez wątrobę

• 90% ulega resorpcji w jelicie cienkim i trafia do wątroby z powrotem

• Najważniejszy kwas to cholowy; po jego redukcji powst kwas ketodeoksycholowy

• Jest on sprzęgany z glicyną i tauryną

• Nie sprzężone kwasy ulegają przemianie do kwasu lito cholowego i dezoksycholowego

Związki hamujące wchłanianie kwasów żółciowych i tłuszczy- kolestyramina- leczenie hipercholesterolemii

Leki żółciotwórcze

• Leki żółciopędne+ leki zwiększające wydalanie żółci z pęcherzyka= leki żółciopędne

• ↑ wydz żółci przez kom wątroby

• Długotrwałe podawanie powoduje powst kamieni, uszk wątroby, nerek, serca

• Wskazanie- niedobór endogennych kwasów żółciowych z osłabieniem wydz żółci

• NIE są wskazane w żółtaczce mechanicznej, cholestatycznej, kamicy żółciowej

• Leki- Kwas dehydrocholowy, glikocholan sodowy, fellogen (kwas glikocholowy+ taurocholowy)

Leki żółciopędne

• Nasilają na drodze odruchowej wydz żółci z pęcherzyka przez wywołanie skurczu mm gładkich z rozluźnieniem zwieraczy

• Endogenne zw- cholecystokinina

• Silnie żółciopędnie- tłuszcze, poch kwasu nikotynowego (też słabo żółciotw)

• Słabsze działanie- poch kwasu salicylowego, sierczan Mg, siarczan Na

• Żółciopędnie i żółciotw- olejki eteryczne- ziele dziurawca, czarna rzepa, ziele ruty, ziele skrzypu, korzeń mniszka lekarskiego, owoc kolendry, owoc jałowca, korz kruszyny, owoc dzikiej róży, ziele rdestu, owoc anyżu, owoc kminku, kwiatostan kocanki, kłącze ostrzyża, owoc kopru, kwiat lawendy, ziele nagietka, ziele krwawnika, ziele bylicy, liść mięty, wymianek

• Stosuje się Rapacholin, rapaholamid, solaren, terpichol, boldaloina, cholegran- skład ich w podręczniku

• Poch kwasu nikotynowego- hydroksymetyloamid kwasu nikotynowego (dz żółciotw, żółciopędne, słabo spazmolitycznie)

• Poch kwasu salicylowego- osamid

Leki wpływające na miąższ wątroby

• Słabo udokumentowane działanie

• Ornityna, kwas tiazolidynokarboksylowy, kwas tioktowy

• Przy zapaleniu wiruem B i C- interferon alfa

ZEWNĄTRZWYDZIELNICZA CZYNNOŚĆ TRZUSTKI

• Hormony- insulina, glukagon

• Sok trzustkowy- 1L/ dobę, o pH= 8

• Enzymy trzustki- trypsyna, chymotrypsyna A i B, rybonukleza, deoksyrybonukleaza, lipaza, fosfolipaza A i B, alfa- amylaza, alfa- glikozydaza

• Niewydolność trzustki- zab trawienia białek, tłuszczów, obecność kale niestrawionych włókien mięśniowych

Pankreatyna

• Suchy wyciąg z trzustki zawierający trypsynę, amylazę i lipazę, oraz enzymy rozkuł tłuszcze i skrobie

• Optymalne pH do dz=8-8,3

Mexase- trypsyna, chymotrypsyna, amylaza, lipaza, mieszanina proteaz roślinnych- dz w żołądku przy pH=3

Enzymix- pankreatyna, kwas dehydorfoliowy

Wskazania- mukowiscydoza, przewl zap trzustki, niewyd trzustki

3

---