Dializoterapia

 

Miejsce dializy otrzewnowej w dializoterapii

 

 

Dializę otrzewnową w leczeniu ostrej niewydolności nerek stosuje się od roku 1923. Pierwszą formą tego sposobu leczenia była przerywana dializa otrzewnowa, wprowadzona w 1952 przez Grollmana. W 1968 roku dokonano po raz pierwszy implantacji cewnika Tenckhoffa.

Prawdziwy rozwój dializoterapii nastąpił w drugiej połowie lat siedemdziesiątych, od momentu wprowadzenia ciągłej ambulatoryjnej dializy otrzewnowej. Prekursorami tej metody byli Oeropulos i Popovich z Kanady oraz Nolph z USA.

W Polsce metodę tą w 1979 roku wprowadzili jednocześnie Wańkowicz w Warszawie i Twardowski w Lublinie.

 

Dializa otrzewnowa (dializa wewnątrzustrojowa) podobnie jak hemodializa jest metodą leczenia chorych z przewlekłą i ostrą niewydolnością nerek.

W dializie otrzewnowej usuwanie toksyn mocznicowych /mocznika, kreatyniny, kwasu moczowego, guanidyn/ oraz nadmiaru wody i elektrolitów /sód, potas, wapń, magnez/ odbywa się przez naturalną błonę półprzepuszczalną jaką jest otrzewna.

 

Przemieszczanie się w/w substancji poprzez otrzewną jest indukowane wpuszczeniem do jamy otrzewnowej płynu dializacyjnego o odpowiednio dobranym składzie, który pozwala regulować ilość usuwanej wody i elektrolitów, równocześnie zapobiegając nadmiernym stratom.

 

Istotą tego procesu czyli odbywającego się transportu przez błonę otrzewnową jest zjawisko dyfuzji. Polega ono na przechodzeniu z krwi do płynu dializacyjnego substancji zgodnie z gradientem stężeń. Następuje wówczas wyrównanie stężeń między substancjami we krwi i w płynie dializacyjnym. Oprócz usuwania z organizmu toksycznych toksyn mocznicowych, również do płynu dializacyjnego przenikają substancje niezbędne dla prawidłowego funkcjonowania organizmu takie jak białko,

hormony, witaminy i pierwiastki śladowe.

Usuwanie zaś wody poprzez otrzewną odbywa się dzięki zjawisku ultrafiltracji. Zjawisko to może być wywołane przez błonowy gradient osmotyczny lub indukowane obecnością koloidu w jamie otrzewnowej.

Dlatego płyn dializacyjny zawiera glukozę jako związek osmotycznie czynny. Wyższe stężenie glukozy w płynie dializacyjnym niż w krwi, czyli wysoka osmolarność płynu dializacyjnego w stosunku do osocza, gwarantuje przechodzenie wody z krwi do płynu dializacyjnego, poprzez błonę otrzewnową.

 

Bardzo ważnym elementem przeprowadzenia efektywnej dializy otrzewnowej jest duży procent czynnej powierzchni otrzewnej uczestniczącej w transporcie.

Wielkość transportu przezotrzewnowego określa się za pomocą testu równoważenia otrzewnowego tzw. testu Pet

 

Znajomość wyniku testu PET pozwala na zaplanowanie: rodzaju dializy otrzewnowej, ilości i długości wymian płynu dializacyjnego.

 

WSKAZANIA DO DIALIZY OTRZEWNOWEJ

 

1. Wskazania doraźne:

•         ostra /schyłkowa niewydolność nerek

•         zatrucia egzogenne, gdzie inne metody odtrucia nie powiodły się

•         zespoły wątrobowo - nerkowe

•         ostra martwica cewek nerkowych

•         oligonuria przednerkowa u chorych z mnogimi uszkodzeniami wielonarządowymi

•         p/w do hemodializy

• -         zespół małego rzutu

• -         niestabilność krążeniowa uniemożliwiająca skuteczną HD (hemodializę)

• -         krwiak śródczaszkowy, który może się obostrzyć w czasie heparynizacji

•         wskazania kliniczne

• -         zaburzenia rytmu serca

• -         obrzęk płuc

• -         objawy kliniczne kwasicy metabolicznej

•         wskazania biochemiczne

• -         wzrost stężenia mocznika we krwi powyżej 33,3 mmol/l

• -         wzrost stężenia potasu we krwi powyżej 6,0 mmol/l

• -         ciężka kwasica metaboliczna

•         niemożność wytworzenia dostępu naczyniowego - zwłaszcza pacjenci z cukrzycą

•         duża odległość od stacji dializ, będąca przyczyną utrudnionego dojazdu pacjenta do ośrodka

•         dzieci poniżej 5 rok życia

•         osoby starsze powyżej 65 roku życia

•         osoby z cukrzycą typu I

 

2. Wskazania do przewlekłego programu dializacyjnego:

•         zbliżone wyniki przeżycia pacjentów leczonych HD

•         korzyści medyczne i psychosocjalne, które wynikają z dializy domowej

•         zmniejszenie ryzyka zgonu w programie CADO/CCDO

•         czas przeżycia przeszczepu i biorcy jest porównywalny jak przy HD

•         niższe koszty przeprowadzenia zabiegu w tym także niższe koszty leczenia powikłań.

Te wskazania biorą się z faktu, iż w ostatnim czasie dializoterapia otrzewnowa stała się konkurencyjną metodą w stosunku do przewlekłego programu HD.

 

 

PRZECIWWSKAZANIA DO DIALIZY OTRZEWNOWEJ

 

1.BEZWZGLĘDNE

•         zwłóknienie otrzewnej > 50%

•         przeciek opłucnowo - otrzewnowy

•         obecność kolostomii lub nefrostomii

•         rozległe zrosty otrzewnej

•         świeża proteza aortalna

2.WZGLĘDNE

•         ograniczone zapalenie otrzewnej

•         ropne zakażenie powłok skórnych brzucha

•         niewydolność oddechowa

•         otyłość

•         choroba naczyń obwodowych

•         hiperlipidemia

•         nieodpowiednia postawa psychiczna, słaba motywacja i uległość

•         brak telefonu i niemożność komunikacji z zespołem stacji dializ

•         ciężkie choroby niedokrwienne jelit

•         nawrotowe zapalenie uchyłków jelita

•         przepuklina brzuszna lub pachwinowa

 

3. DORAŹNE

•         wczesny okres po laparotomii

•         wczesny okres po zabiegu operacyjnym w obrębie klatki piersiowej lub brzucha

•         niedrożność porażenna jelit

•         zaawansowana ciąża

•         zrosty wewnątrzotrzewnowe po wcześniejszych zabiegach operacyjnych

•         niewłaściwie założony cewnik otrzewnowy

 

ZALETY DO W STOSUNKU DO HD

 

1. 1.     Większa stabilność środowiska wewnętrznego ustroju, dzięki bardziej równomiernemu i fizjologicznemu wyrównaniu zaburzeń.

 

2. 2.     Wyższe klirensy średniocząsteczkowych toksyn mocznicowych.

 

3. 3.     Lepsza kontrola glikemii i powikłań naczyniowych u cukrzyków.

 

4. 4.     Brak lub rzadkie powikłania krążeniowe podczas zabiegu dializy /brak zespołu niewyrównania podializacyjnego/.

 

5. 5.     Mniejszy stres sercowo- naczyniowy, wolniejszy rozwój przerostu lewej komory serca.

 

6. 6.     Dłużej zachowana resztkowa czynność nerek, pozwalająca na bardziej liberalną dietę i podaż płynów.

 

7. 7.     Lepsza kontrola niedokrwistości nerkopochodnej.

 

8. 8.     U dzieci lepszy stopień odżywienia, szybszy wzrost.

 

9. 9.     Możliwość przemieszczania się pacjenta.

 

10. 10. Rzadsze stosowanie leków.

 

11. 11. Niestosowanie rutynowej antykoagulacji.

 

 

RODZAJE DIALIZY OTRZEWNOWEJ

I. CIĄGŁA AMBULATORYJNA DIALIZA OTRZEWNOWA /CADO/

a) CADO z użyciem systemu prostego /podstawowego/

2. b)    CADO z użyciem systemu Y

•         system ULTRA SET

•         system TWIN BEG /worka bliźniaczego/

 

II. AUTOMATYCZNA DIALIZA OTRZEWNOWA /ADO/

1. a)     przerywana dializa otrzewnowa /IPD lub PDO/ - wykonywana 3-4 razy w tygodniu

2. b)    ciągła cykliczna dializa otrzewnowa /CCPD/ - podobna do dializy nocnej , uzupełniona dodatkową dializą w ciągu dnia

3. c)     nocna przerywana dializa otrzewnowa / NIPD/- bez wymian płynu dializacyjnego w ciągu dnia

4. d)    nocna przerywana dializa otrzewnowa z objętością zalegająca /NTPD/

 

 

 

 

CIĄGŁA AMBULATORYJNA DIALIZA OTRZEWNOWA /CADO/

 

Znaczenie pojęć:

CIĄGŁA - dializa odbywa się w organizmie przez 24godziny na dobę.

AMBULATORYJNA - w czasie zachodzącego procesu wymian w organizmie, pacjent przebywa w domu i może wykonywać czynności wnikające z rozkładu dnia.

DIALIZA - proces dzięki któremu zbędne produkty przemiany materii i woda zostają usunięte z organizmu.

OTRZEWNOWA - wykorzystanie jako błony półprzepuszczalnej otrzewnej, która wyściela jamę brzuszną i znajdujące się w niej narządy.

 

CADO jest bardzo szeroko stosowaną metodą leczenia nerkozastępczego, około 80% dializowanych pacjentów jest leczona tym sposobem.

W CADO przechodzenie wody i zbędnych produktów przemiany materii z krwi do płynu dializacyjnego, odbywa się w ciągu kilku godzin, w czasie gdy płyn znajduje się w jamie otrzewnowej. Potem płyn dializacyjny osiąga stan nasycenia i nie może przyjąć więcej cząstek. Dlatego należy wymienić zużyty dializat na świeży, który pozwoli na ponowne usuwanie zbędnych produktów przemiany materii. Z reguły zaleca się wymianę płynu 4 razy na dobę. Moment wymiany płynu nie jest ściśle określony, co umożliwia pacjentowi dostosowanie go do planu swojego dnia.

Ważne jest jednak aby okres pomiędzy wymianami nie był krótszy niż 2- 3 godziny /dializa nie efektywna/ i nie dłuższy niż 8- 10 godzin bo następuje ponowne wchłonięcie części dializatu do krwi. Zalecane jest wykonywanie 3 wymian w ciągu dnia i 1 wymiany w ciągu nocy. Najdłuższa przerwa powinna być zaplanowana na wymianę nocną, co pozwala pacjentowi na normalny wypoczynek i sen.

 

Do prowadzenia ciągłej ambulatoryjnej dializy otrzewnowej stosuje się 2 systemy. System prosty (podstawowy) oraz system Y w różnych modyfikacjach.

 

SYSTEM PROSTY

Składa się z:

•         pojemnika z płynem dializacyjnym

•         drenu pośredniego - położonego pomiędzy cewnikiem otrzewnowym a pojemnikiem z płynem dializacyjnym

•         systemu aseptycznych, łatwych w obsłudze połączeń obu części

 

Ten system jest systemem zamkniętym. Długi dren pośredni połączony jest na stałe z cewnikiem otrzewnowym. Wymienia się go co kilka miesięcy w warunkach aseptycznych.

 

SYSTEM Y

 

a) SYSTEM ULTRA SET

Jest obecnie najczęściej stosowaną modyfikacją systemu Y.

W tym systemie zastosowano element podwójnego pojemnika z płynem. Pojemnik ze świeżym płynem dializacyjnym oraz pojemnik z dializatem. Oba te pojemniki są w tym systemie ze sobą połączone na stałe - za pomocą drenu doprowadzającego dializat. Jest to system rozłączalny, jednorazowego użytku. Długi dren pośredni uległ tutaj miniaturyzacji do tzw. Krótkiego drenu pośredniego, wymienianego w warunkach aseptycznych 1 raz na 6 miesięcy.

b) SYSTEM WORKA BLIŹNIACZEGO „TWIN BEG”

Jest również modyfikacją standardowego systemu Y. Obecnie jest najbezpieczniejszym i najdogodniejszym system do prowadzenia CADO. Bliźniacze pojemniki płynu dializacyjnego i dializatu połączone są w tym systemie drenami z krótkim łącznikiem typu Y. W tym systemie jest tylko jedno połączenie z krótkim drenem pośrednim.

 

Niedognością w systemie prostym jest niemożność wypłukania układu z ewentualnych zanieczyszczeń bakteryjnych powstałych w momencie łączenia drenu z pojemnikiem zawierającym płyn dializacjny. Problemu tego nie ma w systemie Y i jego modyfikacjach. Można bowiem stosować tu zabieg płukania. Najskuteczniejszym sposobem

wypłukania układu jest stosowanie strategii „ przepłucz przed napełnieniem”.

Zabieg przepłukania polega na przepuszczeniu przez układ drenów100 ml płynu dializacyjnego przez 15 sekund.

 

AUTOMATYCZNA DIALIZA OTRZEWNOWA

 

Automatyczna dializa otrzewnowa wykorzystuje do drenażu płynu urządzenie mechaniczne zwane cyklerem. Praca cyklera polega na automatycznym odmierzaniu liczby cykli oraz objętości i czasu trwania dializy. Ponadto cykler ogrzewa płyn dializacyjny do temperatury ciała, oraz alarmuje o zaistniałych zakłóceniach procesu dializy.

 

RODZAJE ADO:

1. a)     przerywana dializa otrzewnowa (PDO, IPD)

2. b)    nocna przerywana dializa otrzewnowa (NPDO, NIPD)

3. c)     ciągła cykliczna dializa otrzewnowa (CCDO)

4. d)    nocna przerywana dializa otrzewnowa z objętością zalegającą (NTPD)

 

Różnią się między sobą ilością, objętością i czasem trwania poszczególnych cykli.

 

Automatyczna dializa otrzewnowa ogranicza konieczność obsługi procesu dializy do 2 procedur dziennie, podłączenia do cyklera i odłączenia od cyklera.

Cykler może być programowany zależnie od rodzaju stosowanej techniki dializy:

•         od 3 - 20 wymian

•         od 0,5 - 3,0 l objętości

•         drenaż może odbywać się przy pomocy działania sił grawitacji lub częściowego wspomagania pompą.

 

Przygotowanie cyklera do zabiegu polega na zaprogramowaniu aparatu do pracy tj. określeniu całkowitej objętości płynu, który będzie użyty do całego zabiegu, określeniu objętości wymian, czasu zalegania i ilości wymian.

Dalsze programowanie zależy od opcji leczenia tzn. czy ma to byś ciągła, cykliczna czy przerywana dializa otrzewnowa, czy też dializa z płynem zalegającym.

 

ZALETY AUTOMATYCZNEJ DIALIZY OTRZEWNOWEJ

1. 1.     Mniejsza absorpcja glukozy, mniejsza utrata białka.

2. 2.     Mniejsza częstość zapaleń otrzewnej.

3. 3.     Podniesienie jakości życia (więcej wolnego czasu, uniknięcie doraźnych wymian, brak płynu w jamie brzusznej przynajmniej w godzinach pracy).

4. 4.     Mniejsze ciśnienie wewnątrzbrzuszne, zmniejsza się ryzyko powstania przepuklin, żylaków odbytu, przecieku płynu do opłucnej, wypadnięcia pęcherza moczowego i przecieku płynu w okolicy cewnika.

5. 5.     Rzadko obserwuje się ból pleców który często występuje w CADO.

6. 6.     Rehabilitacja socjalno - społeczna jest znacznie lepsza, ponieważ około 80% pacjentów jest czynnych zawodowo.

7. 7.     Lepsza korekta niedokrwistości, dochodzi do poprawy funkcji szpiku poprzez lepsze usuwanie substancji, które hamują erytropoezę.

8. 8.     Lepszy stan odżywienia - z powodu mniejszego ciśnienia wewnątrzbrzusznego i lepszej ultrafiltracji. Pacjenci mają mniej dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, poprawia się apetyt.

9. 9.     Mniejsza utrata białka.

10. 10. U cukrzyków jest mniejsza resorpcja glukozy. Zaś dootrzewnowo podana insulina działa bardziej fizjologicznie.

11. 11. Całodobowe ustabilizowanie parametrów biochemicznych.

12. 12. Nie używanie heparyny.

13. 13. Możliwość dodatkowego odżywienia przez jamę otrzewnową (glukoza, aminokwasy).

 

PIELĘGNACJA CEWNIKA

 

Niezbędnym warunkiem do rozpoczęcia leczenia dializą otrzewnową jest uzyskanie dostępu do jamy otrzewnowej. Dostęp ten zapewnia implantacja cewnika do jamy otrzewnej. W Polsce używa się najczęściej klasycznych cewników Tenckohffa.

Cewnik może być zakładany techniką z zastosowaniem troakaru, techniką endoskopową lub chirurgiczną.

 

Założony prawidłowo cewnik spełniać powinien następujące kryteria:

•         ujście cewnika powinno być suche, nie zaczerwienione, niebolesne, bez wydzieliny

•         dobrze przyrośnięty nabłonek w okolicy ujścia cewnika

•         kolor skóry w okolicy cewnika powinien być nie zmieniony lub nieco ciemniejszy

•         czas użytkowania dobrze założonego cewnika wynosi około 6 miesięcy

 

Badanie ujścia cewnika składa się z dwóch podstawowych elementów: obserwacji miejsca założenia cewnika (obrzęk, kolor, stan naskórka) i badania bakteriologicznego okolicy ujścia cewnika.

Po założeniu cewnika leczenie można rozpocząć dopiero po upływie 2 tygodni, gdy ujście cewnika zostanie całkowicie wyleczone.

Cewnik Tenckhoffa zakłada się najczęściej w linii pośrodkowej ciała lub nieco z boku od niej, około 2 cm poniżej pępka.

Cewnik jest ciałem obcym, podrażnia otaczające go tkanki i predysponuje do infekcji.

 

 

Przewlekłą pielęgnację cewnika pacjent wykonuje sam, który powinien być do tego wcześniej przeszkolony.

ZASADY PIELĘGNACJI PRZEWLEKŁEJ

•         opatrunki należy zmieniać codziennie lub co drugi dzień, wykonując je przy pomocy jałowych gazików

•         plaster umocowujący opatrunek nie może powodować uczuleń

•         środki do przemywania ujścia cewnika: betadyna, woda utleniona, jałowy roztwór na Cl 0,9%

•         podczas zmiany opatrunku oglądać należy miejsce wyjścia cewnika i zwracać uwagę na 3 cechy: bolesność, zaczerwienienie i obecność wydzieliny

•         w przypadku pojawienia się strupa opatrunek należy zmieniać codziennie, strupa nie wolno odrywać

•         gdyby wystąpiło samo zaczerwienienie bez wydzieliny również zmienia się opatrunek codziennie brak poprawy w ciągu 3 dni kwalifikuje chorego do zgłoszenia się do lekarza

•         zaczerwienienie i wilgotne ujście jest sygnałem do natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza

•         podczas kąpieli należy unikać aby nie doszło do zamoczenia ujścia cewnika

•         mydło znajdujące się w okolicy ujścia cewnika usuwać należy pod bieżącą wodą stosując polewanie

•         po kąpieli założyć czysty opatrunek

•         cewnik powinien być dobrze umocowany, tak aby nie ulegał pociąganiu i nie był drażniony przez bieliznę, pasek czy ubranie

 

POWIKŁANIA DIALIZY OTRZEWNOWEJ

 

I. Powikłania doraźne związane z prowadzeniem dializy

 

1.     Zaburzenia wolemii /hipowolemia, hiperwolemia/

2.     Zaburzenia metaboliczne

-         hiperglikemia

-         hiponatremia(zbyt mało sodu)

-         hipernatremia(dużo sodu)

-         hipokaliemia(mało potasu)

-         zasadowica

-         kwasica

-         hipoproteinemia(mało białek)

 

II. Powikłania zapalne przewlekłego programu dializ

 

1.     Zapalenie otrzewnej

2.     Zakażenie ujścia cewnika otrzewnowego

3.     Zaciek płynu dializacyjnego w powłoki brzuszne

 

III. Powikłania niezapalne przewlekłego programu dializ

1.     Przepukliny /pępkowa, pachwinowa, kresy białej/

2.     Przecieki pozaotrzewnowe

3.     Powikłania oddechowe

4.     Zespół stwardnienia otrzewnej

5.     Spadek ultrafiltracji otrzewnej

 

 

Ad. I. POWIKŁANIA DORAŹNE ZWIĄZANE Z PROWADZENIEM DIALIZY

 

1. Zaburzenia wolemii /Hipowolemia, Hiperwolemia/

Zaburzenia te wynikają ze stosowania płynu dializacyjnego o zbyt niskiej (powód hiperwolemii) lub zbyt wysokiej (powód hiperwolemii) osmolarności w stosunku do stanu pacjenta.

 

Postępowanie:

•         właściwa ocena stanu nawodnienia pacjenta

•         pomiar OCŻ (ośrodkowego ciśnienia żylnego)

•         modyfikacja osmolarności płynu w kolejnych wymianach

 

2. Zaburzenia metaboliczne

 

a) hiperglikemia -

Przecukrzenie krwi, wzrost stężenia glukozy we krwi powyżej 80 - 120 mg%. Hiperglikemia nie przekraczająca 160 mg% nie wymaga podawania insuliny. Może być spowodowana stosowaniem płynów dializacyjnych o wysokim stężeniu glukozy.

U cukrzyków dawkę insuliny dobiera się w zależności od stężenia glukozy w płynie dializacyjnym.

Na każdy litr płynu o:

•         stężeniu 1, 5% dodaje się - 5 j.m insuliny

•         stężeniu 3, 5% dodaje się 7 - 8 j.m insuliny

•         stężeniu 4, 25% dodaje się 10 j.m insuliny

 

Do ostatniej wymiany nie należy dodawać insuliny z uwagi na duże ryzyko hipoglikemii po zabiegu.

 

b) hiponatremia -

Obniżenie stężenia sodu w surowicy krwi poniżej 135 mmol/l. To powikłanie spowodowane jest przewodnieniem.

Występuje często u cukrzyków, ponieważ podwyższenie glukozy we krwi o 100 mg% obniża stężenie sodu o 1,6 mEq/l.

 

Postępowanie:

Zastosowanie krótkich 30 min wymian płynem dializacyjnym o stężeniu glukozy 2,5 - 3,5 %.

 

c) hipernatremia

Podwyższenie stężenia sodu w surowicy krwi powyżej 145 mmol/l. Powoduje zwiększenie ciśnienia osmotycznego płynu pozakomórkowego i odwodnienie komórek. To powikłanie jest wynikiem większego usuwania wody w stosunku do usuwania sodu. Jest to tzw. podializacyjny zespół hipowolemiczno - hipernatremiczny.

 

Postępowanie:

Obniżenie osmolarności i stężenia sodu do 132 mEq/l w płynie dializacyjnym.

 

d) hipokaliemia

Obniżenie stężenia potasu poniżej 3,5 mmol/l. Dochodzi do hipopotasemii w wyniku wprowadzenia potasu do komórki w procesie absorpcji, pochłaniania glukozy z otrzewnej, oraz w wyniku szybkiego wyrównywania kwasicy metabolicznej.

 

Postępowanie:

Monitorowanie stężenia potasu podczas zabiegu dializy.

 

e) zasadowica metaboliczna

Wzrost pH krwi powyżej 7,45. Jest spowodowana wzrostem wodorowęglanów we krwi. Występuje u pacjentów, u których zastosowany był płyn dializacyjny zawierający bufor octanowy lub mleczanowy o stężeniu 35 - 40 mEq/l.

 

Postępowanie:

Zaleca się dializowanie pacjentów ze słonością do zasadowicy płynem o stężeniu buforu octanu lub mleczanu 17 - 20 mEq/l.

 

f) kwasica

Obniżenie pH krwi poniżej 7,35. Wywołana jest nagromadzeniem się kwaśnych produktów przemiany materii. W dializie należy stopniowo wyrównywać kwasicę metaboliczną aby nie doprowadzić do kwasicy centralnego układu nerwowego, a następnie

do kwasicy obwodowej.

 

g) hipoproteinemia

Jest to utrata białka wraz z dializatem, zwykle nie przekraczająca 9,0 g/dobę. Jeżeli pacjent przyjmuje białko w ilości 1,2 - 1,5g /kg.m.c./dobę/ to nie ma niebezpieczeństwa wystąpienia hipoproteinemii.

 

 

Ad. II. POWIKŁANIA ZAPALNE PRZEWLEKŁEGO PROGRAMU DIALIZY OTRZEWNOEWJ

 

1. ZAPALENIE OTRZEWNEJ (ZO)

Jest najczęściej występującym powikłaniem dializy otrzewnowej. Występuje u około 0,5 - 10% pacjentów leczonych przewlekłą dializą otrzewnową (PDO), zwłaszcza gdy jest wykonywana techniką manualną.

Zaś w ciągłej ambulatoryjnej dializie otrzewnowej (CADO) częstość występowania zapalenia otrzewnej zmniejszyła się. Stało się to dzięki udoskonaleniu systemu Y i wprowadzeniu zasady „ przepłucz przed napełnieniem”.

 

W 90% przypadkach zapalenie otrzewnej ma podłoże bakteryjne, 2 - 8% ma podłoże grzybicze, a około 2% to tzw. jałowe

zapalenie otrzewnej.

 

Bakteryjne zapalenie otrzewnej jest w 40% spowodowane zakażeniem staphylococus epidermitis, staphylococus aureus (20%), streptococus viridans (10%) i streptococus foecalis.

 

DROGI SZERZENIA ZAKAŻENIA OTRZEWNEJ

1. a)     kontaminacja bakteryjna (zanieczyszczenie bakteryjne) wewnętrznego światła cewnika poprzez nieodpowiednią technikę łączenia systemu

2. b)    droga okołocewnikowa, szerzenie się zakażenia wzdłuż tunelu podskórnego

3. c)     droga krwiopochodna, przenoszenie zakażeń paciorkowcowych górnych dróg oddechowych

4. d)    migracja bakterii lub toksyn w przypadku zapalenia narządów jamy brzusznej lub miednicy małej

 

OBJAWY DIALIZACYJNEGO ZAPALENIA OTRZEWNEJ

•      zmętnienie dializatu

•      ból, tkliwość brzucha

•      gorączka

•      nudności

•      wymioty

•      dreszcze

•      biegunka

•      wzrost leukocytozy

 

Obraz kliniczny tworzą przynajmniej 2 z 3 pierwszych objawów klinicznych. Towarzyszącym objawem jest zawsze leukocytoza płynu otrzewnowego powyżej 100 komórek 1ml. Samo zmętnienie płynu bez bólu brzucha i gorączki może być też spowodowane innymi przyczynami niż zapalenie otrzewnej np.: biegunką, owulacją, menstruacją i wysiłkiem fizycznym.

W takim przypadku pacjenta poddać należy szczegółowej się obserwacji aby wykluczyć podejrzenie o stan zapalny.

 

POSTĘPOWANIE

Postępowanie w przypadku zapalenia otrzewnej składa się z 3 etapów.

 

I ETAP 0 godz (czas rozpoznania)

Natychmiastowe zastosowanie 3 - krotnego płukania jamy otrzewnowej wlew/wylew w celu uzyskania przejaśnienia dializatu i ustąpienia bólu

 

II ETAP 24 - 48 godz.

Wstępne podanie antybiotyku dootrzewnowo. Jeszcze przed wynikiem badania bakteriologicznego płynu.

 

III etap 4 - 7 doby.

Usunięcie cewnika gdy objawy nie ustępują i nie obniża się liczba komórek, leukocytów.

 

Jeżeli zapalenie otrzewnej nie jest powikłane pacjent jest leczony ambulatoryjnie. Całe leczenie trwa 3 - 4 tygodnie. Podczas terapii stosuje się leczenie skojarzone 2 antybiotykami, podawanymi dootrzewnowo w CADO i dożylnie w PDO.

 

KRYTERIA HOSPITALIZACJI

1. 1.     Brak poprawy przez dwie pierwsze doby leczenia prowadzonego w domu.

2. 2.     Znaczny spadek ultrafiltracji.

3. 3.     Gorączka powyżej 38,5°C.

4. 4.     Objawy niedrożności jelit.

5. 5.     Grzybicze zapalenie otrzewnej.

 

 

GRZYBICZE ZAPALENIE OTRZEWNEJ

Najczęściej jest wywołane przez: candida ablicans i candida aspergillus. Do powstania grzybiczego zapalenia otrzewnej predysponuje długotrwałe leczenie antybiotykami. Dlatego jako postępowanie profilaktyczne zaleca się podawanie chorym Nystatyny.

Grzybicze zapalenie otrzewnej jest leczone przez okres 4 - 6 tyg.

Brak poprawy stanu pacjenta do 4 - 5 doby jest wskazaniem do usunięcia cewnika i równoczesnego kontynuowania antybiotykoterapii.

 

JAŁOWE ZAPALENIE OTRZEWNEJ

•      aseptyczne zapalenie otrzewnej

•      chemiczne zapalenie otrzewnej

 

Częstość tego rodzaju powikłania waha się od 3 - 40%. Ten rodzaj zapalenia otrzewnej jest spowodowany drażnieniem błony otrzewnowej przez czynniki fizyko - chemiczne (wysoka osmolarność płynu dializacyjnego, niskie pH).

Eozynofilne zapalenie otrzewnej występuje jako reakcja alergiczna na substancje, z których zbudowany jest cewnik i dreny.

Objawy występują w 1 - 2 tygodniu po implantacji cewnika.

 

PROFILAKTYKA ZAPALENIA OTRZEWNEJ

1. Stosowanie systemu Y.

2. Rzetelne szkolenie pacjenta i jego rodziny w zakresie aseptycznego postępowania.

3. Sprawowanie stałego nadzoru personelu medycznego nad pacjentem prowadzącym CADO.

4. Podawanie antybiotyku przez 5 dni przed implantacją cewnika u nosiciela Staphylococus aureus.

2. ZAKAŻENIE UJŚCIA LUB TUNELU CEWNIKA TENCKOHFFA

Przyczyną zakażenia ujścia lub tunelu cewnika jest niewłaściwa pielęgnacja ujścia cewnika, pociąganie i urażanie ujścia cewnika. Stan ten objawia się zaczerwienieniem, bolesnością i obecnością wydzieliny w miejscu ujścia cewnika.

Postępowanie wymaga pobrania wymazu z okolicy cewnika, wykonywania starannej i codziennej zmiany opatrunku i stosowania antybiotyku.

3. ZACIEK PŁYNU DIALIZACYJNEGO W POWŁOKI BRZUSZNE

Jest wynikiem niecałkowitego wygojenia się ujścia cewnika po zabiegu i rozpoczęcia przed wcześnie dializowania.

Postępowanie:

•         profilaktyka - pierwszą dializę wykonuje się dopiero 14 dni po założeniu cewnika

•         gdyby wystąpił zaciek płynu, należy wówczas zmniejszyć ilość płynu dializacyjnego podawanego do jamy otrzewnowej

•         dializę przeprowadzać w pozycji leżącej , aby nie doprowadzać do wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej

•         okresowo przerwać CADO i przejść na dializę przy użyciu Cyklera (Nocna Ambulatoryjna Dializa Otrzewnowa)

 

Ad. III. POWIKŁANIA NIEZAPALNE PRZEWLEKŁEGO PROGRAMU DIALIZ

1.Przepukliny (pępkowa, pachwinowa, kresy białej)

To powikłanie występuje gdy cewnik jest wszczepiony w kresie białej, często występuje u osób otyłych i starszych.

2. Przecieki pozaotrzewnowe

Przecieki pozaotrzewnowe występują najczęściej do: przedniej ściany brzucha, przestrzeni opłucnej i narządów miednicy.

Zapobieganie wyżej opisanym dwom powikłaniom polega na:

•         okresowym zmniejszaniu liczby i objętości wymian CADO

•         przejściu z techniki CADO na ADO

•         czasowym zastosowaniu HD

3. Powikłania oddechowe

Są wynikiem stałego, wysokiego ciśnienia śródbrzusznego, a także wynikiem hiperkampnii i kwasicy oddechowej, spowodowanej wchłonięciem glukozy z płynu dializacyjnego.

Postępowanie: monitorowanie wskaźników wydolności oddechowej, pomiar ciśnienia parcjalnego tlenu i dwutlenku węgla.

4. Zespół stwardnienia otrzewnej

Powikłanie to obawia się: bólem brzuch nieokreślonego pochodzenia, krwistym zabarwieniem dializatu, nawracającą niedrożnością jelit i postępującym wyniszczeniem organizmu. Stwardnienie otrzewnej prowadzi do utraty otrzewnej jako błony filtracyjnej.

Postępowanie : zabieg operacyjny.

5. Spadek ultrfiltracji otrzewnej

Ultrafiltracja otrzewnowa w prawidłowych warunkach wynosi 900 ml/dobę, przy płynie dializacyjnym o stężeniu glukozy 1,36%. Spadek ultrafiltracji do wartości poniżej 400 ml/dobę powoduje szybkie narastanie przewodnienia, wzrost wagi ciała, obrzęki obwodowe i nadciśnienie tętnicze. Przyczyną spadku ultrafiltracji jest przebyte zapalnie otrzewnej i rozległe zrosty

otrzewnej. Upośledzenie ultrafiltracji prowadzi do rozwoju zespołu niedodializowania. Stan ten wówczas wymaga przejścia na hemodializę.

 

EDUKACJA

 

Celem edukacji pacjentów dializowanych jest ich przygotowanie do oceny ogólnego samopoczucia, interpretacji objawów wodno - elektrolitowych zaburzeń, postępowania chroniącego przed zakażeniami, stosowania właściwej diety, pielęgnowania skóry w okolicy ujścia cewnika oraz przygotowanie do samodzielnego prowadzenia dializy w warunkach domowych.

 

Elementy programu edukacyjnego pacjentów przygotowywanych do dializy otrzewnowej.

 

Kryteria kwalifikacji pacjenta do dializy otrzewnowej

Przed wdrożeniem pacjenta do programu CADO, przeprowadza się z nim rozmowę wstępną, której celem jest zapoznanie chorego z proponowaną metodą leczenia, która łączy się ze zmianą dotychczasowego trybu życia, określa się czy chory jest w stanie nauczyć się prawidłowo i samodzielnie wykonywać dializę i czy będzie umiał rozpoznawać ewentualne powikłania.

Pacjenta zapoznaje się także z systemem „HOME DELIVERY” czyli z systemem domowych dostaw sprzętu do dializy, które odbywają się co 4 - 6 tygodni bezpośrednio do domu chorego.

Pierwszym etapem przygotowań pacjenta jest określenie sprawności manualnej, ostrości wzroku, stopnia higieny osobistej, warunków mieszkaniowych w tym posiadanie w domu bieżącej wody, miejsca przeznaczonego tylko do wykonywania wymian i miejsca do przechowywania płynów dializacyjnych oraz określenie zaangażowania pacjenta do współpracy z personelem.

 

Sprawność manualną, która ma bardzo istotne znaczenie określa się poprzez polecenie wykonania zabiegu przez chorego na fartuchu treningowym „fartuchu - brzuchu” Zadaniem pielęgniarki na tym etapie jest ocena umiejętności i sprawności manualnej podopiecznego.

Jeżeli pacjent kwalifikuje się do samodzielnego wykonywania wymian, odbywa wówczas dwu tygodniowe szkolenie w szpitalu.

Jednakże tym czasie wymiany wykonywane są jeszcze przez personel medyczny sprawujący opiekę nad pacjentem.

 

Szkolenia chorego powinno odbywać się w życzliwej atmosferze, tak aby pacjent poczuł się bezpieczny i nabrał do personelu zaufania. Indywidualne prowadzenie szkolenia i ukazanie choremu, że w każdej chwili może liczyć na naszą pomoc , pomoże mu opanować stres wynikający z faktu ciężkiej choroby i zmiany dotychczasowej sytuacji życiowej. Na tym etapie szkolenia choremu wyjaśnia się na czym polega dializa i dlaczego musi być dializowany. Wyjaśniamy wszelkie wątpliwości chorego związane z tym zagadnieniem, dobierając zakres informacji do poziomu intelektualnego chorego.

Cały program szkolenia pacjenta kończy się egzaminem podczas którego pacjent dokonuje wymian płynu, zmienia opatrunek na ujściu cewnika i demonstruje podanie leku do worka z płynem dializacyjnym, a także rozwiązuje test z zakresu diety, powikłań dializy otrzewnowej i zasad aseptyki.

Po odbytym szkoleniu pierwszą wizytę w ośrodku pacjent ma się po 5 - 7 dniach od momentu opuszczenia szpitala. Ma obowiązek przynosić ze sobą aktualne karty dializacyjne. Na ich podstawie lekarz ocenia przebieg samodzielnie prowadzonych dializ. Jeżeli nie stwierdza się żadnych zaburzeń, kolejne wizyty są wyznaczane na co 2 tygodnie, potem raz na 4 - 6 miesięcy.

 

Podczas pobytu pacjenta w ośrodku oprócz przeprowadzenia szkolenia ustala się także na podstawie stanu klinicznego dawkę dializy (4 x 2000 ml/dobę), stężenie glukozy (1,36%; 2,27%; 3,86%) i stężenie wapnia w płynach dializacyjnych (niskowapniowe, normowapniowe).

 

Pomieszczenia do prowadzenia dializy w warunkach domowych

Zasadniczym elementem szkolenia jest przekazanie pacjentowi kompleksowej wiedzy i pomoc w zorganizowaniu wymian w domu. Pierwszym etapem jest zgromadzenie potrzebnego sprzętu do prowadzenia dializy w domu, tak aby była efektywna i bezpieczna.

Miejsce gdzie będzie wykonywana dializa powinno znajdować się blisko łazienki ze względu na konieczność częstego mycia rąk. Idealnym rozwiązaniem byłaby osobny pokój wyłącznie przeznaczony do prowadzenia dializy. Pomieszczenie gdzie wykonywane są wymiany musi być regularnie sprzątane. Nie dopuszczalne jest jednak sprzątanie pokoju bezpośrednio przed

wymianą płynu, a także zakazuje się w nim palenia papierosów.

 

Sprzęt potrzebny do prowadzenia dializy w domu powinien znajdować się na stole z łatwo zmywalnym zmywalny

blatem np. szybą a jest to:

•         waga łazienkowa i waga kuchenna do ważenia worków z dializatem

•         poduszka elektryczna do podgrzewania worków z płynem dializacyjnym

•         aparat do mierzenia ciśnienia tętniczego krwi

•         jałowe mydło w płynie do mycia rąk

•         papierowe ręczniki do wycierania rąk

•         spirytus do odkażania rąk i powierzchni, na której będzie wykonywana wymiana

•         zestawy jałowych gazików do zmiany opatrunku wokół cewnika

•         plaster

•         nożyczki

•         środek do przemywania ujścia cewnika

 

Do podgrzania worków z płynem dializacyjnym zaleca się wykorzystywanie tzw. suchego ciepła /kaloryfer, poduszka elektryczna/.Płyn musi mieć temperaturę ciała, w przeciwnym wypadku zimny płyn może spowodować oziębienie chorego, albo uczucie dyskomfortu, a nawet doprowadzić do zaburzeń rytmu serca lub do skurczu naczyń krezkowych.

 

Płyny do kolejnych wymian powinny być przechowywane w pomieszczeniu czystym, suchym, nie nasłonecznionym, w temperaturze nie niższej niż 0ºC.

Podczas wystąpienia jakichkolwiek problemów pacjent natychmiast powinien skontaktować się z pielęgniarką sprawującą nad nim opiekę lub z ośrodkiem w celu ich rozwiązania i zbadania ich przyczyn.

 

Aseptyka i antyseptyka

Pacjenci leczeni dializą otrzewnową, mają bardzo wysoki stopień ryzyko wystąpienia zapalenia otrzewnej lub zakażenia miejsca ujścia cewnika. Ograniczając ilość ich występowania należy uświadomić pacjentowi jak ważne jest rzetelne przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki oraz dbanie o higienę osobistą.

Podstawowym ale jakże istotnym zagadnieniem w tej kwestii jest nauczenie pacjenta prawidłowego mycia rąk, bowiem tą właśnie drogą szerzy się najwięcej zapaleń otrzewnej.

Podopiecznemu należy zademonstrować higieniczne mycie rąk techniką AYLIFFE, które składa się z następujących elementów:

1. 1.     zwilżenia rąk pod bieżącą wodą

2. 2.     nałożenia mydła w płynie za pomocą dozownika

3. 3.     mycie rąk przez energiczne pocieranie powierzchni skóry, bez dodatkowego zwilżania rąk, każdy z etapów należy wykonać należy pięciokrotnie tam i z powrotem ze szczególnym zwracaniem uwagi na kciuki, przestrzenie międzypalcowe i wały okołopaznokciowe

4. 4.     spłukania mydła pod bieżącą wodą

5. 5.     osuszenia rąk jednorazowym ręcznikiem

 

Ręce myje się około 1 minuty. Ta technika eliminuje florę przejściową i częściowo stałą rąk.

Chory powinien dbać również o paznokcie które powinny być zawsze czyste i krótko obcięte.

 

Bez wątpienia należy wspomnieć w tym miejscu także o higienie osobistej, która ma bardzo duży związek z infekcjami występującymi u pacjentów leczonych tą metodą. Z tego też powodu zaleca się choremu szczególne dbanie o higienę osobistą i codziennie mycie pod prysznicem. Jeżeli warunki nie pozwalają na codzienny prysznic to pacjent musi kąpać się w wannie pamiętając o tym aby wanna była czysta, a woda w wannie sięgała takiego poziomu aby nie doszło do zamoczenia ujście cewnika zaś po kąpieli założyć należy czysty opatrunek.

 

Kontrolowanie stanu nawodnienia

Każdy pacjent dializowany musi nauczyć się kontrolować stan nawodnienia organizmu. Każdemu pacjentowi określa się tzw. suchą wagę. Jest to masa ciała podopiecznego przy której stan nawodnienia jest prawidłowy.

Stan nawodnienia pacjent określać musi codziennie rano, na podstawie masy ciała, ciśnienia tętniczego krwi i objawów fizycznych (obrzęki).

 

a) przewodnienie

Przyczyną przewodnienia najczęściej są duże ilości wypijanych płynów, niewystarczająca ultrafiltracja oraz problemy z wydrenowaniem dializatu wynikające z zagięcia dren lub zaparć. Objawy świadczące o tym stanie to:

•         wzrost masy ciała

•         podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi

•         wystąpienie objawów fizycznych (obrzęki na kostkach i na twarzy w okolicy oczu)

•         przesączanie płynu do tkanki płucnej powodujące duszność i kaszel

 

Postępowanie polega na zmniejszeniu ilość wypijanych płynów i użyciu worka z płynem dializacyjnym o większym stężeniem glukozy 2,27% lub 3,86% ale tylko 1 worek.

 

b) odwodnienie

Przyczynami odwodnienia jest zbyt mała podaż płynów, biegunki, wymioty i nadmierne pocenie się w upalne dni oraz wysoka temperatura ciała, gorączka. Symptomami odwodnienia jest przede wszystkim spadek masy ciała, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Pacjent czuje się słaby ma zawroty głowy po wstaniu z łóżka, krzesła i ma suchą mało elastyczną skórę.

 

Postępowanie polega na zwiększeniu ilość wypijanych płynów i nie stosowaniu worków o wysokim stężeniu glukozy.

 

Dieta

Pacjenci leczeni tą forma dializoterapii wymagają zwiększonej podaży białka 1,2 - 1,5 g/kg/m.c/dobę. Istotne znaczenie ma również regulowanie zaparć, ponieważ mogą powodować trudności w wypływie dializatu. Z tego powodu w diecie osoby dializowanej powinny znajdować się pokarmy o dużej ilości błonnika regulujące perystaltykę jelit.

 

Aktywność fizyczna

Zaleca się długie spacery, taniec, jazdę na rowerze i wykonywanie ćw. gimnastycznych wzmacniających mięsnie kręgosłup i mięsnie brzucha. Ponieważ chorzy dializowani otrzewnowo mają tendencję do stania z biodrami wysuniętymi do przodu,

a to prowadzi do silnego bólu kręgosłupa. Aby tego uniknąć zaleca się utrzymywanie postawy ciała z wyprostowanymi ramionami i wciągniętym brzuchem.

A łóżko do spania musi być wyposażone w sprężysty materac, który nie będzie się zapadać. Do wypoczynku w ciągu dnia nie poleca się siedzenia w fotelu tylko na krześle.

 

Pacjenci dializowania otrzewnowo nie powinni podnosić ciężkich przedmiotów, bo jest to przyczyną wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej. Chcąc podnieś nawet niezbyt ciężki przedmiot należy uchwycić go w pozycji przykucnięcia i trzymać jak najbliżej ciała.

 

Leki stosowane podczas leczenia dializoterapii otrzewnowej

Sama dializa nie jest wystarczającym sposobem leczenia i pacjenci musza dodatkowo przyjmować różne leki. Obowiązkiem pacjenta jest znajomość leków, które przyjmuje i ścisłe przestrzeganie zaleceń lekarza w tej kwestii.

•         leki obniżające ciśnienie tętnicze krwi

Z reguły są stosowane 2 - 4 razy na dobę. Niezmiernie ważne jest przyjmowanie ich regularnie. Skoki ciśnienia lub stałe wysokie ciśnienie zwiększa ryzyko miażdżycy i wylewu krwi do mózgu.

•         leki wiążące fosfor

Dializa nie usuwa skutecznie fosforu, który powoduje liczne powikłania kostne, w związku z tym podaje się związki wapnia, które wiążą fosfor w jelitach i nie pozwalają mu przeniknąć do krwi. Leki te należy przyjmować razem z posiłkami.

•         erytropoetyna (EPO)

Hormon erytropoetyna pomaga budować krwinki czerwone. Ostra niewydolność nerek często powoduje niedokrwistość.

Dlatego chorym zleca się syntetyczny hormon EPO. Podawany jest podskórnie.

•         insulina

Osoby chorujące na cukrzycę, mogą podawać sobie insulinę krótko działającą dootrzewnowo, dodając ją do płynu

dializacyjnego przy każdej wymianie.

•         witaminy

Rutynowo podaje się witaminy z grupy B, wit. C i kw. foliowy, aby zapobiec niedoborom w organizmie.

Część chorych przyjmuje dodatkowo witaminę D , bowiem reguluje przyswajanie wapnia i fosforu z przewodu pokarmowego.

•         antybiotyki, heparyna,

Pacjenci dializowani otrzewnowo mają często zlecony antybiotyk lub heparynę, które podawane są wraz z płynem dializacyjnym do otrzewnej.

 

Dokumentacja dializy prowadzonej w domu

Pacjent podczas szkolenia uczy się wypełniać kartę dializcyjną i obliczać wartość ultrafiltracji, która informuje o efektywności odbywającego się procesu w jamie brzusznej. Dokumentacja musi być prawidłowo prowadzona bo na jej podstawie lekarz ocenia prawidłowość zabiegów.

Dokumentacja czyli karta dializacyjna powinna zawierać:

•         imię i nazwisko pacjenta

•         datę

•         nazwę używanego systemu

•         stężenie wapnia w płynach

•         codzienną masę ciała

•         wynik pomiaru ciśnienia tętniczego krwi

•         stężenie glukozy w stosowanych płynach

•         ilość wymian

•         ultrafiltrację

•         cukrzycy - pomiary cukru w surowicy i ilość podanych jednostek insuliny do worka

 

Terapia zajęciowa pacjentów dializowanych

Terapia zajęciowa - jest rozumiana jako zestaw czynności fizycznych i umysłowych wykonywanych w celu utrzymania lub nabycia odpowiednich sprawności psychofizycznej pacjentów. Składa się z usprawniania psychicznego i fizycznego.

Usprawnianie psychiczne - ma na celu przywrócenie choremu zdolności nawiązywania kontaktów oraz umiejętności współżycia z innymi ludźmi.

Usprawnianie fizyczne - ma na celu zachowanie sprawności fizycznej, która pozwala na samodzielne wykonywanie czynności.

TERAPIA ZAJĘCIOWA - może mieć różne formy np.:

•         ergoterapia

•         zajęcia plastyczne

•         muzykoterapia

•         silwoterapia (kontakt z przyrodą)

•         zajęcia kulinarne

•         majsterkowanie

•         zajęcia świetlicowe

 

Odpowiednio dobrana i prowadzona terapia zajęciowa ułatwia akceptację kalectwa, odwraca uwagę od choroby. Przyczynia się do podniesienia własnej wartości w oczach pacjenta. Sytuacja przewlekle dializowanego usposabia do wielu problemów psychologicznych dotykających różnych sfer jego życia. Dotychczas prowadzony tryb życia ulega radykalnej zmianie, pojawiają się często kłopoty finansowe, zagrożenie utraty stanowiska pracy. Do tego dołączają się obawy o małżeństwo,

posiadanie dzieci, pacjent odczuwa, że staje się ciężarem dla swoich bliskich.

Taka sytuacja jest bardzo trudna, z jednej strony wymaga pogodzenia się z faktem choroby nieuleczalnej, a z drugiej stwarza dodatkowe uciążliwości wynikające z konieczności regularnego zgłaszania się na dializę, restrykcji w zakresie trybu życia i diety, konieczności przyjmowania leków na stałe.

W tej sytuacji brak wsparcia ze strony najbliższych osób, powoduje pojawienie się u chorej osoby uczucia frustracji, beznadziejności i poczucia małej wartości społecznej. Takie zniechęcenie powoduje zaś brak troski o swoje dalsze losy i brak chęci do walki o lepsze jutro.

Pacjenci kwalifikowani do dializoterapii od momentu postawienia diagnozy powinni być dlatego objęci szczególną pomocą psychologiczną. Należy stworzyć sytuację, w której chory będzie miał sposobność wyrazić swoje negatywne uczucia wynikające z faktu choroby i jej leczenia. W tym momencie szczególną rolę odgrywa rodzina chorego, świadomość, że jest on akceptowany przez najbliższych mimo choroby, sprzyja lepszemu tolerowaniu swojej niepełnosprawności.

 

Pacjent musi być także zapoznany z adresami instytucji świadczących pomoc psychosocjalną np.: grupy wsparcia, które skupiające osoby o podobnych problemach i wątpliwościach. Ukazują jak zorganizować życie w nowej, trudnej sytuacji, w której dana osoba się znalazła. Działalność grupy wsparcia i prowadzona równocześnie terapia zajęciowa powodują, że u podopiecznego pojawia się zachowanie akceptacji choroby i chęć do życia na poziomie najwyższym jaki jest możliwy.

Zaczyna się etap dostrzegania u siebie nie choroby ale walorów intelektualnych, wiedzy i talentów w dziedzinach, które do tej pory były spychane na dalszy plan, a dopiero teraz w pełni ujawniły się.

Konsekwencjami tych działań jest możliwość prowadzenia nadal „bogatego życia”, a w sytuacji konieczności możliwość zmiany nawet zawodu i pracy. Najważniejsze jest jednak odzyskanie przez chorego nadziei , wiary i wzrost poczucia godności do samego siebie. Chory czuje się nadal potrzebny, nie czuje się odepchnięty, przegrany i niezdolny do pracy.

Wartość terapii zajęciowej jest zatem bardzo duża, dotyka zarówno sfery psychicznej i fizycznej, prowadzi do podniesienia ogólnej sprawności chorego.

---