USPRAWNIANIE PACJENTÓW PO AMPUTACJI W OBRĘBIE KOŃCZYN DOLNYCH

• jednym z najważniejszych celów, wczesnego pooperacyjnego postępowania z pacjentami po amputacjach jest ochrona przed wtórnymi powikłaniami takimi jak przykurcze sąsiednich stawów

• przykurcze mogą pojawiać się w wyniku:

• braku równowagi napięć mięśni, albo skrócenia powięzi mięśni

• obronnego odruchu powodującego pozycję zgięciową w stawach biodrowym i kolanowym

• braku podeszwowej stymulacji w wyproście kończyny

• złej pozycji (np. długotrwałej pozycji siedzącej)

• w przypadku amputacji poniżej stawu kolanowego istotne jest zachowanie pełnego zakresu ruchów w stawie kolanowym i biodrowym

• podczas przebywania w pozycji siedzącej pacjent może stosować szynę na tylnej powierzchni kikuta lub deskę przymocowana do wózka

• u pacjentów po amputacji powyżej stawu kolanowego najważniejsze jest zachowanie pełnego zakresu ruchu w stawie biodrowym - w szczególności wyprostu i przywodzenia (zapobieganie przykurczowi zgięciowo -odwiedzeniowemu i przed rotacjią zewnętrzną)

• podczas dnia kilkakrotnie pacjent powinien spędzać czas w pozycji leżenia przodem (prone position)

Cele terapii 2 - 3 tydzień po operacji

• wspomaganie gojenia się rany pooperacyjnej oraz redukcja obrzęku

• uzyskanie przez pacjenta niezależności w poruszaniu się w obrębie łóżka, przesadzaniu na krzesło/wózek, higienie osobistej

• utrzymanie siły mięśniowej w kikucie

• utrzymanie lub zwiększenie siły w pozostałych kończynach

• zapobieganie pojawiania się przykurczów, redukowanie istniejących

• nauka higieny kikuta, bandażowania

• dopasowanie protezy

• uzyskanie umiejętności w poruszaniu się o kulach, balkoniku

• program ćwiczeń powinien być dostosowany indywidualnie - w zależności od stanu pacjenta

• powinien zawierać ćwiczenia wzmacniające mięśnie i ćwiczenia koordynacji

• czas rozpoczęcia ćwiczeń oporowych zależy od opatrunku pooperacyjnego, stopnia odczuwania bólu przez pacjenta oraz szybkości gojenia się rany

• najistotniejsze są ćwiczenia prostowników i przywodzicieli stawu biodrowego, oraz prostowników i zginaczy stawu kolanowego

• program ćwiczeń powinien zawierać też ćwiczenia wzmacniające tułów oraz wszystkie kończyny, szczególnie u osób starszych

• we wczesnym okresie pooperacyjnym stosuje się łagodne ćwiczenia zachowania ruchomości w stawach - nie stosuje się stretchingu w okolicach rany pooperacyjnej

• stosuje się ćwiczenia izometryczne mięśni czworogłowego uda i pośladkowego wielkiego - ćwiczeń tych w przypadku zaplanowanych amputacji powinno się wyuczyć przed operacją

ANALIZA CHODU PACJENTÓW PO AMPUTACJI W OBRĘBIE KOŃCZYN DOLNYCH

CHÓD

• automatyczny, ekonomiczny, rytmiczny

• szybkość: 112 - 120 kroków na minutę (0,9 - 1,5 m/s)

• długość kroku: ok. 78 cm

• szerokość toru: ok. 8 cm

• fazy:

• podporowa (w tym faza dwunożnego podparcia)

• przenoszenia

• stosunek fazy podparcia do przenoszenia: 60:40

Analiza chodu dla pacjentów z amputacjami poniżej stawu kolanowego
Faza	Obserwowane zaburzenia				Problem funkcjonalny			Problem związany z zaprotezowaniem
Faza podporowa	nadmierny wyprost kolana				osłabiony m. gluteus maximus, m.quadriceps femoris (obserwowane w fazie mid stance - obciążenie właściwe); zły nawyk			poduszka pięty zbyt miękka co opóźnia oparcie całej stopy; zbyt długie ramię dźwigni palucha - zbyt późne oderwanie od podłoża; nadmierne zgięcie podeszwowe stopy - powoduje przeprost w st. kolanowym, by przedłużyć „foot flat” i zapobiec wcześniejszemu oderwaniu palucha
		niestabilność kolana lub brak wyprostu w stawie kolanowym				brak siły w m. quadriceps; zaburzenia w obrębie więzadła krzyżowego przedniego; ból kikuta (nerwiak, ból st, kol., skóry)			ramię dźwigni palucha zbyt krótkie; nadmierne zgięcie grzbietowe stopy; zbyt wysoki obcas
		Faza Mid Stance - obciążenie właściwe: Nadmierne unoszenie lub opuszczanie miednicy po stronie chorej			osłabiony m. gluteus medius, tensor fascie lata strony przeciwnej				zbyt długa proteza: unoszenie miednicy lub obwodzenie po stronie chorej zbyt krótka proteza: unoszenie miednicy lub obwodzenie po stronie zdrowej
		chód na szerokiej podstawie (marynarski)			przykurcz odwodzicieli kończyny dolnej; słaby balans				boczne pochylenie pylonu - protezy
		chód na wąskiej podstawie			Przykurcz przywodzicieli k.d.; osłabiony m. quadratus lumborum				koślawość kolana
	Faza przenoszenia	efekt tłoku (pistoning) - poruszanie się kikuta w górę i w dół w protezie		zmniejszenie się obrzęku w kikucie							słabe dopasowanie lub zawieszenie
		nierównomierna długość kroku		ból powoduje skrócenie fazy przenoszenia w kończynie zdrowej							słabe dopasowanie lub zawieszenie
		obwodzenie kończyny (ruch kołowy)		osłabiony m. quadriceps, m iliopsoas							słabe dopasowanie lub zawieszenie
Analiza chodu dla pacjentów z amputacjami powyżej stawu kolanowego
Faza		Obserwowane zaburzenia				Problem funkcjonalny			Problem związany z zaprotezowaniem
Faza podporowa		niestabilność stawu kolanowego (initial contact)				Przykurcz mm zginaczy stawu biodrowego			Pozycja kolana z przodu Zbyt twarda poduszka pięty
				zgięcie boczne tułowia (mid stance)				zbyt krótki kikut, zaburzona równowaga, słabe m. odwodzące w st. biodrowym, ból kikuta			za długie lub za krótkie ściany protezy, zła długość całej protezy
				Chód na szerokiej podstawie (marynarski)				przykurcz odwodzicieli st. biodr., słaba równowaga			za długa proteza, boczna ściana protezy za krótka, wewnętrzna za długa
				nadmierny wyprost tułowia	przykurcz mm zginających w st. biodrowym, osłabione mięśnie prostowniki st. biodr., osłabione mięśnie brzucha						za mało zgięcia protezy w st. kolanowy
				chód na wąskiej podstawie	przykurcz przywodzicieli k.d.; osłabiony m. quadratus lumborum						koślawość kolana
		Faza przenoszenia		obwodzenie kończyny (ruch kołowy)					Osłabienie m quadricepsa, osłabione mięśnie zginacze st. biodrowego, niestabilne kolano w fazie podporu		proteza zbyt długa, kolano za sztywno pracuje
				przyśrodkowa ”ucieczka” kończyny					kolano ewnętrznie zrotowane		zewnętrzna rotacja kończyny
				boczna „ucieczka” kończyny					kolano wewnętrznie zrotowane		wewnętrzna rotacja kończyny

BANDAŻOWANIE KIKUTA (RESIDUAL LIMB) KOŃCZYNY DOLNEJ

• po operacji, gdy pierwsze bandaże są zmieniane, za zgodą chirurga, można rozpocząć proces formowania kikuta za pomocą bandaża elastycznego

• im lepiej bandażowany kikut tym lepiej pasować będzie później proteza

• aby prawidłowo uformować kikut, należy przez cały czas - podczas dnia i nocy (poza czasem przeznaczonym na mycie i kontrolowanie stanu skóry) - przyłożyć mocny, pewny ucisk na kikut (przez okres kilku tygodni)

• 
  należy zwrócić uwagę, czy podczas bandażowania nie powstają fałdy, które mogłyby wywierać ucisk punktowy, mogłoby to spowodować uszkodzenie skóry

• jeżeli bandaż ześlizguje się lub nie przylega prawidłowo, należy powtarzać bandażowanie aż do osiągnięcia prawidłowego efektu

• nie należy rozciągać bandaża maksymalnie, ponieważ straci swoje właściwości; spowoduje to uszkodzenia kikuta

• bandażowanie należy wykonywać sposobem kłosowym (spica bandage - opatrunek kłosowy), nie okrężnym (spowodowałoby to ucisk na naczynia krwionośne i zmniejszenie przepływu krwi)

• celem bandażowania jest uformowanie kikuta w kształcie stożka, aby to osiągnąć należy zastosować więcej ucisku na dystalny odcinek kikuta, a mniejszy ucisk na proksymalny

• bandaż elastyczny powinien być zmieniany co 4 - 6 godzin (jeśli jest luźny i zsuwa się to częściej)

• nigdy nie zostawiać bandaża na dłużej niż 12 godzin, bez zmieniania

• dwa do trzech razy przed zabandażowaniem stosować 10 - minutowy masaż na kikut

• po użyciu bandaża należy go wyprać w ciepłej wodzie z mydłem i dokładnie wypłukać i wysuszyć na gładkiej powierzchni

• 
  

BANDAŻOWANIE POWYŻEJ STAWU KOLANOWEGO
(THE ABOVE - KNEE BANDAGE)

• dla większości amputacji powyżej stawu kolanowego używa się dwóch bandaży o szerokości 15 cm i jednego o szerokości 10 cm

• pacjent znajduje się w pozycji leżenia bokiem, co pozwala na łatwy dostęp terapeuty do kikuta

• najpierw korzysta się z bandaża o szerokości 15 cm:

• bandażowanie rozpoczyna się z okolicy pachwiny i rozwija się go diagonalnie po przedniej powierzchni uda w stronę bocznej powierzchni dystalnego końca kikuta

• następnie owija się wokół końca kikuta i wraca w kierunku tylnej powierzchni grzebienia biodrowego owijając biodra dookoła

• taki sposób bandażowania wspomaga pozycję wyprostu w stawie biodrowym

• następnie owija się bandażem proksymalną część kikuta, w pachwinie i powraca się wokół bioder (ten sposób nie będzie powodował ucisku jeśli będziemy kontynuować owijanie wokół bioder)

• owinięcie wokół przyśrodkowej powierzchni kikuta, w pachwinie, zapewnia ochronę tkanek miękkich przywodzicieli i zmniejsza możliwość ich skręcania

• w większości przypadków pierwsze bandażowanie kończy się przy drugim „kłosie”, zabezpiecza się plastrami lub agrafką

• drugi bandaż o szerokości 15 cm owija się podobnie jak pierwszy, ale rozpoczyna się bardziej bocznie:

• wszystkie powierzchnie ciała nie pokryte podczas pierwszego bandażowania muszą być zabandażowane teraz

• tak jak w pierwszym bandażowaniu po pierwszej „ósemce” i po drugim okrążeniu w pachwinie zabezpiecza się w okolicy biodra

• należy dokładnie sprawdzić czy nie wytworzył się zbyt duży ucisk w okolicy proksymalnego końca kikuta

• bandaż o szerokości 10 cm jest wykorzystywany do wytworzenia największego ucisku w okolicy środkowej i dystalnej części kikuta:

• zazwyczaj nie ma konieczności owijania tego bandaża wokół bioder, ponieważ siły tarcia z poprzednimi bandażami i dobrze poprowadzony „kłos” zabezpieczają przed zsuwaniem

• bandażowanie rozpoczyna się bocznie, by uzyskać splatanie się „kłosa” z poprzednim bandażem

BANDAŻOWANIE PONIŻEJ STAWU KOLANOWEGO
(THE BELOW - KNEE BANDAGE)

• najczęściej wystarczają dwie opaski o szerokości 10 cm

• bandaże nie powinny być prowadzone tym samym ściegiem, tylko krzyżującym się, tak by osiągnąć najlepszy ucisk

• pierwsze bandażowanie rozpoczyna się w okolicy bocznego lub przyśrodkowego kłykcia kości piszczelowej, po przedniej powierzchni kikuta, diagonalnie do dystalnego końca

• bandaż powinien przykryć ranę pooperacyjną

• następnie wraca się skośnie tylną powierzchnią kikuta i owija się kończynę, wracając tym samym do punktu, z którego rozpoczynało się bandażowanie

• w tym momencie można wybrać dwa sposoby: albo kontynuować takim ruchem jak na początku albo rozpocząć bandażowanie wzorem X, który tworzy się na przedniej powierzchni kikuta

• zazwyczaj nie przykrywa się rzepki bandażem, chyba że kikut jest krótki - wtedy dla zapewnienia lepszej stabilności zachodzi się na nią, bandaż nie możne powodować ograniczeń zakresu ruchomości w stawie kolanowym

• podczas bandażowania wzorem X, zagięcia bandaża należy wykonywać na tylnej powierzchni kikuta, co spowoduje większy ucisk w obrębie tkanek miękkich (mięsień trójgłowy łydki), a zapewni mniejszy (równomierny) ucisk w okolicy kości piszczelowej

• drugie bandażowanie prowadzi się tym samym wzorem, jednak rozpoczyna się od przeciwnego kłykcia kości piszczelowej

Rehabilitacja medyczna - Amputacje - ćwiczenia. 1 III 2008.

5

---