status ortopedyczny, AM, rozne, ortopedia, ORTOPEDIA EGZAMIN, Ortopedia 3


Student 1 Wrocław 03.10.2006

Student 2

Gr.12 , 6 rok Lek.

STATUS ORTOPEDYCZNY

Leszek Bochyński , lat 26 , 175 cm , 65kg.

Choroba obecna:

Pacjent przyjęty dnia 30.10.06 do tutejszej kliniki w trybie planowym. Uskarża się na bóle barku i tylnej powierzchni ramienia prawego trwające od ponad 3 miesięcy. Ból początkowo obejmował bark, ramię , przedramię i palce kończyny górnej prawej, od 2 tygodni ogranicza się do barku i tylnej powierzchni ramienia prawego. Początku dolegliwości nie kojarzy z urazem czy wypadkiem. Ból ogranicza ruchomość kończyny górnej prawej , nasila się podczas wykonywania czynności. Dolegliwości częściowo ustępują po lekach przeciwbólowych- Ibuprom co 4h.

Początkowo leczony bezskutecznie lekami przeciwbólowymi podawanymi domięśniowo. Następnie zastosowano rehabilitacje (prądy i laseroterapia miejscowo)-bez rezultatu.

3 tygodnie temu wykonano pierwsze zdjęcie rtg barku.

Pacjent pracuje fizycznie od 4 lat.

Nie uprawia sportów wyczynowych.

Historia chorobowa:

17 lat temu- wstrząśnienie mózgu

15 lat temu - zatrucie grzybami i kilkudniowy pobyt w szpitalu

Chorób zakaźnych pacjent nie podaje.

Nie szczepiony przeciwko WZW B.

Wywiad internistyczny ujemny (brak dolegliwości ze strony układu krążenia, oddechowego)

Nie pali.

Alkohol pije sporadycznie.

Badanie ogólne:

Stan ogólny dobry, pacjent przytomny w dobrym kontakcie słownym.

Budowa ciała asteniczna, symetryczna.

Chód prawidłowy , symetryczny. Podczas chodu - brak współruchów kończyny górnej prawej.

Linie łączące barki , kąty dolne łopatek, grzebienie biodrowe , kolce biodrowe przednie górne równoległe do podłoża.

Głowa normowymiarowa, niebolesna na obmacywanie i opukiwanie , bez wyrośli kostnych.

Ujścia gałęzi nerwu trójdzielnego na ucisk niebolesne.

Opukiwanie zatok niebolesne.

Małżowiny uszne wykształcone prawidłowo, brak patologicznej wydzieliny w przewodzie słuchowym zewnętrznym.

Nos drożny.

Gałki oczne osadzone symetrycznie, źrenice równe, zachowane odruchy na zbieżność i akomodacje.

Spojówki różowe , wilgotne,bez wybroczyn.

Śluzówka jamy ustnej wilgotna , różowa ,bez wybroczyn, język prawidłowo ruchomy.

Szyja długości prawidłowej i o prawidłowej ruchomości czynnej i biernej.

Węzły chłonne podżuchwowe , okolicy szyi, nad i pod obojczykowe - niemacalne.

Węzły dołu pachowego lewego niemacalne. Wyczuwalne węzły dołu pachowego prawego niebolesne, ruchome względem otoczenia, o średnicy 0,5 cm i 1,5 cm.

Klatka piersiowa symetryczna, prawidłowo wysklepiona.

Słuchowo nad płucami prawidłowy szmer pęcherzykowy.

Tony serca prawidłowo akcentowane , czyste.

Brzuch w poziomie klatki piersiowej , miękki , niebolesny przy palpacji.

Objaw Goldflama ujemny.

KRĘGOSŁUP

Skóra tułowia różowa , miernie wilgotna ,prawidłowo ucieplona , bez patologicznych wykwitów.

Brak skrzywień bocznych kręgosłupa.

Pogłębiona kifoza piersiowa i lordoza lędźwiowa.

Wyrostki kolczyste niebolesne na obmacywanie i opukiwanie.

Objaw szczytowy ujemny.

Ruchomość odcinka szyjnego kręgosłupa: -próba broda-mostek = 0 cm

-zgięcie do tyłu = 30°

-zgięcie w bok = P = 45° , L =45°

-rotacja = P = 70° , L = 70°

Ruchomość odcinka piersiowego-lędźwiowego: -próba palce-podłoga = 37 cm ( bolesność

barku prawego uniemożliwia głębszy skłon)

-przeprost = 30°

-pochył w lewo = 37 cm

-pochył w prawo = 45 cm

Ruchy rotacyjne tułowia wykonywane na stojąco przy unieruchomionej miednicy - o prawidłowym zakresie. Próba rotacyjna w pozycji siedzącej z rękami założonymi za głowę niemożliwa do wykonania z uwagi na ból prawego barku i niemożności założenia kończyny górnej prawej za głowę.

Objawy korzeniowe ujemne.

KOŃCZYNA GÓRNA

Kończyna górna prawa i lewa w ułożeniu swobodnym, bez przykurczu.

Okolica prawego barku o zatartym obrysie ( obrzęk) , bolesna podczas obmacywania.

Powiększony zarys części górnej mięśnia czworobocznego lewego.

Skóra kończyny górnej lewej różowa, miernie wilgotna ,prawidłowo ucieplona , bez patologicznych wykwitów i blizn .

Skóra kończyny górnej prawej nadmiernie ucieplona w okolicy barku , pozostała część skóry różowa , miernie wilgotna , prawidłowo ucieplona , bez patologicznych wykwitów i blizn.
Napięcie i siła w kończynach górnych prawidłowa.

OBWODY KOŃCZYNY GÓRNEJ

PRAWA

LEWA

Przez bark

51cm

50 cm

Przez pachę

28 cm

28 cm

Biceps-16 cm powyżej łokcia

27,5 cm

28,5 cm

Łokieć

25,5 cm

25,5 cm

Przedramię- 20 cm powyżej nadgarstka

27 cm

26,5 cm

Nadgarstek

17 cm

17 cm

DŁUGOŚĆ KOŃCZYNY GÓRNEJ

PRAWA

LEWA

WZGLĘDNA

81 cm

81,5 cm

BEZWZGLĘDNA

57 cm

58 cm

ZAKRES RUCHOMOŚCI STAWU BARKOWEGO

PRAWY

LEWY

Zginanie do przodu

45°

90°

Zginanie do tyłu

15°

45°

Odwodzenie

50°

90°

Przywodzenie

10°

40°

Unoszenie z odwodzenia

-

80°

Unoszenie ze zgięcia do przodu

-

80°

Rotacja zewnętrzna

40°

90°

Rotacja wewnętrzna

60°

60°

Podczas badania zakresu ruchomości stawu barkowego prawego obecny ból ograniczający ruchomość.

ZAKRES RUCHOMOŚCI STAWU ŁOKCIOWEGO

PRAWY

LEWY

Wyprost

Zgięcie

120°

150°

Przeprost

Odwracanie

90°

90°

Nawracanie

90°

90°

ZAKRES RUCHOMOŚCI NADGARSTKA

PRAWY

LEWY

Zgięcie dłoniowe

60°

60°

Zgięcie grzbietowe

60°

60°

Wyprost

Odwodzenie

40°

40°

Przywodzenie

30°

30°

Nawracanie

10°

10°

Odwracanie

10°

10°

Funkcja chwytna ręki prawej i lewej prawidłowa.

Ruch przeciwstawny kciuka prawego i lewego zachowany.

KOŃCZYNA DOLNA

Kończyny dolne w ułożeniu swobodnym , bez przykurczów.

Skóra kończyn dolnych różowa, miernie wilgotna ,prawidłowo ocieplona ,bez patologicznych wykwitów .Na kończynie dolnej lewej obecne blizny: w okolicy bocznej kolana o nieregularnym kształcie , o powierzchni około 3 cm2 ; 2 blizny w okolicy rzepki o średnicy 1 cm ; oraz 2 blizny w okolicy przedniej piszczeli o kształcie podłużnym ,długości 1 cm. Na kończynie dolnej prawej obecne blizny: w okolicy przyśrodkowej kolana o długości 0,5 cm ; 3 blizny w okolicy rzepki o wymiarach około 1 cm ; oraz 2 blizny na przedniej powierzchni piszczeli długości 1 cm.

Napięcie i siła mięśniowa obu kończyn dolnych prawidłowa.

OBWODY KOŃCZYNY DOLNEJ

PRAWA

LEWA

Przez krętarz

44 cm

43,5 cm

Pachwina

50,5 cm

51 cm

20 cm powyżej rzepki

47,5 cm

47,5 cm

10 cm powyżej rzepki

40 cm

40 cm

Kolano

34,5 cm

34,5 cm

Podudzie-25 cm od stawu skokowego

36,5 cm

35,5 cm

Staw skokowy

27 cm

26,5 cm

DŁUGOŚĆ KOŃCZYNY DOLNEJ

PRAWA

LEWA

WZGLĘDNA

92,5 cm

92,5 cm

BEZWZGLĘDNA

84,5 cm

84,5 cm

ZAKRES RUCHOMOŚCI STAWU BIODROWEGO

PRAWY

LEWY

Zgięcie do przodu

120°

120°

Wyprost

Przeprost

30°

30°

Odwodzenie

45°

45°

Przywodzenie

30°

30°

Rotacja zewnętrzna

50°

50°

Rotacja wewnętrzna

45°

45°

ZAKRES RUCHOMOŚCI STAWU KOLANOWEGO

PRAWY

LEWY

Zgięcie

150°

150°

Wyprost

Rotacja zewnętrzna

15°

15°

Rotacja wewnętrzna

15°

15°

RODZAJ BADANIA

PRAWY

LEWY

Ruchomość rzepki

Prawidłowa

prawidłowa

Objaw balotowania

Ujemny

Ujemny

Objaw szufladowy przedni

Ujemny

Ujemny

Objaw szufladowy tylny

Ujemny

Ujemny

Test niestabilności bocznej

Ujemny

Ujemny

Objaw kompresyjno-rotacyjny

Ujemny

Ujemny

Test kaczego chodu

prawidłowy

prawidłowy

Kolano zwarte w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej.

ZAKRES RUCHOMOŚCI STAWU SKOKOWEGO

PRAWY

LEWY

Zgięcie grzbietowe

30°

30°

Zgięcie podeszwowe

50°

50°

Odwracanie

60°

60°

Nawracanie

50°

50°

Odwodzenie

Przywodzenie

Próba Trendelenburga- ujemna.

Rozpoznanie wstępne:

Zespół bolesnego barku= choroba Duplaya

Różnicowanie:

Diagnostyka:

Rozpoznanie końcowe:

Na podstawie zebranego wywiadu i badania przedmiotowego nie możliwe do ustalenia.

Leczenie:

Odpowiednie do postawionego rozpoznania.

Leczenie przeciwbólowe.

Rehabilitacja.



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Student-status, AM, rozne, ortopedia, ORTOPEDIA EGZAMIN, Ortopedia 3
plan ortopedia egzamin, AM, rozne, ortopedia, ORTOPEDIA EGZAMIN
ortopedia - opracowanie pytań, AM, rozne, ortopedia, ORTOPEDIA EGZAMIN
zestawy pytań, AM, rozne, ortopedia, ORTOPEDIA EGZAMIN, ortopedia, ortopedia, ortopedia
ortopedia[1], AM, rozne, ortopedia, ORTOPEDIA EGZAMIN, Ortopedia 3
ortopedia-pytania egz[1], AM, rozne, ortopedia, ORTOPEDIA EGZAMIN, Ortopedia 3
dysplazja1, AM, rozne, ortopedia, ORTOPEDIA EGZAMIN, Ortopedia 3
biomateriały, AM, rozne, ortopedia, ORTOPEDIA EGZAMIN, Ortopedia 3
plan ortopedia egzamin, AM, rozne, ortopedia, ORTOPEDIA EGZAMIN
zakres materialu na egzamin, AM, rozne, med rodzinna, Medycyna Rodzinna
Zagadnienia egzaminacyjne z laryngologii, AM, rozne, laryngologia, Laryngologia
zakres materialu na egzamin, AM, rozne, med rodzinna, Medycyna Rodzinna
Pytania egzaminacyjne II, AM, rozne, gienkologia, ginekologia
regulamin na egzamin, AM, rozne, med rodzinna, Medycyna Rodzinna
EGZAMIN Z IMMUNOLOGII 2009 MOJE1, AM, rozne, immunologia, Immunologia
Pytania egzaminacyjne z pediatrii, AM, rozne, pediatria, Pediatria

więcej podobnych podstron