Protezy nakładowe (overdentures)

Wprowadzenie

Protezę nakładową można określić jako ruchomą protezę stomatologiczną, pokry­wającą na całej powierzchni korzeń lub korzenie resztkowego uzębienia lub wszczepów, zwykle śródkostnych. W dalszej części rozdziału będą używane na­przemiennie określenia: proteza nakładowa oraz overdenture, traktowane jako sy­nonimy. Proteza nakładowa jest polskim terminem oznaczającym nakładanie płyty protezy na korzenie zębów lub implanty. Określenie to może być jednak mylone z określeniem odnoszącym się do protez nakładkowych, wyłącznie stosowanych ja­ko uzupełnienia czasowe przy przebudowie zwarcia, lub protezami szkieletowymi z nakładami używanymi jako uzupełnienia długoczasowe. W piśmiennictwie an­glojęzycznym — i nie tylko — powszechnie używany jest termin „overdenture", który wydaje się być nie do przetłumaczenia na język polski, ale jest coraz częściej używany jako określenie z wyboru w piśmiennictwie fachowym.

Koncepcja wykorzystania korzeni zębów jako dodatkowego wsparcia dla pro­tezy ruchomej nie jest pomysłem nowym. Podobnie jak w przypadku protez na­tychmiastowych, powstała ona w drugiej połowie XIX wieku. Jak się wydaje, pierwszy taką koncepcję opublikował Ledger w roku 1856. Zachęcał lekarzy do po­zostawiania korzeni zębów i wykorzystania ich do lepszego utrzymania zębów sztucznych. Podobna propozycja jest aktualna do chwili obecnej, również dla pol­skich stomatologów. Początkowo korzenie resztkowego uzębienia wykorzystywa­no głównie do protez całkowitych. Dopiero w okresie ostatnich 20 lat zaczęto do­ceniać ich znaczenie również w przypadkach protez częściowych.

Zalety

Jumber wymienił 10 bezspornych zalet, jakie mają protezy wspierające się na reszt­kowym uzębieniu:

1. Wykorzystanie korzeni zębów, dyskwalifikowanych jako konwencjonalne filary protetyczne.

2. Zachowanie struktury i kształtu wyrostka zębodołowego.

I

'•• 3. Lepsza stabilizacja protezy.

4. Dobra, a niekiedy znakomita retencja protez całkowitych.

5. Dobry efekt estetyczny.

6. Bardziej stabilna okluzja niż w przypadkach podatnego podłoża w prote­zach konwencjonalnych.

7. Jeżeli została zachowana odpowiednia ilość korzeni, to istnieje możliwość ograniczenia płyty podniebiennej.

8. Lepsza koordynacja nerwowo-mięśniowa — przenoszenie sił żucia rów­nież za pośrednictwem ozębnej.

9. Lepszy rozkład sił żucia.

10. Szybsza adaptacja do protez i większy komfort dla pacjenta.

Doświadczenia autora podręcznika, zdobyte zarówno podczas pracy w macie­rzystej jednostce, jak i w czasie pobytu w placówkach zagranicznych, potwierdzają wszystkie zalety, które zostaną w dalszej części bardziej szczegółowo omówione.

Ad 1. W piśmiennictwie fachowym (z wyjątkiem niektórych autorów skandy­nawskich) i w podręcznikach dla studentów przyjmuje się, że ząb w celu zakwali­fikowania go jako klasycznego filaru protetycznego powinien mieć stosunek części koronowej do korzeniowej tkwiącej w tkance kostnej jak 1:1. Wprawdzie Penn i Renner uważają, że również dla protezy nakładowej korzeń zęba powinien przy­najmniej w połowie długości tkwić w zębodole, to jednak doświadczenia kliniczne wykazują, że również w przypadkach istnienia V₃ długości korzenia tkwiącego w zębodole można go wykorzystać jako filar do protezy całkowitej typu overden-ture. Dzięki ścięciu korony klinicznej do około 2-3 mm powyżej brzegu dziąsła i następnie osadzeniu elementu retencyjnego znacznie skraca się wysokość części naddziąsłowej filaru, tak że stosunek części korzeniowej do elementu retencyjnego, reprezentującego część koronową, jest większy niż dopuszczalny l : l. W warszaw­skiej Katedrze Protetyki Stomatologicznej leczony jest od 3 lat pacjent (1997), któ­ry do roku 1995 użytkował całkowitą górną i częściową dolną protezę. W żuchwie pozostał jeden, znacznie rozchwiany kieł, o V₃ długości korzenia tkwiącej w zębodole, który sprawiał pacjentowi dolegliwości bólowe w czasie spożywania posiłków i przemieszczania się dolnej protezy. Po odłamaniu się korony zęba pa­cjent zgłosił się do naszej placówki w celu usunięcia zęba i wykonania całkowitej protezy. Zdecydowano zamiast ekstrakcji zęba odciąć koronę kliniczną, wykonać tymczasowy zaczep retencyjny metodą Rhein 83 i dostawić ząb do dotychczas użytkowanej protezy. Po kilkumiesięcznej obserwacji i stwierdzeniu znacznego zmniejszenia ruchomości korzenia zęba zdecydowano się na wykonanie stałego po­krycia korzenia wkładem koronowym z czapeczką pokrywającą i zaczepem kuli­stym oraz nowych protez całkowitych górnej i dolnej. Prawie 3-letni okres obser­wacji wykazał, że nawet pojedynczy korzeń zęba, o zredukowanej powierzchni ozębnej, może z powodzeniem służyć jako element poprawiający retencję protezy i komfort pacjenta korzystającego z niej.

Ad 2. W tkance kostnej, w tym i w obrębie wyrostków zębodołowych, trwają ciągle procesy przebudowy i resorpcji, która nasila się w następstwie utraty zębów. Tallgren w swoich badaniach zauważyła, że w ciągu 7-letniego okresu obserwacji utrata wyrostka zębodołowego w odcinku przednim była czterokrotnie większa w żuchwie niż w szczęce. Równocześnie stwierdziła, że zanik pionowy wokół za­chowanych zębów w żuchwie u pacjentów użytkujących protezy częściowe wy­niósł w okresie badawczym tylko 0,8 mm, podczas gdy u pacjentów użytkujących

protezy całkowite 1,6 mm. Zanik ten nasilał się w miarę procesu starzenia. Gołę-biewska w badaniach radiologicznych metodą Wicala i Svoope, zmodyfikowaną przez Ortmana, stwierdziła wyraźnie większy zanik wyrostka zębodołowego żu­chwy u kobiet niż u mężczyzn. Crum i Rooney zaobserwowali w okresie 4 lat, że zachowanie korzeni zębów w żuchwie do utrzymania protez nakładowych w spo­sób ewidentny zmniejszyło resorpcję wyrostka zębodołowego. W okresie obserwa­cji u pacjentów użytkujących protezy typu overdenture zanik wyrostka zębodoło­wego w odcinku przednim w żuchwie wyniósł 0,6 mm, podczas gdy u użytkowni­ków protez całkowitych 5 mm.

Zachowanie korzeni resztkowego uzębienia nie jest tylko działaniem doraź­nym, zapewniającym lepszą retencję i stabilizację protez nakładowych oraz więk­szy komfort ich użytkownikowi, ale również stwarza lepsze rokowania na przy­szłość. Zachowanie kształtu, wielkości i struktury wyrostka zębodołowego stworzą warunki do lepszego utrzymania konwencjonalnych protez całkowitych, zwłaszcza dolnych, oraz lepsze podłoże kostne dla dobrego umocowania wszczepów śród-kostnych. Korzystny wpływ korzeni zębów, służących jako podpora overdenture, na kształtowanie wyrostka zębodołowego Renner tłumaczy następująco: siły oklu-dalne występujące podczas żucia są kierowane poprzez sztuczne zęby i płyty pro­tezy zarówno na zęby filarowe (korzenie), jak na błonę śluzową pokrywającą grzbiet wyrostka zębodołowego. Dzięki właściwemu ukształtowaniu powierzchni korzeni, siły żucia są kierowane wzdłuż długiej osi korzenia i przenoszone na kość za pośrednictwem włókien ozębnej. To stymulujące działanie jest przenoszone przez wszystkie włókna ozębnej, a szczególnie przez ich część mającą przyczep w okolicy wierzchołka zęba i w miejscu połączenia szkliwa z cementem. Siły pio­nowe żucia, jeżeli nie są nadmierne, wywierają stymulujące działanie na kształto­wanie się grzbietu wyrostka zębodołowego. Jak wiadomo, ozębna jest bardzo od­porna na działanie sił pionowych, a znacznie mniej na działanie sił poziomych. Siły działające na korzenie zębów pod protezą nakładową są kierowane w sposób bar­dziej optymalny niż na korony zębów. Nadmierne obciążenia błony śluzowej i grzbietu wyrostka zębodołowego występujące w konwencjonalnych protezach całkowitych są znacznie ograniczone w protezach opartych na korzeniach resztko­wego uzębienia, gdyż przenoszone są najpierw na ząb, a następnie na błonę śluzo­wą, lecz już z mniejszą intensywnością.

Ad 3. Stabilność protez typu overdenture zarówno całkowitych, jak i częścio­wych jest wyraźnie lepsza niż protez konwencjonalnych. Zapewniają ją ściany pio­nowe korzeni resztkowego uzębienia wystające ponad brzeg dziąsła, jak również lepiej zachowany wyrostek zębodołowy. Przemieszczanie protezy jest ograniczone zarówno w kierunku przednio-tylnym, jak i bocznych. Ograniczenie ruchów jest większe, jeżeli pozostawionych zostanie więcej korzeni i będą one korzystniej roz­mieszczone. Optymalną stabilizację protezy można uzyskać przy obecności kłów i drugich zębów przedtrzonowych, zwłaszcza gdy są dodatkowo zaopatrzone w ele­menty retencyjne (ryć. 143).

Ad 4. Wykorzystanie korzeni resztkowego uzębienia lub wszczepów zaopa­trzonych w różnego rodzaju urządzenia utrzymujące zapewnia dobrą, a niekiedy znakomitą retencję dla protez nakładowych, zarówno całkowitych, jak i częścio­wych. Renner uważa, że korzenie zębów, nawet bez dodatkowych elementów utrzymujących, pełnią rolę utrzymywaczy pośrednich, poprawiających retencję overdenture. Podobną rolę pełnią niewielkie podcienie wyrostka zębodołowego,

i występujące zwykle w miejscach, gdzie pozostały korzenie zębów. Podcienia te są najbardziej zaznaczone w przedsionku, w okolicach kłów. Doskonalą retencję rnożna jednak uzyskać tylko dzięki zastosowaniu dodatkowych urządzeń utrzymu­jących, mechanicznych lub magnetycznych. Jako elementy mechaniczne mogą słu­żyć zespolenia kładkowe lub korony teleskopowe i zaczepy kulkowe, gdzie matry­ca znajduje się w płycie protezy, patryca zaś na powierzchni korzenia zęba. Mogą to być standardowe wkłady korzeniowe z zewnętrznym zaczepem kulistym lub mo­delowane indywidualnie ze standardowym zaczepem kulistym, z całkowicie spala­jącą się masą plastyczną, odlewaną razem z wkładem korzeniowym. W tym drugim przypadku istnieje możliwość wykonania czapki pokrywającej powierzchnię nośną korzenia. Z bardziej znanych są to systemy Dalbo-Rotex, Dalla-Bona EDS, Bredent i Rhein 83. Istnieją również systemy, w których matryca jest w korzeniu zęba lub wktadzie, kulistą zaś patrycę umocowuje się w płycie protezy (patrz ryć. IX, X, XI — wkładka barwna). Należy do nich Zest Anchor i Rhein 83. Od początku lat sie­demdziesiątych obecnego wieku, kiedy po raz pierwszy opisano magnesy wykona­ne ze stopu kobaltosamarowego, znalazły one zastosowanie do umocowywania protez nakładowych, zwłaszcza całkowitych, opartych na korzeniach zębów natu­ralnych lub na wszczepach. Magnesy te charakteryzują się stosunkowo niewielki­mi rozmiarami oraz dość znaczną siłą oddziaływania. Najbardziej znane są syste­my magnetyczne Dyna.

Ad 5. Protezy nakładowe całkowite w pewnych przypadkach istotnie pozwala­ją uzyskać dobry efekt estetyczny. Dotyczy to pacjentów z kolbowatym wyrostkiem zebodołowym szczęki i krótką górną wargą. W tych przypadkach istnieje możli­wość wykonania górnej protezy całkowitej bez płyty przedsionkowej w odcinku przednim. Jednak powinny być wówczas zachowane korzenie czterech zębów, roz­mieszczonych symetrycznie, najlepiej kłów i drugich przedtrzonowców. Jednak jak się wydaje, u większości pacjentów ze względu na obecność podcieni i konieczność umocowania elementów retencyjnych staje się niezbędne pogrubienie protezy lub jej części przedsionkowej, co niekiedy pogarsza wygląd estetyczny twarzy pacjen­ta. Może to również, zwłaszcza w początkowym okresie, utrudniać wymowę oraz przedłużać okres adaptacji do protez.

Ad 6. Możliwość oparcia płyty protezy nakładowej na odpowiednio przygoto­wanych powierzchniach korzeni resztkowego uzębienia zapewnia bardziej stabilną okluzje, niż ma to miejsce w przypadkach, gdy bazę oporową stanowi śliska, prze-suwalna błona śluzowa. Okluzja jest bardziej stabilna w przypadkach większej licz­by pozostawionych korzeni i symetrycznego ich rozmieszczenia. Jeżeli liczba po­zostawionych korzeni jest znaczna, to nie wszystkie muszą być zaopatrzone w ele­menty retencyjne. Wskazane jednak jest zabezpieczenie ich powierzchni nośnej przed próchnicą. Jak wcześniej wspomniano, pełnią one rolę utrzymywaczy po­średnich protezy, przeciwdziałając równocześnie przednio-tylnym i bocznym jej przesunięciom.

Ad 7. Istnieje pewna grupa pacjentów, u których płyta całkowitej protezy gór­nej wywołuje niekiedy silne i gwałtowne odruchy wymiotne, uniemożliwiające ko­rzystanie z protezy. Redukcja zasięgu płyty od strony podniebienia miękkiego w konwencjonalnych protezach całkowitych powoduje utratę uszczelnienia na tyl­nej granicy protezy i w wyniku tego brak utrzymania na podłożu, co z kolei niesie ze sobą trudności w jej użytkowaniu, zwłaszcza podczas żucia. Zachowanie korze­ni zębów i zaopatrzenie ich w elementy retencyjne umożliwia znaczne ogranicze­nie płyty protezy, bez utraty jej sprawności czynnościowej.

Ad 8. Zjawisko propriocepcji w jamie ustnej polega na czuciowym sprzężeniu zwrotnym między ośrodkowym układem nerwowym i receptorami znajdującymi się w przestrzeni ozębnowej. Utrata zębów wraz z ozębną ma wpływ na proprio-cepcję. Zmniejszenie czuciowego wejścia ogranicza wydolność żucia oraz upośle­dza zdolność do monitorowania pozycji żuchwy podczas żucia. Pacjenci użytkują­cy konwencjonalne protezy całkowite mają wyraźnie mniejszą percepcję czuciową i kinetyczną w porównaniu do pacjentów mających własne uzębienie. Użytkownicy protez płytowych mają również większe trudności w percepcji smaku i wykrywa­niu małych cząstek pokarmowych. Obecność korzeni zębów pod protezą, szcze­gólnie kłów, umożliwia bardziej normalną czynność żucia i lepszą percepcję po­karmów (Penn i Renner).

Ad 9. Właściwe przygotowanie korzeni zębów umożliwi lepszy rozkład sił żu­cia, które są przenoszone na kość poprzez ozębną oraz błonę śluzową i okostną. Twarde tkanki zęba służą jako pewnego rodzaju stopery, zmniejszając nacisk na błonę śluzową i ograniczają w ten sposób jej uraz. Konstruując protezę nakładową, należy pamiętać, że podatność włókien ozębnej wynosi około 0,4 mm, podczas gdy podatność błony śluzowej może być dwukrotnie większa. Różnice w podatności między ozębną i błoną śluzową można w dużej mierze wyrównać dzięki właściwe­mu usytuowaniu elementów w części retencyjnej oraz stosowaniu elastycznych, podatnych wkładek do matrycy.

Ad 10. Ze względu na zbliżony do fizjologicznego sposób przenoszenia sił żu­cia, lepszą stabilizację i retencję, pacjenci szybciej przyzwyczajają się i chętniej ak­ceptują overdentures niż konwencjonalne protezy całkowite. Pewność, że proteza nie przemieszcza się podczas czynności żucia czy mowy, przynosi również korzy­ści psychologiczne. Pacjenci z overdenture nie czują się socjalnie upośledzeni, mo­gą kontynuować życie towarzyskie. Jest to szczególnie istotne dla osób w wieku średnim i dla kobiet po menopauzie. Korzenie zębów, których okres użyteczności jest ograniczony, spełniają ważną rolę w adaptacji do protezy całkowitej, jaką mo­że stać się overdenture po usunięciu ostatnich korzeni. Szczególnie istotne są po­zytywne doświadczenia pacjentów, którzy przez wiele lat użytkowali częściowe,

r

;f osiadające protezy płytowe i u których po leczeniu endodontycznym wykonano cał-, kowite protezy nakładowe. Prawie wszyscy podają w wywiadzie, że ponownie za­częli odczuwać przyjemność spożywania posiłków, że odnoszą wrażenie, jakby w procesie żucia korzystali z zębów naturalnych. Lepiej udaje się im selekcjono­wać cząsteczki pokarmowe. Interesujące jest to, że podobne doświadczenia pre­zentują również pacjenci użytkujący przez wiele lat protezy całkowite, U których wykonano protezy nakładowe oparte na wszczepach. Podają, że odczuwają znacz­nie większy komfort psychiczny i fizyczny, czasem zapominając o tym, że użytku­ją sztuczne uzębienie.

Wady lub ograniczenia stosowania

Każda metoda leczenia z użyciem protez stomatologicznych ma pewne wady czy ograniczenia stosowania. Mogą to być niedogodności lub konieczność wykonania dodatkowych czynności czy poniesienia kosztów, niezbędnych dla uzyskania po­myślnego wyniku końcowego. Są one następujące:

1. Konieczność utrzymania wzorowej higieny jamy ustnej i protez.

2. Konieczność okresowej profesjonalnej kontroli.

3. Większy koszt wykonania.

Ad 1. Protezy nakładowe pokrywające całkowicie powierzchnię korzenia zęba i dziąsło brzeżne stwarzają sprzyjające warunki dla odkładania się płytki nazębnej i płytki protez, rozwoju próchnicy i zapalenia tkanek przyzębia. Z reguły u więk­szości użytkowników tych protez stwierdza się mniej lub bardziej zaawansowany stan zapalny dziąsła brzeżnego. Wydaje się, że zjawisko to jest słabym punktem le­czenia protezami nakładowymi. Stan zapalny można w znacznym stopniu ograni­czyć dzięki starannej higienie jamy ustnej i protez. Użytkownik protez nakładowych

l musi zostać właściwie poinformowany, aby zdawał sobie sprawę z konieczności przestrzegania wzorowej higieny. Pacjent, który nie wykazuje należytej troski o hi­gienę, raczej nie powinien otrzymać tego rodzaju uzupełnienia protetycznego.

; Ad 2. Użytkownicy protez nakładowych wymagają okresowej profesjonalnej kontroli przeprowadzonej przez lekarza stomatologa, przeciętnie dwukrotnie w cią­gu roku. W czasie kontroli stomatolog sprawdza stan uzębienia, mierzy głębokość kieszonek dziąsłowych, bada stopień ruchomości zębów, obecność ognisk próchni­cowych i przeprowadza niezbędne zabiegi profilaktyczne i ewentualne leczenie. Ważna jest również kontrola zwarcia i obciążenia korzenia zęba. W następstwie zwykle ograniczonej, ale zawsze występującej resorpcji grzbietu wyrostka zębodo-łowego, proteza osiada i może nadmiernie uciskać korzeń zęba, wywołując jego rozchwianie. Konieczne jest wówczas podścielenie protezy i zmiana usytuowania elementów retencyjnych. W przypadku pogorszenia się retencji protezy wskazana jest wymiana plastikowych czapeczek, którą należy przeprowadzać corocznie lub raz na 2 lata.

Ad 3. Istniejąca w większości przypadków konieczność leczenia endodontycz-nego, wykonania wkładu koronowego, zakupu i zamontowania elementów reten­cyjnych zwiększa wyraźnie koszt wykonania protezy nakładowej, w porównaniu z konwencjonalną protezą całkowitą. W przypadku instalowania wszczepów koszt ten wzrasta wielokrotnie. Problem kosztu należy przed podjęciem decyzji przedys-

kutować z pacjentem, informując równocześnie o korzyściach, jakie może z tego tytutu uzyskać.

Dyskutując z pacjentem, stomatolog powinien równocześnie pamiętać, że pro­teza nakładowa nie jest uzupełnieniem idealnym, wskazanym do stosowania we wszystkich przypadkach, zwłaszcza gdy inne metody mogą zapewnić lepsze wy­konanie czynności i estetykę. Po przedstawieniu zalet i wad protez nakładowych oraz innych rozwiązań protetycznych pacjent powinien mieć możliwość wyboru.

Rodzaje

Jak wcześniej wspominano, protezy typu overdenture można podzielić na całkowi­te i częściowe. Preiskel wyróżnia ponadto cztery rodzaje protez nakładowych, któ­re mogą być całkowite lub częściowe:

— czasowe;

— ćwiczebne;

— natychmiastowe;

— długoczasowe (definitywne).

Protezy nakładowe czasowe. Czasowe overdenture są szczególnie przydatne dla użytkowników protez częściowych, u których wykonuje się pewne modyfika­cje w celu późniejszego uzupełnienia usuwanych zębów lub pokrycia korzeni zę­bów po odcięciu koron. Jako czasowe overdenture można również traktować pro­tezy całkowite, wykonywane na wyciskach czynnościowych u pacjentów, u których rokowania dotyczące korzeni zębów są niepomyślne. U pacjentów, którzy nigdy nie użytkowali protez całkowitych, zwłaszcza dolnych, a których rozchwiane zęby przeznaczone są do usunięcia, niekiedy celowe jest czasowe pozostawienie co naj­mniej dwóch korzeni. Po przeleczeniu endodontycznym odcina się ich korony i za­opatruje w elementy retencyjne. W tych przypadkach mogą to być standardowe wkłady z kulką. Po zmianie niekorzystnej proporcji korzeniowo-koronowej roz­chwiane uprzednio zęby mogą ulec wzmocnieniu i służyć pacjentowi przez kilka, a nawet kilkanaście miesięcy. Przez ten okres pacjent ma możliwość pełnego za­adaptowania się do użytkowanej protezy, która po usunięciu zębów i podścieleniu może mu służyć przez następne lata, już jako konwencjonalna proteza całkowita.

Protezy nakładowe ćwiczebne. Jak twierdzi Preiskel, nie są to w ścisłym zna­czeniu tego słowa protezy nakładowe, ale mają zastosowanie w technice overden-ture. Wykonuje się je u pacjentów, u których zostały w szczęce usunięte zęby bocz­ne. Ich zadaniem jest przyzwyczajenie pacjenta do protezy ruchomej, a szczególnie do pokrycia podniebienia płytą protezy oraz do wyrobienia u niego wzorców poły­kania, żucia i wymowy.

Protezy nakładowe natychmiastowe. Protezy często są przekształcane w na­tychmiastowe protezy nakładowe. Po przeleczeniu kanałów i odcięciu koron zębów pobiera się wycisk wraz z protezą i natychmiast dostawia zęby i elementy reten­cyjne.

Protezy nakładowe długoczasowe (definitywne). Długoczasowe overdenture powinno się wykonywać po okresie 6 miesięcy od chwili usunięcia zęba lub zębów. Zwłoka ta ma umożliwić w miarę stabilne ukształtowanie się podłoża. Przez ten okres powinna być użytkowana proteza osiadająca, aby przystosować (ucisnąć) podłoże do protezy długoczasowej już zaopatrzonej w elementy retencyjne. Protezy

typu overdenture mogą być oparte na korzeniach zębów naturalnych, na koronach teleskopowych, jak również na implantach. Ten pierwszy sposób jest jednak naj­bardziej powszechny.

Kliniczne postępowanie przy wykonywaniu protez nakładowych zostanie opi­sane szczegółowo w dalszej części tego rozdziału.

Planowanie leczenia

Sukces leczenia protetycznego z użyciem overdenture jest zależny od wielu czyn­ników, takich jak właściwa selekcja pacjentów, skuteczna terapia endodontyczna i periodontologiczna, odpowiednio przeprowadzone postępowanie kliniczne i labo­ratoryjne oraz staranna higiena jamy ustnej i protez, za co odpowiedzialny jest już pacjent. Do wymienionych wyżej czynników należy dodać wnikliwe planowanie leczenia protetycznego, stanowiącego klucz do sukcesu terapii protezami nakłado­wymi. Na planowanie leczenia mogą składać się następujące elementy:

1. Zbieranie wywiadu.

2. Badanie kliniczne.

3. Badania dodatkowe.

4. Wybór korzeni (zębów oporowych).

5. Wybór przedprotetycznego postępowania terapeutycznego.

6. Podjęcie decyzji o rodzaju i konstrukcji protezy nakładowej.

Zbieranie wywiadu. Zbieranie wywiadu zostało wcześniej opisane. W tej czę­ści zostaną omówione te jego elementy, które mogą mieć wpływ na selekcję pa­cjentów oraz mogą rzutować na tok leczenia. W czasie przeprowadzania wywiadu należy również wspólnie z pacjentem rozważyć możliwość innych rozwiązań, np. jeśli korzenie zębów mają wątpliwą wartość, to można zaproponować wszczepy, będące rozwiązaniem długoterminowym, ale znacznie bardziej kosztownym i cza­sochłonnym. Ważnym elementem są nawyki higieniczne. Proteza nakładowa stwa­rza potencjalne możliwości osadzania się płytki nazębnej i płytki protez. Pacjent, który nie utrzymuje wzorowej higieny jamy ustnej i protez i nie jest o jej koniecz­ności przekonany, nie powinien zostać zaopatrzony w protezy nakładowe. Uzyskanie informacji, że ma on kłopoty z użytkowaniem protezy płytowej górnej z powodu odruchów wymiotnych, sugeruje rozwiązanie w postaci overdenture o znacznie ograniczonej płycie podniebiennej.

Badanie kliniczne. W badaniu klinicznym oprócz rutynowej oceny stanu pod­łoża protetycznego należy zwrócić uwagę na często występujące, zwłaszcza w szczęce, podcienia kostne znajdujące się zwykle w obrębie kłów. Niekiedy mo­gą one być tak głębokie, że uniemożliwiają wprowadzenie na podłoże protezy cał­kowitej z płytą przedsionkową. Należy wówczas szukać innego rozwiązania, np. protezy częściowej lub overdenture bez płyty przedsionkowej. Projektując wyko­nanie protez nakładowych, zarówno opartych na korzeniach zębów, jak i na wszczepach, należy zawsze pamiętać, że ich elementy retencyjne zajmują określo­ną, zwykle znaczną przestrzeń między wyrostkiem zębodołowym górnym a dol­nym. Niewzięcie pod rozwagę wielkości tej przestrzeni jest — jak uważa Preiskel — jednym z najczęściej popełnianych błędów w planowaniu leczenia protezami na­kładowymi i jednym z najtrudniejszych do korekty w czasie wykonywania protez. Ocena wielkości tej przestrzeni nie jest możliwa bez modeli diagnostycznych.

Badania dodatkowe. Do najważniejszych badań dodatkowych przydatnych w konstruowaniu protez nakładowych należą zdjęcia radiologiczne zarówno panto-mograficzne, jak i celowane, oraz modele diagnostyczne. Zdjęcia radiologiczne przekazują informacje o stopniu osadzenia zębów oraz o jakości i ilości tkanki kost­nej w przypadkach, kiedy rozważane jest osadzenie wszczepów. Modele diagno­styczne powinny być osadzone w artykulatorze, po uprzednim ustaleniu centralne­go zwarcia na wzornikach zwarciowych. Tylko na podstawie badania klinicznego, badań radiologicznych i zestawionych we właściwym położeniu modeli diagno­stycznych można prawidłowo ocenić możliwość wykonania protez nakładowych i zaprojektować ich konstrukcje.

Wybór korzeni. Jak wcześniej wspomniano, jako podparcie dla overdenture mogą być wykorzystane zęby oporowe, niepełnowartościowe jako klasyczne filary protetyczne. Zwykle stomatolog ma niewielki wybór, ale zdarzają się sytuacje, że większa liczba resztkowych zębów może być wykorzystana i wówczas problem po­lega na właściwym ich wyborze. W takich sytuacjach nie wszystkie korzenie mu­szą być zaopatrzone w elementy retencyjne, gdyż wielka ich liczba nie jest zwykle konieczna dla prawidłowego korzystania z protezy, a ponadto zwiększa to koszty jej wykonania. W każdym jednak przypadku powierzchnia korzenia powinna być zabezpieczona przed próchnicą czapeczką metalową lub amalgamatową czy ce­mentem glass-jonomerowym.

Dla dobrej retencji protezy nakładowej wskazana jest obecność korzeni czte­rech zębów. Najbardziej pożądane są kły i drugie zęby przedtrzonowe — kły ze względu na rozmieszczenie i mocne zwykle osadzenie w zębodole, drugie przed-trzonowce z uwagi na łatwiejsze leczenie endodontyczne (zwykle mają jeden ka­nał) oraz na ich rozmieszczenie. Można wykorzystać również zęby trzonowe, pra­widłowo przeleczone, lub ich korzenie po uprzedniej hemisekcji. Sąsiadujące ko­rzenie mogą utrudniać kontrolę płytki i konstrukcji protezy. Jeżeli planuje się za­chowanie dwóch sąsiadujących zębów — zdaniem Preiskela — korzystniejszym rozwiązaniem jest wykonanie dwóch oddzielnych pokryć korzeni zębów. Jeden lub obydwa mogą być zaopatrzone w elementy retencyjne.

W żuchwie dobre utrzymanie zapewniają dwa kły. Połączenie powierzchni ko­rzeni belką retencyjną umożliwia lepsze mechaniczne utrzymanie protezy oraz bar­dziej osiowe ukierunkowanie i rozłożenie sił żucia. Niekiedy, jak już uprzednio wspomniano, nawet jeden korzeń kła może poprawiać retencję użytkowania prote­zy całkowitej. Zęby sieczne mogą być wykorzystane tylko w przypadkach braku in­nych zębów.

Wybór przedprotetycznego postępowania terapeutycznego. Przedprote-tyczne leczenie, specyficzne dla protez nakładowych, polega na usunięciu zębów, których korzenie nie nadają się do wykorzystania jako filary do overdenture. Ko­rzenie zębów przeznaczone do zamontowania elementów retencyjnych do protez nakładowych muszą być przeleczone endodontycznie. Stan przyzębia i dziąsła brzeżnego jest krytycznym czynnikiem selekcji zębów oporowych i długotermino­wego sukcesu leczenia protezami nakładowymi. Przed przystąpieniem do opraco­wania zęba oporowego konieczne jest wyeliminowanie stanu zapalnego przyzębia i dziąsła brzeżnego. Jeżeli głębokość kieszonki dziąsłowej przekracza 3 mm, to po­winna być ona chirurgicznie spłycona. W razie potrzeby mogą być również wyko­nane inne zabiegi periodontologiczne, służące zdrowiu przyzębia i mające na celu jak najdłuższy okres zachowania korzenia.

Decyzja o rodzaju i konstrukcji protezy. Ostatnim etapem planowania le­czenia protezami nakładowymi jest wybór rodzaju konstrukcji protezy. Zostaje podjęta decyzja, czy ma zostać wykonana proteza częściowa czy całkowita. Oparta na zębach własnych czy na wszczepach. Kombinacja dwóch rodzajów podparcia, na korzeniach zębów własnych i na implantach, nie jest przez większość klinicy­stów rekomendowana. Główną trudnością są różnice w podatności zębów własnych i wszczepów, które zintegrowane z kością nie wykazują żadnej ruchomości. Trzeba także zdecydować, czy płyta górnej całkowitej overdenture będzie wykonana z po-brzeżem przedsionkowym czy bez niego, tylny brzeg ograniczony czy sięgający do podniebienia miękkiego, konstrukcja dolnej protezy całkowitej akrylowa czy wzmocniona belką metalową. Pierwsza nie wymaga dużej przestrzeni międzywy-rostkowej i jest mniej kosztowna, ale ma mniejszą wytrzymałość mechaniczną. Druga, bardziej odporna mechanicznie, wymaga większej przestrzeni dla protez, jest bardziej kosztowna i protezy takie trudno jest podścielić.

Po przygotowaniu planu leczenia, podczas jego realizacji mogą, a niekiedy muszą być dokonywane niezbędne korekty czy uzupełnienia.

Według Preiskela po ustaleniu wstępnego leczenia dalszy plan działania może być następujący:

1. Niezbędne leczenie.

2. Wybór zębów oporowych.

3. Kontrola próchnicy i schorzenia przyzębia.

4. Usunięcie zębów nie rokujących nadziei.

5. Leczenie endodontyczne.

6. Wykonanie protezy czasowej lub treningowej.

7. Wykonanie w miarę potrzeby zabiegów periodontologicznych lub z zakre­su rekonstrukcji podłoża.

8. Odczekanie 8-12 tygodni, zanim proteza przejściowa osiądzie i podłoże zostanie przygotowane dla długoczasowej overdenture.

9. Wykonanie protezy długoczasowej. 10. Opieka następowa.

Wskazania do stosowania

Wskazania do stosowania protez nakładowych są następujące:

1. U pacjentów, u których zostało zachowane resztkowe uzębienie, ale nie można go wykorzystać jako konwencjonalnych filarów protetycznych, szczególnie u osób nigdy nie użytkujących protez, u których jakość podłoża nie gwarantuje wy­konania sprawnych czynnościowo protez całkowitych.

2. U pacjentów, którzy stracili zęby boczne, a zęby przednie uległy nadmier­nemu, patologicznemu starciu.

3. W przypadkach, w których planuje się wykonanie protez całkowitych, a w szczęce przeciwstawnej zostały zachowane własne zęby. W takich przypadkach niezmiernie trudno jest uzyskać zrównoważoną stabilną okluzję dla protezy całko­witej. Ponadto ucisk ze strony naturalnego uzębienia będzie powodował nadmierne przeciążenie wyrostka zębodołowego pod protezą całkowitą i jego następową przy­spieszoną resorpcją. Szczególnie trudne warunki do rehabilitacji protetycznej wy­stępują w bezzębnej żuchwie, kiedy w szczęce pozostały zęby naturalne. Rozwią-

zaniem jest zachowanie korzeni zębów w żuchwie, a w razie ich braku zastosowa­nie wszczepów (jeżeli istnieją warunki do ich zastosowania).

4. U pacjentów, którzy nie mogą prawidłowo użytkować protez całkowitych lub u których przewiduje się, że nowo wykonane protezy nie będą sprawne czyn­nościowo. Rozwiązaniem w takim przypadku jest zainstalowanie wszczepów (je­żeli istnieją warunki do ich zastosowania).

5. Przy brakach częściowych uzupełnianych protezą szkieletową w celu po­prawy retencji lub uzyskania lepszego wyglądu estetycznego.

6. U użytkowników protez szkieletowych z odlamaną koroną zęba, którego ze względów czynnościowych lub estetycznych nie można wykorzystywać do odbu­dowy konwencjonalnym wkładem i koroną.

W dalszej części rozdziału zostanie omówione postępowanie kliniczne przy wykorzystaniu overdenture wraz z niezbędnymi fragmentami postępowania labo­ratoryjnego, koniecznymi do lepszego zrozumienia całości zagadnienia. Postępo­wanie w zakresie wykonywania protez całkowitych i częściowych zostanie opisa­ne na podstawie metody Rhein 83. Należy w tym miejscu wyraźnie podkreślić, że dobre wyniki można osiągnąć stosując każde rodzaje zaczepów retencyjnych, za­akceptowane przez Instytut Leków. Sukces w leczeniu zależy bardziej od bezbłęd­nego opanowania technik postępowania niż od zastosowanej metody. Przykładowo Loster i Steczko z Krakowa przedstawili pozytywne wyniki leczenia z zastosowa­niem protez typu overdenture wyposażonych w prefabrykowane zatrzaski EDS oraz indywidualnie dostosowane zatrzaski Bredent.

Wybór metody Rhein 83, z powodzeniem stosowanej w warszawskiej Kated­rze Protetyki Stomatologicznej, został podyktowany faktem, że przy użyciu nie­wielkiego zestawu elementów w Rhein 83 (patrz ryć. XII — wkładka barwna) uda­je się rozwiązać większość nawet trudnych problemów klinicznych, zarówno w od­niesieniu do całkowitych, jak i częściowych uzupełnień typu overdenture.

Całkowita proteza nakładowa

Całkowitą protezę nakładową wykonać można dwoma sposobami:

1. Z zastosowaniem standardowych ćwieków metalowych.

2. Z zastosowaniem plastikowych ćwieków indywidualnie dostosowywanych, modelowanych i następnie odlewanych z metalu.

W zestawie Rhein 83 ćwieki noszą nazwę Spherical pivot linę. Znajdują się tam również wykonane z tytanu ćwieki z ruchomą kulką, zwane Pivot flex. Umoż­liwiają wprowadzanie i zdejmowanie protezy z podłoża w przypadkach nierówno-ległych filarów.

Ad 1. Standardowe ćwieki metalowe (ryć. 144) stosuje się do umocowania w korzeniach zębów nie rokujących nadziei na dłuższe przetrwanie oraz jako roz­wiązanie alternatywne, bardziej korzystne ekonomicznie w przypadkach protez dłu-goczasowych, bądź jako przejściowy element retencyjny, np. do naprawy protezy częściowej, w której uzupełnia się zniszczone próchnicą lub odłamane korony zę­bów, a po pewnym okresie wykonuje się ćwieki indywidualne i nowe overdenture.

Warunkiem stosowania ćwieków standardowych jest dobra jakość zrębu ko­rzeniowego. Nie może on być odłamany poddziąsłowo lub zniszczony próchnicą. Postępowanie praktyczne przedstawia się następująco: po opracowaniu po­wierzchni nośnej korzenia prostopadle do długiej osi zęba, opracowuje się prze­wód korzeniowy kalibrowanym wiertłem, dostosowanym do średnicy ćwieka. Po­wierzchnia nośna korzenia powinna być usytuowana nieco powyżej brzegu dzią­sła. Kanał korzenia powinien być opracowany na długość metalowego ćwieka, tak aby jego część główczasta wystawała ponad powierzchnię nośną korzenia. Nas­tępnym etapem będzie zacementowanie ćwieka w korzeniu. Jeżeli ćwiek ma być osadzony na dłuższy czas, to część korzeniową nacina się frezem lub separatorem w celu uzyskania lepszej retencji w kanale korzenia. Po utwardzeniu się cementu i usunięciu jego nadmiarów pobiera się wycisk masą alginatową. Uzyskany z nie­go model posłuży do wykonania łyżki indywidualnej. Po dostosowaniu łyżki in­dywidualnej pobiera się wycisk czynnościowy dwuwarstwowy masą silikonową. Dobre wyniki można również osiągnąć, pobierając wycisk masą tlenkowo-cynko-wo-eugenolową, a następnie po usunięciu części masy z okolicy kulek retencyj­nych i nałożeniu drugiej warstwy wycisku masą silikonową o małej prężności. Do wycisku w miejscach odwzorowania kulek retencyjnych wprowadza się przeno­śnik (transfer) będący odpowiednikiem wkładu. Po wykonaniu modelu roboczego, w wyrostku zębodołowym będą usytuowane metalowe kulki retencyjne, umożli­wiające dalsze etapy postępowania laboratoryjnego, bez obawy uszkodzenia po­wierzchni kulki retencyjnej. Na kulki (patrycę) nakłada się nylonową, elastyczną matrycę, a na nią metalowy pojemnik z zaczepami retencyjnymi dla matrycy. Me­talowy pojemnik umożliwia łatwą wymianę matrycy, co powinno następować raz w roku. Takie postępowanie znajduje zastosowanie w przypadkach protez długo-

czasowych. Do protez przejściowych matryce montuje się bezpośrednio w akrylu. Pozostałe etapy wykonania protezy całkowitej przeprowadza się w sposób kon­wencjonalny.

W celu uniknięcia przeciążenia pionowego korzeni zębów, jakie zwykle wy­stępuje w trakcie osiadania protezy na podłożu protetycznym w pierwszych tygo­dniach jej użytkowania, zaleca się inną metodę osadzania matrycy. Po osadzeniu wkładów z kulką i wykonaniu protez całkowitych na ich stronie wewnętrznej w miejscach odpowiadających położeniu kulek retencyjnych pozostawia się wolną przestrzeń, tak aby kulki nie stykały się z tworzywem protezy. Następnie na okres kilku tygodni (Preiskel zaleca od 8 do 12 tygodni) oddaje się pacjentowi protezę do użytkowania. Ma to na celu obciążenie podłoża śluzówkowego, jakie występuje w pierwszych tygodniach użytkowania protezy i zwane jest potocznie jej osiada­niem. Po tym okresie na kuleczki retencyjne nakłada się krążki z miękkiej folii z otworami w środku i nakłada protezę w celu sprawdzenia jej prawidłowego usy­tuowania na podłożu. Folia ma wypełniać podcienie kuleczki retencyjnej i umożli­wić jej późniejsze wyjęcie po osadzeniu matrycy na szybkopolimer. Następną czyn­nością jest zrobienie kanałów odpływowych w otworach dla matrycy w celu umoż­liwienia wypływu szybkopolimeru. Po nałożeniu folii nakłada się na kulkę reten­cyjną matrycę nylonową, wypełnia szybkopolimerem otwory w protezie i nakłada ją na podłoże, polecając pacjentowi zwarcie zębów. Po związaniu szybkopolimeru wyjmuje się protezę z jamy ustnej, usuwa folię oraz nadmiar tworzywa i protezę oddaje się do użytkowania.

Ad 2. Nieco odmiennie postępuje się stosując plastikowe ćwieki wykonane z całkowicie spalającego się materiału (patrz ryć. XIII — wkładka barwna). Tę me­todę stosuje się do protez nakładowych długoczasowych. Po opracowaniu po­wierzchni nośnej i kanału korzenia dostosowuje się ćwiek plastikowy, który w za­leżności od długości kanału może być skrócony, ale jego zakończenie kulkowe na tym etapie może wystawać ponad powierzchnię nośną korzenia. Następnie wnętrze kanału wypełnia się wyciskowym materiałem silikonowym o małej prężności, wci­ska ćwiek plastikowy i pobiera wycisk anatomiczny materiałem silikonowym

0 większej prężności, uzyskując w ten sposób dokładną odbitkę wnętrza kanału

1 powierzchni nośnej korzenia. Technik w pracowni wykonuje model z twardego gipsu, usuwa ćwiek z materiałem wyciskowym, modeluje z wosku część korze­niową wkładu i odcina główkę ćwieka. Po wymodelowaniu z wosku czapeczki po­krywającej powierzchnię nośną korzenia, która łączy się z wkładem korzeniowym, umieszcza się kuleczkę plastikową w uchwycie pionowego ramienia paralelometru i przykleja do czapeczki. Zastosowanie paralelometru umożliwia równoległe usy­tuowanie kuleczek retencyjnych również w tych przypadkach, kiedy długie osie korzeni zębów nie są równoległe względem siebie. Równoległość kuleczek reten­cyjnych jest warunkiem wprowadzania oraz zdejmowania protezy z podłoża oraz prawidłowego funkcjonowania elementów retencyjnych. Wymodelowany wkład zostaje następnie odlany ze stopu metalu (ryć. 145), najczęściej chromokobalto-wego, i poddany obróbce mechanicznej. Nie powinno się obrabiać i polerować ku­leczek retencyjnych, gdyż mogłoby to prowadzić do zmniejszenia ich kształtu i wielkości i w wyniku tego do pogorszenia utrzymania protezy nakładowej na podłożu.

Dalsze postępowanie polega na osadzeniu wkładu w korzeniu zęba i wykona­niu protezy nakładowej w sposób uprzednio opisany. Należy jednak pamiętać, że

-umieszczenie matrycy, a zwłaszcza matrycy z pojemnikiem, osłabia płytę akrylową protezy nakładowej i może prowadzić do pęknięcia lub złamania protezy w tych okolicach. W związku z powyższym dla protez długoczasowych zalecane jest wy­konanie konstrukcji metalowej, w której są umieszczane metalowe pojemniki dla plastikowej matrycy i która służy jako wzmocnienie protezy nakładowej zwłaszcza dolnej. Jest to postępowanie kosztowniejsze i bardziej praco- i czasochłonne, ale umożliwiające wykonanie protezy odpornej na czynniki mechaniczne. Czynności stomatologa nie różnią się od wcześniej opisanych, główną pracę ma do wykona­nia technik. Wydaje się celowe, aby również lekarz znał wszystkie etapy wykona­nia protezy nakładowej. Postępowanie laboratoryjne przedstawia się następująco: na kuleczki retencyjne przenośników znajdujących się na modelu roboczym tech­nik nakłada dwa pierścienie (OT BOX), których wnętrze przypomina odwrócony stożek. Średnica wnętrza dolnego pierścienia jest mniejsza, a górnego większa, co umożliwia stworzenie mechanicznego utrzymania dla plastikowej matrycy. Pier­ścienie łączą się ze sobą oraz z belką z zaczepami dla akrylu, którą umieszcza się na grzbiecie wyrostka zębodołowego. Po wymianie plastikowej konstrukcji na me­tal i obróbce mechanicznej technik wykonuje na tej osnowie metalowej protezę akrylową w sposób konwencjonalny. W gotowej protezie do wnętrza pojemników wciska się nylonowe matryce i oddaje protezę do użytkowania. W przypadku gdy proteza zbyt trudno nakłada się i zdejmuje z podłoża, wnętrze matrycy można nie­co powiększyć specjalnym rozwiertakiem.

Protezę nakładową o wzmocnionej konstrukcji powinno się wprowadzać na podłoże uprzednio przygotowane protezą przejściową, gdyż mogłoby dochodzić do przeciążenia korzeni filarowych (ryć. 146).

Całkowite protezy nakładowe mogą być oparte na korzeniach zębów własnych pacjenta, jak również na wszczepach. Ta stosunkowo nowa metoda postępowania wydaje się dobrodziejstwem dla pacjentów z zanikłym podłożem protetycznym w żuchwie, którzy mieli wieloletnie problemy z użytkowaniem protez całkowitych dolnych. W żuchwie osadza się nie mniej niż dwa, trzy lub cztery wszczepy, loku-JĄc je między otworami bródkowymi, gdzie nie zagraża niebezpieczeństwo uszko­dzenia nerwu żuchwowego i zwykle jest dość tkanki kostnej dla dobrej integracji wszczepu z kością. W szczęce należy instalować cztery wszczepy. Więcej szczegó­łów na ten temat znajduje się w rozdziale o wszczepach.

Dosyć powszechnie prezentowany jest pogląd, że zanik kostny jest nieco więk­szy wokół wszczepów obciążonych overdenture niż w przypadku obciążenia ich protezami stałymi, jednak Preiskel uważa, że jeżeli wszczep jest dobrze zintegro­wany z kością, to brzeżny zanik tej tkanki może być porównywany z zanikiem ob­serwowanym wokół zdrowych zębów. Jest on jednak znacznie mniejszy niż w bez­zębnym wyrostku zębodołowym.

Po zintegrowaniu wszczepu z kością i odsłonięciu jego powierzchni nośnej, na wszczepach zostają zamontowane elementy retencyjne w postaci kuleczek lub ze­spolenia kładkowego i na tych elementach osadza się protezę w jamie ustnej (patrz ryć. XIV — wkładka barwna). W niektórych konstrukcjach, np. Rhein 83, ela­styczna matryca może być umieszczona w części korzeniowej wszczepu, co stwa­rza większą przestrzeń dla elementów retencyjnych.

Jak twierdzi Preiskel, nie poleca się wykonania protezy nakładowej opartej równocześnie na wszczepach i korzeniach zębów naturalnych. Natomiast Renner, opierając się na doświadczeniach własnych i opinii innych autorów, uważa, że w przypadku protez szkieletowych nawet jeden strategicznie usytuowany wszczep stanowi alternatywę dla bardziej rozległego uzupełnienia i pozwala uzyskać sukces w rehabilitacji częściowo bezzębnej jamy ustnej.

Elementem retencyjnym dla protez nakładowych opartych na korzeniach zę­bów naturalnych, jak i na wszczepach, mogą być zarówno zaczepy kuliste, jak i ze­spolenie kładkowe. Przydatność ich jest oceniana podobnie.

Częściowa proteza nakładowa

Jak wynika z wyżej podanych opinii, proteza szkieletowa może być oparta i uzy­skać retencję zarówno na zębach własnych, jak i na korzeniach, stając się częścio­wo protezą nakładową. W warszawskiej Katedrze Protetyki Stomatologicznej ma­my pozytywne doświadczenia z wykorzystaniem korzeni zębów do pośredniego i bezpośredniego utrzymania protez szkieletowych wspólnie z innymi zębami opo­rowymi.

Jak podaje Renner, częściowe ruchome uzupełnienia protetyczne typu over-denture dają następujące korzyści:

1. Poprawę stabilizacji protezy.

2. Poprawę retencji protezy.

3. Proste postępowanie.

4. Skuteczność leczenia.

5. Dobrą estetykę i fonetykę.

6. Ochronę tkanek podłoża.

7. Akceptację przez pacjentów.

8. Uzyskanie stabilnej okluzji.

9. Możliwość wykorzystania jako protezy przejściowej.

Ad 1. Stabilność protezy szkieletowej można znacznie poprawić, wykorzystu­jąc dobrze rozmieszczone korzenie zębów lub wszczepów. Przednio-tylne lub boczne przemieszczenia protezy mogą być znacznie ograniczone. Zmiana przyło­żenia siły z okolicy bliskiej powierzchni żującej do okolicy brzegu dziąsłowego znacznie mniej obciąża filar protetyczny, zapewniając lepszą stabilność protezy, na­wet jeżeli korzeń nie jest zaopatrzony w element retencyjny. Dobrze osadzony ko­rzeń zapewnia lepszą stabilizację niż rozchwiany ząb.

Ad 2. Elementy retencyjne umieszczone na powierzchni korzenia zęba i w pro­tezie częściowej znakomicie poprawiają jej utrzymanie na podłożu. Obecność ko­rzeni pod protezą nawet bez elementów retencyjnych stwarza dodatkowe, pośred­nie utrzymanie dla protezy. Podcienia wyrostka zębodołowego wokół zachowanych korzeni zapewniają lepsze mechaniczne utrzymanie.

Ad 3. Postępowanie kliniczne i laboratoryjne w częściowych protezach nakła­dowych jest zbliżone do postępowania podczas wykonywania protez szkieletowych i ma podobną skalę trudności. Dodatkowym elementem są urządzenia retencyjne, tzn. patryca zamontowana na korzeniu zęba i matryca umieszczona w dowyrostko-wej części protezy (patrz ryć. XV — wkładka barwna). Istniejący ząb przed odcię­ciem jego korony może dostarczyć dodatkowych informacji na temat wysokości zwarcia oraz wielkości i kształtu zęba sztucznego.

Ad 4. Jak twierdzi Renner, częściowa overdenture w wielu przypadkach stwa­rza równe, a zwykle lepsze możliwości skutecznego leczenia protetycznego w po­równaniu z konwencjonalną protezą szkieletową. Elementy retencyjne umieszczo­ne w korzeniu zęba zapewniają doskonałe utrzymanie protezy częściowej, szcze­gólnie w przypadkach wad wrodzonych i nabytych, jak np. w rozszczepach pod­niebienia, przypadkach amelogenosis czy dentinogenosis imperfecta oraz po ura­zach czy operacjach z powodu nowotworów. Szczególnie cenne jest wykorzystanie korzeni zębów lub wszczepów do overdenture w przypadkach braków jednostron­nych.

Ad S. Klasyczna proteza szkieletowa, oprócz wielu niewątpliwych zalet, ma tę wadę, że w razie ulokowania ramienia retencyjnego klamry w odcinku przednim zaburza estetykę twarzy pacjenta. Wykorzystanie korzenia np. kła górnego do sta­bilizacji i retencji protezy szkieletowej zapewnia doskonałe jej utrzymanie i spraw­ność czynnościową, a równocześnie pozwala osiągnąć bardzo dobry wynik este­tyczny. Możliwość uzyskania większej przestrzeni dla języka i ukształtowanie stro­ny dojęzykowej protezy zgodnie z wymogami fonetyki może korzystnie wpływać na wymowę.

Ad 6. Zachowanie korzenia zęba, nawet niepełnowartościowego, jako kon­wencjonalnego filaru protetycznego, sprzyja zachowaniu kształtu i wielkości wy­rostka zębodołowego. Dodatkowe podparcie protezy skrzydłowej na korzeniu zęba przedtrzonowego czy trzonowego chroni ten odcinek wyrostka zębodołowego przed nadmiernym przeciążeniem.

Ad 7. Jak wynika z danych z wywiadów i doświadczenia klinicznego, pacjen­ci łatwiej i chętniej akceptują częściowe overdenture niż klasyczne protezy szkie­letowe. Świadomość, że ich wlasne zęby służą za podparcie protezy i odczucie ozębnowego przenoszenia sił żucia dają im większą satysfakcję, kiedy korzystają z protez nakładowych.

Ad 8. Dodatkowe oparcie protezy szkieletowej na powierzchniach korzeni umożliwia stomatologowi uzyskanie bardziej stabilnej okluzji niż w przypadkach protez konwencjonalnych. W razie potrzeby, zęby przednie w protezie, oparte na korzeniach, mogą bardziej zachodzić na zęby dolne (jeżeli jest taka potrzeba) bez osłabienia ich utrzymania na podłożu.

Ad 9. Częściowe overdenture mogą być później z powodzeniem stosowane ja­ko konwencjonalne protezy częściowe. Po niekiedy wielomiesięcznym korzystaniu

Tabela S

Problemy powstałe podczas leczenia protezami nakładowymi i ich rozwiązania

Problem	Rozwiązanie
Brak przestrzeni dla: — zębów sztucznych — ptyty protezy — elementów retencyjnych	Kontrola wzorników diagnostycznych w celu sprawdzenia możliwości estetycznych Szlifowanie odpowiednich zagłębień Zmniejszanie wielkości zębów oporowych Dokładne badanie modeli diagnostycznych w celu oceny prze­strzeni międzywyrostkowej i potrzebnej korekty chirurgicznej Staranne badanie zamontowanych modeli diagnostycznych w celu oceny przestrzeni międzywyrostkowej Znajomość pożądanej wielkości przestrzeni Wybór odpowiednich elementów retencyjnych
Anatomiczne podcienia Złe przyleganie protezy do elemen­tów retencyjnych na zębach	Podścielenie protezy materiałem elastycznym Zmodyfikowanie płyty przedsionkowej Bezpośrednio, w ustach pacjenta zmiana usytuowania w protezie elementów retencyjnych przy użyciu szybkopolimeru
Złamania	Wykonanie szkieletu metalowego Pogrubienie płyty protezy Zmiana konstrukcji elementów retencyjnych
Zachowanie zdrowego przyzębia	Częsta kontrola przyzębia Środki lecznicze dla przyzębia wraz z instrukcją, jak je stosować
Kontrola próchnicy zębów	Rekomendacja środków czyszczących zęby Stosowanie żelu zawierającego NaF Analiza nawyków dietetycznych Analiza śliny Ochrona powierzchni korzeni przez pokrycie ich glassjonome-rem, lakierem lub czapeczką metalową Kontrola płytki nazębnej Staranne czyszczenie protezy
Uszkodzenie elementów retencyj­nych	Usuwanie elementów retencyjnych i modyfikacja protezy przy pacjencie lub w laboratorium W razie braku elementów retencyjnych, overdenture może zostać przekształcona w protezę konwencjonalną

(Penn i Renner)

z oparcia na korzeniach niepełnowartościowych zębów, po ich usunięciu na skutek rozchwiania lub zniszczenia próchnicą, pacjent tak się do protezy adaptuje, że po naprawie częściowa overdenture będzie mogła być dalej użytkowana jako konwen­cjonalna proteza szkieletowa. W przypadkach nadmiernego patologicznego starcia zębów naturalnych, szczególnie w odcinku przednim, overdenture może być wy­korzystana czasowo jako częściowa proteza nakładowa, która w okresie później­szym może być zastąpiona protezą stałą.

Wady częściowych protez nakładowych są zbliżone do występujących przy całkowitych overdenture, ale mnogość zalet przemawia za racjonalnością ich sto­sowania. Postępowanie praktyczne przy wykonywaniu częściowych overdenture zostanie opisane w rozdziale poświęconym protezom szkieletowym.

Penn i Renner zestawili problemy, jakie mogą powstawać w trakcie leczenia protezami nakładowymi oraz sposoby ich rozwiązywania (tab. 5).

---