ROZDZIAŁ 20

OPIEKA PIELEGNIARSKA NAD PACJENTKĄ Z NADCIŚNIENIEM INDUKOWANYM CIĄŻĄ- PIH (Pregnancy Induced Hypertension)

Monika Selwet

Ważne pojęcia

• Nadciśnienie indukowane ciążą.

• Rzucawka

• Zespół HELP

Wprowadzenie

Nadciśnienie indukowane ciążą jest jednym z częściej występujących powikłań tego okresu. Zbyt późne rozpoznanie, nieprawidłowe leczenie lub brak współpracy pacjentki z personelem medycznym może spowodować tragiczne konsekwencje zarówno dla matki jak i dziecka. Ciężarne z PIH są, więc zakwalifikowane do grupy wysokiego ryzyka i zostają objęte wzmożoną opieką i kontrolą lekarską.

.

20.1. Klasyfikacja nadciśnienia w ciąży

W ostatnich latach wiele ośrodków perinatalnych przyjęło klasyfikację proponowaną przez ACOG z 1986 r., która wymienia następujące postacie nadciśnienia związanego z ciążą.

1. Nadcisnienie indukowane ciążą PIH/NIC

• Nadcisnienie ciążowe- nadciśnienie izolowane (bez białkomoczu lub patologicznych objawów)

• Stan przedrzucawkowy- nadciśnienie + białkomocz + patologiczne obrzęki.

• Rzucawka.

Nadciśnienie przewlekłe.

Nadciśnienie przewlekłe z nakładającym się nadciśnieniem indukowanym ciążą ( nałożony stan przedrzucawkowy lub rzucawka).

Nadciśnienie przemijające.

Nadciśnienie indukowane ciążą rozwija się jako konsekwencja ciąży i ustępuje po porodzie. Pojawia się najczęściej w drugiej połowie ciąży (po 20 tygodniu ciąży).

Stan przedrzucawkowy (preeclampsia)

Pojęciem stanu przedrzucawkowego określa się zespół objawów chorobowych powstających w czasie ciąży (po 20 tygodniu jej trwania), porodu i połogu. Charakteryzuje się nadciśnieniem tętniczym, któremu towarzyszy białkomocz i/lub obrzęki.

Wyróżnia się dwie postacie stanu przedrzucawkowego: łagodną i ciężką.

Stan przedrzucawkowy o przebiegu ciężkim charakteryzuje przynajmniej jednym z podanych objawów:

• Ciśnienie wyższe od 160/110 mmHg mierzone w spoczynku w łóżku, co 6 godzin, przynajmniej dwukrotnie.

• Białkomocz większy niż 5g /24 godz. (+++ lub ++++ w teście paskowym).

• Obrzęki.

• Stężenie kreatyniny w surowicy krwi >106,7µmol/l (1,2mg%).

• Oliguria- 400 ml/24godz lub mniej.

• Płytki krwi, 100000/µl.

• Zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych lub żółtaczka.

• Objawy dodatkowe; bóle w nadbrzuszu, zaburzenia widzenia np. mroczki, ból głowy.

• Krwawienia lub wysięki do siatkówki.

• Obrzęk płuc.

20.2. Rozpoznanie PIH

Rozpoznanie nadciśnienia indukowanego ciążą opiera się na następujących badaniach:

• Pomiar ciśnienia tętniczego krwi. Stwierdzenie u ciężarnej ciśnienia tętniczego o parametrach wyższych niż 140/90 mmHg lub wzrost ciśnienia skurczowego o 30 mmHg, a także wzrost ciśnienia rozkurczowego o 15 mmHg ponad wartość wyjściową może świadczyć o nadciśnieniu. Ciśnienie powinno być badane, co najmniej dwa razy dziennie w sześciogodzinnych odstępach.

• Pomiar średniego ciśnienia tętniczego krwi -MAP (Mean Arteria Pressure). Wzrost MAP o około 20 mmHg w stosunku do wartości obserwowanych na początku ciąży lub wzrost MAP powyżej 105 mmHg (gdy nie są znane wartości z poprzednich badań) może sugerować wystąpienie u ciężarnej nadciśnienia indukowanego ciążą. Badanie to zaleca się wykonywać miedzy 18- 24 tygodniem ciąży.

• Test obrotowy (Roll-over-Test).- Badanie to polega na pomiarze ciśnienia tętniczego krwi ciężarnej. Kobietę układamy w pozycji leżącej na lewym boku na pięć minut przed pomiarem ciśnienia tętniczego krwi. Następnie ciężarna kładzie się na plecach i ponownie mierzy się jej ciśnienie tętnicze krwi. Jeśli po zmianie pozycji ciała ciśnienie skurczowe wzrasta o ≥20 mmHg (2,7 kPa) wystąpienie stanu przedrzucawkowego jest możliwe.

• Badanie moczu na obecność białka (białkomocz) -. Białkomocz w PIH pojawia się w wyniku zwiększonej przepuszczalności kłębuszków nerkowych. Wydalanie z moczem, co najmniej 300 mg białka na dobę lub 1g/l w dwóch losowych próbkach moczu pobranych w odstępach sześciogodzinnych może być spowodowany stanem przedrzucawkowym.

• Kontrola masy ciała celem rozpoznania występujących obrzęków - Obrzęki obecnie nie są uznawane jako jeden z charakterystycznych objawów nadciśnienia indukowanego ciążą. Jednak tygodniowy przyrost masy ciała przekraczający 2000g powinien zaniepokoić położną sprawującą opiekę nad ciężarną. Częstym miejscem usytuowania się obrzęków w przypadku PIH jest górna część ciała (zgrubienie palców rąk, pogrubienie rysów twarzy).

20.3. Czynniki predysponujące do wystąpienia PIH

• Pierwiastki są 6-8 razy bardziej podatne niż wieloródki.

• Czynnik dziedziczny.

• Ciąża wielopłodowa (zwiększa 5 razy ryzyko tej choroby).

• Choroba trofoblastyczna.

• Nadcisnienie indukowane ciążą w wywiadzie położniczym.

• Kobiety obciążone chorobą nerek, cukrzycą

Etiologia i patogeneza PIH

Przyczyny wystąpienia stanu przedrzucawkowego nie są do końca poznane. Wiadomo jedynie, że wiąże się on z obecnością żywego jaja płodowego i czynnej tkanki łożyskowej. Funkcjonuje wiele teorii etiopatogenezy, żadna z nich nie została jednak udowodniona w praktyce. Do najbardziej znanych należą;

• Nieprawidłowe funkcjonowanie śródbłonków,

• Niedostateczny przepływ krwi przez łożysko,

• Hipowolemia.

20.4. Profilaktyka PIH

Z uwagi na brak dokładnej wiedzy na temat czynników warunkujących rozwój stanu przedrzucawkowego w okresie ciąży jedynym skutecznym sposobem zapobiegania jego występowaniu jest antykoncepcja, czyli niedopuszczenie do zaistnienia ciąży. W sytuacji, gdy choroba ta jest zdiagnozowana podjęta profilaktyka ma charakter wtórny, czyli jej zadaniem jest:

• Właściwa opieka przedporodowa,

• Jak najwcześniejsze rozpoczęcie leczenia,

• Wczesna hospitalizacja, celem ustalenia ostatecznej diagnozy bądź leczenia.

• Edukacja zdrowotna kobiet dotycząca higieny ciąży.

20.5. Opieka ambulatoryjna nad kobietą z rozpoznanym nadciśnieniem indukowanym ciążą

Leczenie ambulatoryjne ciężarnych, u których stwierdzono nadciśnienie indukowane ciążą jest stosowane jedynie w lekkich przypadkach choroby oraz w sytuacji, gdy uzyska się pożądaną reakcję organizmu na podawane leki.

Plan opieki pielęgniarskiej

Wizyty kontrolne ciężarnej w poradni ginekologicznej powinny odbywać się, co 2 tygodnie lub częściej.

Zadania położnej podczas wizyty ciężarnej w poradni „K”:

• Przeprowadzenie wywiadu (ogólnego, ginekologiczno-położniczego).

• Kontrola parametrów stanu ogólnego ciężarnej (pomiar ciśnienia tętniczego krwi, tętna, temperatury ciała, ocena zabarwienia powłok skórnych).

• Kontrola wagi ciała.

• Stwierdzenie pojawienia się obrzęków, bądź ich braku.

• Kontrola dobrostanu płodu:

• Słuchanie tętna płodu,

• Wykonanie badania KTG,

• Ocena ruchów płodu,

• USG - O częstości wykonywania badania decyduje lekarz pod opieką, którego znajduje się ciężarna. Zadanie położnej to: przygotowanie ciężarnej do tego badania oraz asystowanie podczas trwania USG.

• Badanie moczu na obecność białka - testy paskowe.

• Edukacja pacjentki w zakresie następujących tematów:

• Prawidłowa technika pomiaru ciśnienia tętniczego krwi.

• Niepokojące objawy po wystąpieniu, których ciężarna musi niezwłocznie zgłosić się do lekarza bądź szpitala (objawy poprzedzające rzucawkę, krwawienia, rozpoczęcie akcji skurczowej, odpłynięcie wód płodowych).

• Zalecenia dietetyczne dla kobiet ciężarnych z PIH.

• Właściwe stosowanie leków zleconych przez lekarza (sposoby przyjmowania leków, ewentualne objawy uboczne mogące wystąpić przy stosowaniu niektórych leków).

• Samoobserwacja- codzienna kontrola ciśnienia tętniczego krwi, masy ciała, wystąpienia obrzęków, dokonywanie badania moczu na obecność białka, kontrola ruchów płodu.

• „Oszczędny tryb życia”- unikanie stresów oraz wysiłku fizycznego, zalecony wypoczynek w łóżku.

• Wstępna analiza badań biochemicznych.

• Ocena stanu psychicznego pacjentki (samopoczucie pacjentki).

• Udokumentowanie stanu ciężarnej i płodu - skrupulatne uzupełnianie informacji o stanie zdrowia matki i dziecka.

W przypadku pogorszenia stanu zdrowia, pacjentka otrzymuje skierowanie do szpitala.

Zalecenia dla pacjentki z lekką postacią stanu przedrzucawkowego w przypadku leczenia ambulatoryjnego

Priorytetową sprawą jest uświadomienie pacjentce potrzeby systematycznego zgłaszania się na wizyty kontrolne wyznaczone przez lekarza. Nie przestrzeganie tego zalecenia utrudnia kontrole stanu zdrowia ciężarnej i płodu, a także powoduje trudności w prowadzeniu leczenia. W konsekwencji takiego postępowania można się spodziewać szybkiego postępu choroby, przymusu hospitalizacji, pogorszenia stanu zdrowia ciężarnej i płodu lub wystąpienia groźnych dla ich życia powikłań.

Wizyty kontrolne często wyznaczane są, co dwa tygodnie (oczywiście w przypadku wystąpienia niepokojących objawów lub pogorszenia się samopoczucia, ciężarna musi niezwłocznie zgłosić się do lekarza bądź szpitala).

Ponadto wskazane jest, aby ciężarna zgłaszała się do przychodni 1-2 razy w tygodniu w celu wykonania KTG (badanie to pozwoli ocenić stan płodu).

Nauka prawidłowego pomiaru ciśnienia tętniczego oraz poprawna interpretacja wyników badania, jest również bardzo ważnym punktem, bez którego leczenie ambulatoryjne nie mogłoby być wdrożone.

Zadaniem położnej jest poinstruowanie ciężarnej, w jaki sposób prawidłowo dokonać pomiaru tego parametru.

Standaryzowana technika pomiaru ciśnienia wg Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego:

• Przed pomiarem ciężarna powinna siedzieć przez pięć minut z ramieniem spoczywającym na stole na poziomie serca.;

• Powinno się używać odpowiedniego mankietu;

• Poziom ciśnienia skurczowego należy ocenić poprzez sprawdzenie, w którym momencie zanika puls na tętnicy promieniowej, stosując ciągłą palpację w czasie nadmuchiwana mankietu;

• Utrzymywać powolne, stałe wypuszczanie powietrza z mankietu (nie więcej niż 3 mmHg/s lub 1 uderzenie serca;

• Uśrednić dwa odczyty w celu zmniejszenia nieodłącznej w takich sytuacjach zmienności ciśnienia.

Kontrola, ewentualnie nauka obsługi aparatu do mierzenia ciśnienia, (jakim dysponuje ciężarna) oraz nadzór nad prawidłowym wykonaniem tej czynności należy do obowiązków pielęgniarki / położnej.

Podczas leczenia ambulatoryjnego ciężarna zobligowana jest kilkakrotnie w ciągu dnia dokonywać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi. Każdorazowo wyniki badania powinna odnotować w przeznaczonym do tego celu notatniku wraz z godziną pomiaru i objawami towarzyszącymi np. zdenerwowanie, niewyspanie itp.. Notatnik do zapisywania badań, ciężarna może sporządzić sama według wskazówek położnej bądź otrzymuje gotowy podczas wizyty kontrolnej u ginekologa. Położna dokładnie udziela instruktażu, w jaki sposób go uzupełniać.

Ciężarna musi znać wartość prawidłowego ciśnienia, a także wartość graniczną, która świadczy o pogorszeniu się stanu zdrowia i jest sygnałem do niezwłocznej wizyty u lekarza. Podczas każdej kontrolnej wizyty u lekarza kobieta powinna mieć mierzone ciśnienie tętnicze krwi i konsultowane parametry ciśnienia mierzonego i zapisywanego przez nią samą w domu. Domowe monitorowanie tego parametru pozwala pacjentce regulować stopień swojej aktywności fizycznej w ciągu dnia. W przypadku, gdy ciężarna zaobserwuje lekki wzrost ciśnienia powinna wydłużyć okres odpoczynku.

Jednym z objawów towarzyszących tej jednostce chorobowej są obrzęki. Najprostszym badaniem, które może ocenić szybkość ich narastania jest systematyczny pomiar masy ciała. Pacjentka powinna ważyć się codziennie, najlepiej rano po oddaniu moczu i będąc na czczo.

Miejsce ustawienia wagi powinno być stałe a każdorazowo przed wykonaniem pomiaru masy ciała należy sprawdzić czy jej wskazówka jest ustawiona w pozycji wyjściowej - cyfra zero. Wynik badania ciężarna powinna zapisać w wyżej wspomnianym notatniku.

Ustąpieniu, zmniejszeniu się obrzęków i obniżeniu ciśnienia tętniczego krwi sprzyja leżenie w łóżku (szczególnie na lewym boku), gdyż w tej pozycji poprawia się perfuzja nerek i łożyska. Leczenie spoczynkiem jest szczególnie ważnym elementem terapii kobiet z nadciśnieniem indukowanym ciążą.

Ze względu na fakt, że omawiana jednostka chorobowa wpływa niekorzystnie na stan zdrowia płodu w ambulatoryjnym leczeniu ciężarnej z preeklampsią, nie może zabraknąć edukacji jej w kierunku oceny dobrostanu płodu.

Przez wiele setek lat jedynym znakiem życia płodu, było odczuwanie jego ruchów przez matkę, dlatego subiektywna ocena przez ciężarną odczuwania ruchów płodu jest najstarszą, najprostszą i do dziś stosowaną metodą określającą stan płodu. Sposób odczuwania ruchów płodu przez ciężarną zależy od wielu czynników, takich jak wiek ciąży, wielkość płodu, ilość płynu owodniowego, grubość powłok brzusznych kobiety.

Oceniając wewnątrzmaciczny stan dziecka, w każdym przypadku należy zapytać matkę o charakter i częstość ruchów płodu.

Najbardziej uchwytnym parametrem jest częstość ruchów, dlatego w praktyce stosowane są dwie metody liczenia ruchów płodu.

Pierwsza - polega na liczeniu ruchów płodu odczuwanych przez kobietę ciężarną przez 60 minut, w tych samych godzinach trzykrotnie w ciągu doby.

Należy poinformować ciężarną o tym, aby warunki, w których będzie dokonywała tego badania tj. pozycja ciała, pora dnia, czynniki zewnętrzne, były możliwie takie same (podobne).

Druga- polega na ocenie czasu, w jakim wystąpi 10 ruchów płodu.

W obydwu metodach ważne jest to, aby ciężarna zapisywała swoje obserwacje na wcześniej sporządzonej przez nią samą lub gotowej już „karcie pomiarów ilości ruchów płodu”.

Zaobserwowanie zmniejszenia częstości ruchów poniżej średniej wartości może być przyjęte za objaw zagrożenia płodu.

Innym ważnym zaleceniem, na które powinna zwrócić uwagę kobieta jest stosowanie odpowiedniej diety. W jadłospisie ciężarnej z rozpoznanym PIH powinny znaleźć się produkty z dużą zawartością białka (z uwagi na towarzyszący często nadciśnieniu białkomocz), co umożliwi wyrównanie bilansu azotowego. Równie ważnym składnikiem są witaminy takie jak C i E, * - karotenu przeciwdziałające uszkodzeniu śródbłonków. Pożądanymi w jadłospisie ciężarnej są produkty zawierające duże ilości witaminy B (kompleks).

Niektórzy autorzy uważają, że korzystne jest zmniejszenie podaży soli do 4g/24h. Nie zalecają używania soli kuchennej w celu poniesienia walorów smakowych potraw w zamian proponują wykorzystać przyprawy ziołowe i sok ze świeżo wyciśniętej cytryny. Nie ma szczególnych wskazówek, jeżeli chodzi o podaż płynów. Ciężarna powinna pić w zależności od uczucia pragnienia i w ilości takiej, która pozwoli jej go zaspokoić.

Obowiązkiem kobiety ze stanem przedrzucawkowy jest stosowanie się do zalecenia dotyczącego „oszczędnego trybu życia”. Bez wątpienia w zastosowaniu się do tego wskazania powinny pomóc im rodziny, najbliżsi, przejmując większość obowiązków kobiety. Pomoc nie tylko powinna dotyczyć obowiązków domowych tj. sprzątanie, gotowanie, itp. również i zawodowych. Kobieta ciężarna z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym powinna otrzymać zwolnienie z pracy zawodowej Rodzina ciężarnej ma obowiązek zapewnić kobiecie spokój, relaks i odpoczynek, a także chronić przyszłą matkę przed sytuacjami stresującymi. Ograniczenie aktywności fizycznej jest podstawowym zaleceniem dla pacjentki z rozpoznanym NIC. Proponuje się w szczególności wypoczynek w łóżku, gdyż powoduje on poprawienie przepływu maciczno - łożyskowego, co w konsekwencji prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego. Stosowanie się ciężarnej do zalecenia wypoczynku w łóżku, leżenia na lewym boku co najmniej 18 godzin na dobę zmniejsza konieczność podawania leków hipotensyjnych.

W sytuacji, gdy mamy do czynienia z kobietą palącą papierosy, należy przedstawić jej negatywne skutki tego nałogu dla zdrowia matki i dziecka, zwłaszcza, gdy stwierdzi się u niej stan przedrzucawkowy. Również alkohol może przyczynić się do zwiększenia ciśnienia tętniczego krwi, o czym powinna pamiętać przyszła matka.

20.6. Postępowanie pielęgniarskie wobec ciężarnej hospitalizowanej z rozpoznanym stanem przedrzucawkowym

W przypadku stwierdzenia u pacjentki objawów przemawiających za ciężkim stanem przedrzucawkowy, bądź pogorszenia się stanu ciężarnej lub płodu z lekką postacią dotychczas leczonej ambulatoryjnie, lekarz zleca hospitalizacje.

Po zapoznaniu ciężarnej z topografią i zasadami panującymi w oddziale oraz założeniu dokumentacji należy ją objąć opieką pielęgniarską według schematu.

Plan opieki pielęgniarskiej

• Kontrola parametrów stanu ogólnego ze szczególnym uwzględnieniem częstych pomiarów ciśnienia tętniczego krwi, (co najmniej 4x dziennie) - wyniki badań położna musi odnotować na specjalnie przygotowanej karcie do kontroli ciśnienia. W przypadku pomiaru ciśnienia tętniczego krwi należy zwrócić uwagę nie tylko na jego wartość (czy i o ile została przekroczona norma ciśnienia), lecz także na szybkość jego narastania.

• Personel medyczny sprawujący opiekę nad ciężarną z PIH powinien zwrócić uwagę na ochronę ciężarnej przed nagłymi dużymi spadkami ciśnienia tętniczego krwi, co może w konsekwencji prowadzić do upośledzenia przepływu macicznego i niedotlenienia płodu. Gwałtowne zmiany ciśnienia również są niekorzystne z uwagi na możliwość spowodowania przedwczesnego odklejenia się łożyska.

• Leczenie spoczynkowe - konieczność leżenia w łóżku z zezwoleniem, (jeżeli stan zdrowia ciężarnej na to pozwala) na krótkotrwałe wstawanie np. do toalety, pomiaru wagi ciała itp. Zaleca się szczególnie leżenie w łóżku na lewym boku.

• Wdrożenie diety wysokobiałkowej, ograniczenie podaży soli (mniej niż 4g na dobę). Uzupełnienie witamin C, E, β-karoten (przeciwdziałają uszkodzeniu nabłonków).

• Codzienna kontrola wagi ciała - zwrócenie uwagi na w miarę ujednolicony czas każdorazowego ważenia (najlepiej o stałej porze np. w godzinach porannych), na tej samej wadze. Dokonać prawidłowego ustawienia wagi w punkcie zero (wyzerowanie) przed zważeniem każdej kolejnej pacjentki. Dokonując pomiaru wagi pacjentki obserwujemy zarówno wartość, o jaką zwiększyła się masa ciała ciężarnej, jak i szybkość wzrostu masy ciała.

• Kontrola białkomoczu, co najmniej 4x w ciągu tygodnia, jeżeli stan zdrowia pacjentki tego wymaga badanie należy wykonywać codziennie.

• Podawanie farmaceutyków zgodnie z zaleceniem lekarskim, zwrócenie szczególnej uwagi na możliwość wystąpienia działań ubocznych.

• Pobieranie krwi w celu wykonywania badań biochemicznych (około 2 x w tygodniu):

• morfologia,

• hematokryt,

• kwas moczowy,

• płytki krwi.

• 2x w tygodniu badanie dobowej utraty białka z moczem i clearence kreatyniny, (dobowa zbiórka moczu).

• Kontrola układu krzepnięcia.

• Obserwacja pacjentki pod kontem objawów przemawiających za wystąpieniem ataku rzucawki:

• bóle głowy,

• niepokój, pobudzenie, zaburzenia świadomości,

• bóle nadbrzusza,

• zaburzenia widzenia (widzenie nieostre, mroczki, itp.)

• podwyższenia ciśnienia tętniczego krwi.

• Kontrola stanu płodu:

• Subiektywna ocena ruchów płodu przez matkę (częstość, siła).

• Ocena ilości wód płodowych (2x w tygodniu).

• Badanie KTG

• wykonanie testu NST co najmniej 2x w tygodniu.

• Kilkakrotne badanie w ciągu dnia tętna płodu.

• Pacjentka powinna mieć wykonane badanie USG, USG - dopler

• Przed wykonaniem jakichkolwiek badań u pacjentki, uspokoić ją wyjaśniając, na czym polega dane badanie i w jakim celu jest wykonywane, oraz jak się ma zachować podczas jego trwania. Zadaniem położnej jest asystowanie podczas badania.

• Ciężarna otrzymuje skierowanie na konsultacje z lekarzami innej specjalności, niż ginekolog np. kardiolog, okulista.

• Zagwarantowanie poczucia bezpieczeństwa, przyjaznej atmosfery, kontaktu z rodziną.

• Wyeliminowanie w miarę możliwości czynników stresogennych dla pacjentki.

• Zapewnienie intymności podczas wykonywania badań i czynności pielęgnacyjnych.

• W przypadku, gdy stan pacjentki jest ciężki położna/pielęgniarka zobligowana jest do stałej opieki nad ciężarną, wykonywania wszystkich czynności pielęgnacyjno -opiekuńczych.

• Leczenie farmakologiczne:

• Leki obniżające ciśnienie tętnicze krwi: Hydrolazyna, Blokery kanału wapniowego- Nifedypina, Methyldopa, Aminofilina, Siarczas Magnezu itd.

Stosowanie leków przynosi wiele pozytywnych efektów, lecz także objawy niepożądane np. stosowanie dużych dawek dihydrolazyny może wywoływać tachykardię, retencje płynów, bóle głowy, zespół objawów podobnych do tocznia.

W terapii Siarczanem Magnezu, aby uniknąć przedawkowania konieczna jest regularna kontrola:

• odruchu rzepkowego- w przypadku przedawkowania odruch zanika,

• częstości oddechów- przy wczesnych objawach zatrucia liczba oddechów spada poniżej 16/min,

• utrzymanie prawidłowej diurezy (minimum 25/h).

• Leki uspokajające np. Relanium

Do obowiązków położnej należy kontrola stanu pacjentki i obserwować ją pod kontem wystąpienia wyżej wymienionych objawów.

W celu wewnątrzmacicznego przygotowania dziecka do porodu bardzo często lekarz prowadzący decyduje się na wdrożenie terapii kortykosterydami (np. Deksametazon lub Celestone).

Jedynym przyczynowym leczeniem nadciśnienia indukowanego ciążą, stanu przedrzucawkowego i rzucawki jest ukończenie ciąży.

20.7. Przykładowe formułowanie diagnozy pielęgniarskiej

Diagnoza pielęgniarska

Wzrost ciśnienia tętniczego krwi.

Cel działania

1. Obniżenie ciśnienia krwi.

Plan działania

• Podanie leków obniżających ciśnienie tętnicze krwi (według zlecenia lekarza).

• Obserwacja pacjentki pod kontem wystąpienia objawów zwiastujących atak rzucawki.

• Próba ustalenia co było przyczyną nagłego wzrostu ciśnienia tętniczego krwi np. wysiłek fizyczny, zdenerwowanie (wynikające z rozmowy telefonicznej), wizyta rodziny itp.

• Zapewnienie poczucia bezpieczeństwa, ciszy, spokoju, relaksu.

• W miarę możliwości wyeliminować czynniki stresogenne.

• Zmniejszyć, aktywności fizyczną ciężarnej poprzez zalecenie leżenia w łóżku.

• Pomoc pacjentce w czynnościach pielęgnacyjnych, które mogą powodować podwyższenie ciśnienia krwi np. mycie głowy w warunkach, gdy pacjentka musi pochylić ją do przodu.

• Doradzić, w jaki sposób można zagospodarować czas wolny w szpitalu (oglądanie telewizji, czytanie książek, czasopism, słuchanie muzyki- osobiste odtwarzacze). Zwrócić szczególną uwagę na rodzaj przekazywanych ciężarnej i pozyskiwanych przez ciężarną informacji. Należy zadbać o to, aby nie były one dla niej źródłem stresu i zdenerwowania.

• Częsta kontrola wysokości ciśnienia krwi, co 1- 4 h.

Diagnoza pielęgniarska:

Lęk pacjentki o stan zdrowia dziecka.

Cel działania:

Uspokojenie pacjentki.

Plan działania:

• Udzielać wsparcia, poprzez wysłuchanie ciężarnej i szczerą rozmowę.

• Ocena tętna płodu za pomocą detektora emitującego dźwięki słyszalne dla otoczenia. Słuchanie tętna swojego dziecka najczęściej uspokaja matkę.

• Pomoc w kontakcie z osobami bliskimi np. telefon do rodziny z prośbą o odwiedziny u ciężarnej.

• Zaproponowanie do czytania ciekawej książki, czasopisma itp. w celu odwrócenia uwagi pacjentki od problemu.

• Zaproponowanie rozmowy z lekarzem prowadzącym.

20.8. Rzucawka /eclampsia covulsiva/- plan pielęgnacji

Rzucawką nazywamy zespół objawów stanu przedrzucawkowego połączonych z napadem drgawek toniczno - klonicznych oraz utratą świadomości.

Wyróżniamy:

• rzucawkę ciążowa,

• rzucawkę porodowa,

• rzucawkę połogową,

Stan rzucawkowy /status eclampticus/ jest to sytuacja, w której napady drgawek występują bez przerwy lub w bardzo krótkich odstępach czasu, rzadziej zdarza się w połogu.

Ciężarne z PIH na wystąpienie rzucawki najbardziej narażone są w drugiej połowie ciąży a zwłaszcza podczas porodu:

Objawy sygnalizujące zagrożenie wystąpienia rzucawki:

• Bóle głowy- najczęściej okolicy czoła bądź potylicy o charakterze ucisku.

• Pobudzenie, niepokój.

• Zaburzenie widzenia pod postacią widzenia nieostrego, pojawianie się mroczków, utrata widzenia.

• Bóle nadbrzusza z towarzyszącymi nudnościami, wymiotami.

Atak rzucawki składa się z czterech faz:

1. Okres objawów wstępnych (charakteryzuje się utratą przytomności, trzepotaniem powiek, oczopląsem, drganiami włókienkowymi twarzy).

2. Okres skurczu tonicznego (następuje zatrzymanie czynności oddechowej w wyniku tężcowego skurczu mięśni szkieletowych i przepony.

3. Okres skurczów klonicznych (występują nieskoordynowane skurcze mięśni twarzy, szyi, tułowia, kończyn).

4. Okres śpiączki (może trwać kilka sekund lub przejść w trwały stan śpiączkowy).

Atak rzucawki -zadania położnej:

• Ochrona kobiety przed urazami mechanicznymi.

• Udrożnienie dróg oddechowych.

• Podanie leków w celu przerwania drgawek (barbiturany, siarczan magnezu)

Plan opieki pielegniarskiej

• Pacjentka wymaga intensywnego nadzoru medycznego - stała obecność położnej / pielęgniarki w sali gdzie znajduje się pacjentka.

• Najlepszym rozwiązaniem jest umieszczenie pacjentki w pokoju eklamptycznym: Pokój ten powinien:

• Znajdować się w miejscu, w którym łatwo wyeliminować bodźce dźwiękowe (pomieszczenie wyciszone), świetlne.

• Wyposażony w niezbędny sprzęt medyczny do ratowania życia i stałego nadzoru nad stanem pacjenta.

• Zapewnienie właściwej pozycji pacjentki w łóżku:

• Ułożenie na plecach, głowa skierowana lekko w bok około 10˚ uniesiona w stosunku do tułowia.

• Zapobieganie przygryzieniu języka - włożenie gumowego klina między zęby, lub innego przedmiotu np. szpatułki owiniętej gazą.

• Zabezpieczenie przed urazami - metalowe krawędzie łóżka, zabezpieczyć miękkim materiałem np. gąbką, poduszką, kocem itp. ochrona pacjentki przed wypadnięciem z łóżka, zamontowanie odpowiednich zabezpieczeń np. w postaci siatki itp.

• Zapewnienie drożności dróg oddechowych:

• Założenie rurki ustno gardłowej.

• Regularna ewakuacja wydzieliny z jamy ustnej i dróg oddechowych.

• Prowadzenie tlenoterapi - cewnik donosowy (4 l/min), namiot tlenowy celem zmniejszenia, zapobiegania kwasicy oddechowej u kobiety i w przypadku ciężarnej również zapobiega hipoksji płodu.

• W przypadku brak poprawy po wdrożeniu wyżej wymienionych metod należy zastosowanie u pacjentki oddechu wspomaganego.

• Założenie co najmniej dwóch wejść do żyły.

• Założenie cewnika do pęcherza moczowego - kontrola diurezy, prowadzenie bilansu płynów. Należy zwrócić uwagę na diurezę godzinną, która nie powinna być niższa niż 30ml/h.

• Profilaktyka wystąpienia obrzęku mózgu (zwiększenie diurezy - furosemid, mannitol).

• Ochrona pacjentki przed bodźcami (dźwięk, ból, światło) mogących wywołać napad drgawek.

• Podawanie leków hipotensyjnych, przeciwdrgawkowych, kontrola wchłaniania się podawanych płynów.

• Podawanie według zleceń lekarza czynników krzepnięcia, osocza, masy płytkowej.

• Kontrola stanu płodu. Po wykonaniu badania USG, ciągły zapis kardiotokograficzny

• Założenie dokumentacji - karta eklamptyczna.

• Kontrola stanu ogólnego, co ½ h (zapisanie wartości parametrów w dokumentacji).

Leczenie rzucawki polega na:

1. Leczeniu doraźnym - w chwili wystąpienia rzucawki ma na celu przerwanie drgawek. Leki, które powodują zahamowanie ataku drgawek barbiturany, siarczan magnezu, lub fenytoina, diazepam.

2. Leczeniu następczym - po opanowaniu drgawek. Zwiększenie diurezy - Monnitol, Furosemid. Leczenie kortykosteroidami Deksametazon działanie preciwobrzękowe.

20.9. Sposób ukończenia ciąży

Sposób i czas ukończenia ciąży jest uzależniony od stopnia ciężkości występujących objawów. W przypadku lekkiej postaci stanu przedrzucawkowego skuteczne jest postępowanie zachowawcze. W przypadku braku efektów leczenia zachowawczego i pogorszeniu się stanu zdrowia ciężarnej podejmowana jest decyzja o ukończeniu ciąży bądź to w wyniku wzniecenia porodu lub poprzez wykonanie cięcia cesarskiego.

Poród naturalny (samoistny) u kobiet z nadciśnieniem indukowanym ciążą jest najlepszym sposobem ukończenia ciąży. W przypadku narastającego nasilenia objawów stanu przedrzucawkowego, również zdiagnozowania zaburzeń czynności wielu narządów, poród drogami natury jest bezpieczniejszy, niż rozwiązanie ciąży za pomocą cięcia cesarskiego. Czynnikiem mającym bardzo duży wpływ na decyzję o metodzie i momencie rozwiązania ciąży jest stan płodu. Uważa się, że rozwiązanie ciąży u kobiety z ciężką postacią PIH po 30 tygodniu ciąży jest najlepsze zarówno dla matki jak i płodu.

20.10. Zespół HELLP (Hemolisis, elevater liver enzymes, low platelets)

Zespół HELP stanowi ciężkie powikłanie stanu przedrzucawkowego i przyczynia się do zwiększonej umieralności w okresie okołoporodowym płodów, noworodków i ciężarnych. Jako przyczynę powstawania zespołu HELP podaje się zaburzenia w układzie immunologicznym.

Manifestuje się objawami:

• hemolizą,

• zwiększoną aktywnością enzymów wątrobowych,

• zmniejszoną liczbą płytek krwi.

W wyniku zmian zachodzących w wątrobie kobiety, u których wystąpił, tzw. zespół HELLP mogą odczuwać bóle w prawym podżebrzu lub nadbrzuszu. Pojawia się również niedokrwistość, zmniejszona zawartość hematokrytu, żółtaczka z hiperbilirubinemią.

Postawienie prawidłowej diagnozy może nastręczać trudności, ponieważ towarzyszące powikłaniu zaburzenia czynności wątroby i nerek mogą sugerować szereg innych schorzeń i prowadzić do błędnego rozpoznania. Wśród rozpoznań różnicujących możemy wymienić np. zapalenie wątroby, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zatrucia pokarmowe, zespół hemolityczno - naczyniowy.

Kobiety, u których stwierdzono zespół HELLP zostają poddane hospitalizacji. Wdrożone zostaje leczenie hipotensyjne, ponadto podaż albumin, osocza i masy erytrocytarnej. Zaleca się także, stosowanie antybiotyków w związku z ewentualnymi zakażeniami.

Z powodu dużego ryzyka wystąpienia zagrożenia życia dla matki i płodu należy jak najszybciej ukończyć ciążę, zalecane wykonanie ciecia cesarskiego.

Model pielęgnacji

• Hospitalizacja.

• Zapewnienie poczucia bezpieczeństwa, zmniejszenie występowania czynników, sytuacji stresogennych.

• Obserwacja parametrów stanu ogólnego ze szczególnym uwzględnieniem pomiaru ciśnienia tętniczego krwi (kilka - kilkanaście razy na dobę).

• Obserwacja dobrostanu płodu (słuchanie tętna płodu, karta ruchów płodu, KTG).

• Obserwacja samopoczucia pacjentki.

• Podaż na zlecenie lekarskie leków hipotensyjnych.

• W związku z ewentualnymi zakażeniami podawanie antybiotyków- według zlecenia lekarza.

• Pobieranie materiału do badań.

• Obserwacja, pielęgnacja wkłucia dożylnego.

• Pomoc w utrzymaniu higieny osobistej.

• Modyfikowanie diety wg. potrzeb, wysoko białkowej, wątrobowej, bezsolnej.

20.11. Opieka nad kobietą w okresie połogu

Wystąpienie nadciśnienia w ciąży obliguje personel medyczny do zwiększonego nadzoru nad kobieta w okresie połogu, gdyż istnieje większe prawdopodobieństwo pojawienia się powikłań np. obrzęku płuc, niewydolności nerek.

Zadaniem położnej jest w przypadku tych pacjentek (oprócz podstawowej, standardowej opieki świadczonej na oddziale położniczym):

• Systematyczny, częsty pomiar wysokości ciśnienia tętniczego krwi (przez co najmniej 48 godzin po porodzie).

• U kobiet z ciężkim stanem przedrzucawkowy lub zespołem HELLP należy prowadzić ścisły nadzór i profilaktykę przeciwdrgawkową przez około 2 - 4 dni po porodzie.

• Sprawdzenie stanu świadomości kobiety.

• Obserwacja pacjentki pod kontem objawów zwiastujących atak rzucawki.

• W przypadku podwyższonych wartości ciśnienia może zaistnieć potrzeba podawania leków hipotensyjnych. (leki hipotensyjne w różnym stopniu przechodzą do mleka matki a ich wpływ na dzieci nie został jeszcze dokładnie zbadany).

• Pomoc kobiecie w higienie osobistej i w opiece nad noworodkiem.

• Jeżeli nie ma przeciwwskazań do karmienia piersią położna udziela wskazówek, pomocy, w przystawieniu dziecka do piersi.

• Podczas wypisu kobiety do domu należy jej przypomnieć o konieczności prowadzenia regularnych pomiarów ciśnienia tętniczego krwi w domu i zgłoszenia się na wizytę kontrolną do lekarza.

Piśmiennictwo

[1] Aleksander J., Levy V., Roch S.: Nowoczesne położnictwo. Opieka poporodowa. Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 1995 [2] Bręborowicz G.: Położnictwo. Podręcznik dla położnych i pielęgniarek. PZWL, Warszawa 2002. [3] Bręborowicz G.: Ciąża wysokiego ryzyka Ośrodek Wydawnictw Naukowych Poznań 2000 [4] Chazan B.: Położnictwo w praktyce lekarza rodzinnego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa1997 [5] Chazan B., Leibschang J.: Postępowanie w nagłych stanach w położnictwie i ginekologii. PZWL, Warszawa 2001[6] Cekański A.: Wybrane zagadnienia z położnicywa i ginekologii dla położnych. ŚAM 1999 [7] Kayita J (red) : Wybrane zagadnienia intensywnego nadzoru położniczego. Wydawnictwo Przegląd Lekarski K-ków 2001 [8] Klimek R.: Położnictwo. Wydawnictwo Dream, Kraków 1999 [9] Komosa K.: Higiena intymna w ciąży i połogu. Magazyn Pielgniarki i Położnej 01/2002 [10] Łepecka-Klusek C.: Pielęgniarstwo we współczesnym położnictwie i ginekologii. Czelej, Lublin 2003 [11] Mishell D. R., Brenner P. F. :Położnictwo. Wydawnictwo α- Media Press, 1995 Bielsko - Biała 1995.[12] Pisarski T.: Położnictwo i ginekologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993 [13] Oleszczuk J. „Nadciśnienie w ciąży”, Świat Medycyny i Farmacji nr 10 - 2000 [14] Pschyrembel W., Dudenhausen J.: Położnictwo praktyczne i operacje położnicze. PZWL, Warszawa 1994

186

---